PPH联合直肠黏膜套扎治疗直肠前突36例临床观察

吴殿文 法焕卿 张学东

PPH联合直肠黏膜套扎治疗直肠前突36例临床观察

吴殿文 法焕卿 张学东

目的 探讨PPH联合直肠黏膜套扎治疗直肠前突的临床疗效。方法 选取2012年2月至2014年2月在北京市延庆区医院治疗的中重度直肠前突患者72例，分成2组，对照组行PPH术，观察组行PPH联合直肠黏膜套扎，比较2组的手术时间、术中出血量、住院时间、术后恢复工作时间，术前、术后的Longo-ODS评分，疗效，术前、术后排粪造影直肠前突改善情况及术后复发情况。结果2组的手术时间、术中出血量、住院时间、术后恢复工作时间差异均无统计学意义（t=1.342、0.747、0.514、0.751，均P＞0.05）；2组术前、术后6个月Longo-ODS评分差异无统计学意义（t=-0.884、-0.278，均P＞0.05），术后12、24、36个月的Longo-ODS评分观察组明显优于对照组（t=-4.295、-5.832、-8.989，均P＜0．05）；观察组有效率（91.67%）优于对照组（66.67%），差异有统计学意义（t=6.821，P＜0.05）；2组术前排粪造影直肠前突深度差异无统计学意义（t=0.475，P＞0.05），术后6、12、24、36个月观察组改善情况明显优于对照组（t=-4.968、-7.586、-4.587、-5.414，均P＜0.05）；2组术后6月均无复发，术后12个月、24个月对照组复发率均高于观察组，但差异无统计学意义（均P＞0.05）；术后36个月对照组复发率明显高于观察组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 PPH联合套扎治疗直肠前突，不增加手术时间、出血量、住院时间，不影响恢复时间，具有疗效确切、症状改善明显、复发率低等优点，是直肠前突较好的治疗方式。

直肠； 直肠前突； 排便梗阻综合征； 痔上黏膜环切术； 直肠黏膜套扎

直肠前突即直肠前壁膨出症，指由于直肠阴道隔的弹性减低，用力排便时直肠下端前壁向阴道后壁膨出形成囊袋样结构，使患者排便力线发生改变，由生理向下转为水平阴道方向，导致粪便滞留在囊袋中，出现排便困难、便不尽感、肛门梗阻感等一系列症状，病情严重者甚至需用手压迫阴道或伸入直肠内协助排便。临床上根据排粪造影将直肠前突分为3度：轻度（I）：6～15 mm，中度（Ⅱ）：16～30 mm，重度（Ⅲ）：＞30 mm。北京市延庆区医院于2009年开展痔上黏膜环切术（prolapse and hemorrhiods，PPH）手术治疗中重度直肠前突。术后早期效果较好，但随着时间推移，有部分病例复发，2012年后又联合应用直肠黏膜套扎，术后疗效明显提高，复发率显著降低。现报道如下。

资料与方法

一、临床资料

北京市延庆区医院2012年2月至2014年2月期间治疗的中重度直肠前突的72例患者。所有患者均为经产女性，排便困难、便秘2年以上，并经保守治疗无效3月以上。分为对照组和观察组，对照组：单纯PPH术组，36例，年龄45～62岁，平均年龄（53.0±13.5）岁，病程2.1～10.8年，平均病程5.5±2.1年，排粪造影显示，直肠前突中度16例，重度20例；观察组：PPH联合直肠黏膜套扎组，36例，年龄46～63岁，平均年龄（52.0±14.3）岁，病程2.3～11.2年，平均病程5.8±2.3年，排粪造影显示，直肠前突中度17例，重度19例。两组患者在年龄、病程、直肠前突程度方面差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

参照中国慢性便秘诊治指南［1］和国际罗马Ⅲ标准［2］的诊断标准，并符合以下条件：（1）具有典型的排便困难、排便不尽感、肛门坠胀、大便硬结、单次排便时间延长、排便次数＜3次/周、需要用手经阴道或直肠协助排便等；（2）直肠指诊可触及松弛、凹陷的直肠前壁黏膜，排粪造影显示直肠前下壁前突深度≥16 mm（中度为16～30 mm；重度30 mm以上），钡剂不能完全排空；（3）经过3个月的正规保守治疗，症状无明显缓解；（4）患者有强烈的手术意愿，并签署知情同意书。

（二）排除标准

（1）结肠慢传输、结肠冗长症、耻骨直肠肌综合征、盆底肌功能不全、直肠外器官组织压迫等原因引起的便秘；（2）合并有会阴部感染、肛周脓肿等肛周疾病者；（3）既往曾行硬化剂注射治疗者；（4）合并有严重的心肝肾功能障碍，不能耐受手术及精神疾病患者。

表1 病人一般情况比较（x±s）

二、治疗方法

入院后，向患者及亲属详细交代病情，使其对直肠前突这一疾病有充分的认识，并积极完善各项相关化验检查。在患者及家属充分了解手术的必要性及相关风险的前提下，签署知情同意书。术前1天进流食，口服聚乙二醇电解质散，当晚行清洁灌肠、阴道清洁等准备工作，术前30 min预防应用抗生素。患者采用腰硬联合麻醉或全身麻醉，取截石位，术区消毒铺巾。对照组采用PPH术，观察组采用PPH联合直肠黏膜套扎术，具体手术方法：（1）对照组：充分扩肛后，置入透明肛镜并将其用丝线固定于肛周皮肤上。观察以直肠前突凹陷最深处为基点，在缝合器导引下于直肠黏膜下缝1周荷包缝线，缝合深度为直肠肌层间，不要穿透肠壁全层。置入34#法兰克曼PPH痔吻合器，收紧荷包线打结，自侧孔引出，轻轻拉紧，旋紧吻合器，手指探查阴道后壁防止被牵拉套入吻合器内，以免损伤引起直肠阴道瘘；打开保险，击发吻合器，保持击发状态30秒后，旋松吻合器，逐渐退出。检查吻合口，如有出血用4-0可吸收缝线做“U”形缝合；（2）观察组：在完成PPH术后，再于吻合口上方，用传统枪式痔疮套扎器胶圈套扎直肠前壁松弛黏膜，根据黏膜松弛情况，套扎3～5处；（3）两组如果合并外痔，将外痔剥离切除，PPH吻合口处填塞明胶海绵，肛管放置凡士林纱条引流。肛门纱布塔型加压包扎。

三、术后处理及随访

术后禁食24 h，静脉补液，常规应用抗生素抗感染72 h，临时应用局部止血药物；每天换药，保持肛周卫生，注意有无出血。每天定时排便，保持大便通畅，患者排便正常，无出血、疼痛轻微，即可出院，嘱患者术后门诊复查，出现异常情况即时来就诊；术后6、12、24及36个月随访，6个月后定期行排粪造影检查。

综上所述，在急诊护理中运用风险管理，能提高护理管理安全性，减少护理缺陷的发生，强化护理质量，应用价值高，值得临床推广。

四、观察指标及评价标准

（1）记录并比较两组患者手术时间、术中出血量、住院时间、恢复工作时间等手术情况的差异；（2）比较两组患者在术前、术后6、12、24、36个月的Longo-ODS评分［3］情况；（3）根据1992年第7次全国肛肠学术会议拟定的疗效标准判断疗效［4］，治愈：症状、体征消失，排粪造影前突深度＜5 mm。显效：症状、体征基本消失。排粪造影前突深度减少12～15 mm。有效：症状、体征改善。排粪造影前突深度减少8～1l mm。无效：症状、体征无改善，排粪造影前突深度基本无改变。比较两组疗效，并比较两组患者在术前、术后6、12、24、36个月排粪造影直肠前突改善情况；（4）比较两组患者在术后6、12、24及36个月复发情况。

五、统计学分析

采用SPSS l8.0软件处理数据。计量资料采用t检验，以x±s表示；计数资料采用Χ2检验或Fisher确切概率法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组患者手术时间、出血量、住院时间、恢复工作时间等情况比较

观察组患者的手术时间、术中出血量、住院时间同对照组比较，差异无统计学意义（t=1.342、0.747、0.514，均P＞0.05），观察组患者手术后恢复工作时间同对照组比较，差异无统计学意义（t=0.751，P＞0.05），见表2。

二、两组患者在术前及术后各阶段的Longo-ODS评分情况比较。

术前两组Longo-ODS评分的差异无统计学意义（t=-0.884，P＞0.05）；术后均较术前明显改善，术后6个月两组Longo-ODS评分差异也无统计学意义（t=-0.278，P＞0.05）；但观察组术后12个月、24个月、36个月时明显优于对照组，两组的Longo-ODS评分差异均有统计学意义（t=-4.295、-5.832、-8.989，均P＜0.05），见表3。

表2 两组手术情况比较（x±s）

表3 两组Longo-ODS评分比较（x±s）

三、两组患者疗效及术前、术后各阶段排粪造影情况比较

术后观察组疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（Χ2=6.821，P＜0.05）；两组术前排粪造影前突深度比较差异无统计学意义（Χ2=0.475，P＞0.05），但观察组术后6月、12月、24月、36月时明显优于对照组，差异均有统计学意义（Χ2=-4.968、-7.586、-4.587、-5.414，均P＜0.05），见表4～5。

四、两组患者术后各阶段复发情况比较

术后6个月均无复发；术后12个月、24个月对照组复发率均高于观察组，但差异无统计学意义（P＞0.05）；术后36个月对照组复发率明显高于观察组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表6。

表4 两组患者疗效比较（例，%）

表5 两组直肠前突深度变化比较（mm，x±s）

表6 两组术后复发率比较（例、%）

讨 论

直肠前突是出口梗阻型便秘的常见原因之一，好发于中老年妇女，约占女性排便障碍性疾病的30～60%［5］。轻度直肠前突患者，可通过改善饮食习惯及生物反馈等保守治疗得到缓解；中重度患者保守治疗效果常较差，往往需要手术治疗［6］。传统的直肠前突修补术主要是经肛门、经阴道、经会阴、经腹部路径进行修补，手术方式虽有一定疗效，但存在操作难度大、手术创面大、并发症较多等问题。毕于合等［7］采用单纯PPH治疗直肠前突56例，使所有患者症状改善。

自2009年开始，我们应用PPH治疗直肠前突，取得一定疗效。通过PPH吻合器环形切除齿线上方膨出的直肠黏膜及黏膜下层组织，使直肠前壁成为一个紧绷的界面，吻合口位于直肠阴道膈的薄弱区。吻合后的黏膜下层与肌层产生瘢痕粘连，加之钛钉的异物刺激因素，使局部瘢痕化，增加了直肠前壁的强度，到达了消除前突囊袋，修补缺损、消除薄弱区的目的。但随着病例的增多，单独使用PPH治疗直肠前突远期效果欠佳，出现复发病例逐渐增多［8］，考虑PPH切除直肠黏膜宽度一般在2～3 cm，切除宽度不足，消除前突囊袋不彻底，仅能短期内缓解直肠前突症状，但随着时间推移，前突囊袋逐渐增大，以致症状复发。于是自2013年开始我们在PPH治疗直肠前突基础上，联合应用直肠黏膜套扎术，只需应用传统枪式痔疮套扎器，用胶圈多点套扎吻合口上方松弛的直肠黏膜，使直肠前壁更加绷紧，彻底消除前突囊袋，套扎部位黏膜坏死脱落，局部通过无菌性炎症反应，形成“铆钉样”瘢痕，进一步增强直肠前壁强度，取得满意疗效。

本研究通过两种手术方式比较，我们发现PPH组联合直肠黏膜套扎组在手术时间、术中出血量、住院时间和手术后恢复工作时间方面和PPH组差异不明显；短期内两组排便障碍综合评分改善作用类似，但长期症状改善作用联合套扎组明显优于单纯PPH组；PPH联合套扎组手术后疗效明显优于单纯PPH组；两组术后直肠前突深度均有恢复，但PPH联合套扎组比单纯PPH组恢复更明显；术后6月两组均无复发，术后12月、24月单纯PPH组复发率均高于PPH联合套扎组，而术后36月复发率明显增高，说明PPH联合套扎治疗直肠前突，更有利于预防远期复发。

综上所述，PPH联合套扎治疗直肠前突不增加手术时间、出血量、住院时间，不影响恢复时间，具有疗效确切、症状改善明显、复发率低等优点，同时加用传统枪式痔疮套扎器及胶圈，为非一次性耗材，不会增加更多耗材及手术费用、减少病人负担、操作简单，是直肠前突较好的治疗方式，值得在基层医院推广。

[ 1 ] 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组, 中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组.中国慢性便秘诊治指南(2013年, 武汉) [J].中华消化杂志, 2013, 33(5):291-297.

[ 2 ] Ruiz-Lopez MC, Coss-Adame E.Quanlity of life in patients with different constipation subtypes based on the Rome III criteria [J]. Rev Gastroenterol Mex, 2015, 80(1):13-20.

[ 3 ] Boccasanta P, Venturi M, Calabro G, et al.Stapled transanal rectal resection in solitary recalulcer associated with prolapse of the rectum:a prospective study [J]. Dis Colon Rectum, 2008, 51(3):348-354.

[ 4 ] 吕晶, 张倩, 袁正.外痔切剥联合PPH术治疗重度痔临床疗效评价研究 [J]. 航空航天医学杂志, 2014, 25(10):1350.

[ 5 ] Faigel DO.A clinical approach to constipation [J]. Clin Comerstone,2002, 2(4):11-21.

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[ 7 ] 毕于合, 徐加成, 任维才, 等．吻合器痔上黏膜环切术治疗直肠前突56例患者的疗效观察[J]．哈尔滨医药, 201l, 31(1):27．

[ 8 ] 栾洪, 徐路, 卢庆霞．PPH术出血防治的临床探讨[J]．中国医药指南, 2012, 10(11):258-259．

The clinical effect of PPH with rectal mucosa ligation for 36 cases with rectocele

Wu Dianwen, Fa Huanqing, Zhang Xuedong. Department of General Surgery, Beijing Yanqing District Hospital (Yanqing Hospital of Peking University Third Hospital) Beijing 102100, China

Wu Dianwen, Email: wu-dian-wen@163.com

Rectum; Rectocele; Bowel obstruction syndrome; Prolapse and hemorrhiods; Rectal mucosa ligation

2017-01-11）

（本文编辑：杨润坤）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.03.010

102100 北京市延庆区医院（北京大学第三医院延庆医院）普外科

吴殿文，Email：wu-dian-wen@163.com

【 Abstract 】 Objective To explore the effect of produce of prolapse and hemorrhiods (PPH) combined with rectal mucosa ligation in the treatment of rectocele. Methods Seventy-two serious rectocele patients which were treated in Beijing Yanqing District Hospital from Feb. 2012 to Feb. 2014 were divided into the control group and the observation group. Each group included 36 cases. The former group were treated by PPH and the later group were treated by PPH combined with rectal mucosa ligation. Two groups of operation time, intraoperative blood loss, hospital stay, postoperative recovery time were compared, preoperative and postoperative Longo - ODS score, curative effect were compared. The preoperative and postoperative rectal defecography, the rectocele improvements, the postoperative recurrences of the two groups were also assessed. Results The operation time, intraoperative blood loss, hospital stay, postoperative recovery time had no obvious difference between two groups (t=1.3418、0.7467、0.5140、0.7512， P＞0.05). The preoperative and 6 month postoperative Longo-ODS score had no statistical signif i cance between two groups (t=-0.8838、-0.2778，P＞0.05). 12, 24, and 36 months postoperative Longo-ODS scores of observation group were better than the control group (t=-4.2947、-5.8320、-8.9889，P＜0.05). The efficiency (91.67%) of the observation group was obviously better than the control group (66.67%), with statistical signif i cance (t=6.821，P＜0．05). The preoperative rectocele depth by defecography in the two groupshad no statistical signif i cance (t=0.4754，P＞0.05), while 6, 12, 24, 36 months postoperative improvement of the observation group was better than the control group (t=-4.9683、-7.5861、-4.5869、-5.4139，P＜0.05). Two groups had no recurrence in 6 month after operation while 12 months and 24 months postoperative recurrence rates of the control group were higher than the observation group, but there was no statistically signif i cant difference (P＞0.05). Postoperative 36 months recurrence in the control group was signif i cantly higher than the observation group and the difference was statistically signif i cant (P＜0.05). Conclusions PPH combined rectal mucosa ligation is a better treatment for rectocele. It does not increase the operation time, blood loss and hospital stay and does not affect the recovery time. It has a def i nite effect, signif i cant symptoms improvements, and lower recurrence rate.

吴殿文, 法焕卿, 张学东.PPH联合直肠黏膜套扎治疗直肠前突36例临床观察[J/CD].中华结直肠疾病电子杂志, 2017, 6(3): 221-225.