CT血管造影在腹腔镜辅助结肠癌术前评估中的应用

高英超 徐菲 杜亚强 秦洪梅 王园园 陈琳琳 代拥军

CT血管造影在腹腔镜辅助结肠癌术前评估中的应用

高英超1徐菲1杜亚强2秦洪梅3王园园1陈琳琳4代拥军1

目的 探讨CT血管造影（CTA）在腹腔镜辅助结肠癌根治术前检查中的价值。方法 选取2013年5月至2016年7月在河北医科大学第一医院就诊并拟行腹腔镜结肠癌根治术患者58例，按术前检查方式的不同分为CTA组35例与CT组23例。术前所有患者均行腹部CT检查，CTA组患者加用容积再现（VR）技术显示肠系膜主要血管。手术指标比较：手术时间、术中出血量、淋巴结检出个数及术后排气时间；术后并发症比较：切口感染、吻合口漏、术后肠梗阻。结果 CTA组患者手术所需时间较CT组远远缩短（t=-2.115，P=0.039）；CTA组术中出血量较CT组显著减少（t=-2.349，P=0.031）；CTA组术中淋巴结检出个数与CT组的差异无统计学意义（t=1.813，P=0.076）；CTA组术后排气时间与CT组相比差异无统计学意义（t=-0.881，P=0.391）。CTA组与CT组患者术后切口感染发生率方面的差异无统计学意义（Χ2=0.011，P＞0.05），术后肠梗阻发生率方面的差异无统计学意义（Χ2=0.046，P＞0.05）；CTA组没有出现吻合口漏，CT组中有3例（13.04%）出现，但差异无统计学意义（Χ2=2.522，P＞0.05）。结论 通过CT血管造影，术前即掌握肠系膜血管的走行，不仅缩短了手术时间，还可减少不必要的血管损伤出血。术前了解肠系膜血管及淋巴结的处理范围，可能有利于降低术后并发症的发生。

结直肠肿瘤； 腹腔镜； CT血管造影； 术前评估

近年来，结肠癌的发病率逐年升高，其治疗手段仍是以手术切除为主的综合治疗。由于腹腔镜下结肠癌切除术有着独特优势，而受到了各位学者的广泛重视。但腹腔镜手术缺乏触觉和视觉感受，术中难以发现仅限于肠腔的一些病变［1］。近年来，随着螺旋CT及CT后处理技术的广泛发展，多层螺旋CT血管造影术（CT angiography，CTA）被广泛应用在外科微创术前血管评估中。CTA技术不仅能准确的显示出结肠癌与周围血管的关系及肿瘤的供血血管，还能清楚的显示出血管周围的病变情况［2-3］。本研究通过分析腹腔镜结肠癌根治术患者术前CTA资料，用以指导腹腔镜结肠癌根治术，探讨CTA在腹腔镜辅助结肠癌根治术前检查中的价值。

资料与方法

一、资料与方法

选取2013年5月至2016年7月在河北医科大学第一医院就诊并拟行腹腔镜结肠癌根治术患者58例，按术前检查方式的不同分为CTA组与CT组。CTA组35例患者中男25例，女10例；年龄43～78岁，中位年龄69岁；肿瘤直径1.8～7.3 cm，平均为（5.6± 0.2）cm；病灶分布：升结肠癌13例，横结肠6例，降结肠3例，乙状结肠癌者13例。CT组23例患者中男16例，女7例；年龄42～75岁，中位年龄67岁；肿瘤直径2～7.6 cm，平均为（5.4±0.3）cm；病灶分布：升结肠癌6例，横结肠3例，降结肠1例，乙状结肠癌者13例。术前对所有患者的一般资料进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

二、检查方法

术前所有患者均行腹部CT检查，CTA组患者加用容积再现（volume rendering，VR）技术显示肠系膜主要血管。

三、CT检查方法

使用美国GE LightSpeed 64层螺旋CT机进行扫描，术前所有患者均常规行全腹部平扫＋双期增强扫描。扫描范围自膈顶至耻骨联合，行增强扫描时每期扫描均应在深吸气后一次屏气完成。进行增强扫描时经前臂浅静脉高压团注非离子型造影剂（碘普罗胺，300 mg/ml）80～90 ml，流速为3.5 ml/s。扫描延迟时间设定为动脉期（24～28 s）和门脉期（50～70 s）。完成扫描后，根据CT原始图像采用容积再现技术显示肠系膜主要血管。

四、图像分析

肠系膜主要血管包括：肠系膜上动脉（superior mesenteric artery，SMA）、肠系膜下动脉（inferior mesenteric artery，IMA）、左结肠动脉（left colic artery，LCA）、右结肠动脉（right colic artery，RCA）、回结肠动脉（ileocolic artery，ICA）等。左半结肠手术前，观察肠系膜下动脉根部、左结肠动脉、乙状结肠动脉及直肠上动脉起源走行；右半结肠手术前，观察肠系膜上动脉、肠系膜上静脉、中结肠动脉、右结肠动脉的起始变异与吻合支的情况。

五、观察指标

（1）手术指标比较：手术时间、术中出血量、淋巴结检出个数及术后排气时间；（2）术后并发症比较：切口感染、吻合口漏、术后肠梗阻。

六、统计学分析

选用统计软件SPSS 19.0进行统计学处理。计量资料以（x±s）表示，两组患者间的比较应用t检验；计数资料以率（%）表示，用Χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组患者的手术指标比较

CTA组患者手术所需时间较CT组远远缩短（t=-2.115，P=0.039）；CTA组术中出血量较CT组显著减少（t=-2.349，P=0.031）；CTA组术中淋巴结检出个数与CT组的差异无统计学意义（t=1.813，P=0.076）；CTA组术后排气时间与CT组相比差异无统计学意义（t=-0.881，P=0.391）。见表1。

二、两组患者术后并发症发生情况比较

CTA组与CT组患者术后切口感染的差异无统计学意义（Χ2=0.011，P＞0.05）；术后肠梗阻发生率方面的差异无统计学意义（Χ2=0.046，P＞0.05）；CTA组没有出现吻合口漏，CT组中有3例（13.04%）出现，但差异无统计学意义（Χ2=2.522，P＞0.05）。见表2。

表1 两组患者的手术指标比较（x±s）

表2 两组患者术后并发症发生情况比较［例（%）］

讨 论

研究表明，肠系膜血管的解剖结构较为复杂多变［4］。在腹腔镜下行结肠癌根治术时手术术野相对狭窄，术前准确评估、掌握血管起始、走行变异情况，可帮助术者在术中快速、准确地解剖游离目标血管［5-6］。近几年来，随着多层螺旋CT技术的发展，尤其是CTA在临床上的广泛应用，其不仅能清楚地显示出结肠癌病灶主体的细节与分期特征［7］，还在术前无创成像与评估病灶区域动静脉血管及淋巴结的病变情况发挥着极大的作用。

在腹腔镜下右半结肠癌根治性切除术中血管处理及淋巴结清扫，其操作步骤是：置入腹腔镜后常规进行腹腔探查，明确腹腔内脏器有无肿瘤转移及种植，并确定手术切除范围。手术过程中严格遵循肿瘤根治的原则，均行D3根治，即达到第3站淋巴组织清扫。牵引结肠中动脉投影处，使横结肠系膜边缘向头侧、向前，将小肠向左下、回盲部向外下拨动，以便最大程度的展开结肠系膜根部，分辨清除肠系膜上与回结肠处血管的走行。自回结肠动脉起始部的下方开始，用超声刀沿着其走行将系膜切开，沿着回结肠动脉走行向上、向左对结肠系膜进行游离至肠系膜上动静脉前方，直至中结肠动脉根部，并将各血管分支根部“脉络化”；而后，沿着中结肠动脉根部继续向上分离出中结肠动脉左、右支根部。在这一过程中，沿着肠系膜上静脉由下而上用血管夹依次将回结肠动静脉、升结肠动静脉、结肠中动静脉右支进行夹闭、离断，并对根部淋巴结进行清扫。若在肠系膜上动静脉前方见已融合成团的肿大淋巴结时，可先从淋巴结的左下方进行游离，使其在血管前方可被整块切除。

随后沿着系膜前叶，在肠系膜上动静脉右侧完整的分离出胰头十二指肠前筋膜并将其切除。若遇到胃结肠干静脉的结肠支与右结肠动静脉，将靠近胃结肠干处的胃结肠干静脉的结肠支进行离断，同时用血管夹将靠近肠系膜上动静脉处的右结肠动静脉切断。因结肠系膜根部血管变异较为常见，可逐支游离、夹断右侧结肠系膜的血管。

向左上方牵拉阑尾，促使回盲部系膜产生张力，由回盲部外侧腹膜处为起点用超声刀向内上方对其进行锐性分离，沿着Gerota′s筋膜与Toldt′s筋膜间隙对回盲部和结肠系膜后叶进行游离直达中线，但在游离时切勿损伤位于其后方的输尿管，用超声刀切断紧贴血管右侧的结肠系膜后叶。牵引大网膜的胃和横结肠两端使其张开，沿胃大弯血管弓用超声刀横行切断大网膜、肝结肠韧带，并与外侧的升结肠侧腹膜断端交汇。若为进展期结肠肝曲肿瘤患者，因其多存在幽门下淋巴结转移的情况，需对幽门下淋巴结进行清扫。

CTA被广泛的应用于外科微创术前血管评估中。国外曾有报道称，CTA可直观显示腹部血管解剖结构［8］，其中还包括左结肠动脉、右结肠动脉、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉以及动脉周围的淋巴结情况等。近几年，国内也报道了这方面的相关内容。谢琦等［9］对64例结肠癌患者在术前进行了CTA检查，观察发现约有90.6%（58例）的结肠癌患者的肿瘤动脉表现出来增多、增多样改变，约有75%（48例）患者的肿瘤病灶内的回流静脉与非病变段肠管的静脉显影时间较早，进一步证实了通过术前CTA检查可明确的显示出肿瘤的血供状态。另外，谢琦等还提出，联合应用CTA与其他CT后处理技术，可准确的了解病变范围和数量、肿瘤生长部位以及肿瘤的血供情况等，从而为结肠癌腹腔镜手术提供极具价值的信息。陈刚等［10］也提到过将螺旋CT多种模式的图像后处理技术联合应用，可清楚的显示出结肠病变部位的解剖形态与具体细节，并对其作出准确的定位与定性诊断。由于结肠肿瘤周围的血管解剖形态较为复杂，且并有多血管变异情况，在腹腔镜下行结肠癌根治术时极易引起血管损伤，造成难以控制的出血，因此对拟行腹腔镜根治术的结肠癌患者术前，必须明确肿瘤周围血管的解剖情况及是否存在相应血管的变异，最大程度的降低术中出血的发生率［11-12］。CTA可在术前明确显示结肠肿瘤供血血管及周围血管，并从多方位、多角度观察其走形、变异及与周围组织器官的关系［13-14］，从而为腹腔镜下结肠癌根治术术前制订合理的手术方案提供有价值的信息。

本研究对结肠癌患者术前行CTA检查，利用多层螺旋CT的各期扫描及图像后处理技术，快速得出肠系膜动静脉血管图像，明确肠系膜血管走行与变异情况、肿瘤周围组织关系与侵犯程度，术中注重血管处理及淋巴结清扫技巧，保证了术后吻合口区域的良好血供［15］，有效的避免了吻合口漏的发生。总之，通过CT血管造影，术前即掌握肠系膜血管的走行，不仅缩短了手术时间，还可减少不必要的血管损伤出血，术前了解肠系膜血管及淋巴结的处理范围，可能有利于降低术后并发症的发生。

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The application of CT angiography in preoperative evaluation of laparoscopic assisted of colon cancer

Gao Yingchao1, Xu Fei1, Du Yaqiang2, Qin Hongmei3, Wang Yuanyuan1, Chen Linlin4, Dai Yongjun1.1Department of General Surgery and,2Department of Radiology, The First Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang, 050031, China;3Department of Orthopaedics, The Hospital of Jizhong Energy Group Company Limited, Handan, 056105, China;4Department of Anesthesiology, Cangzhong Central Hospital, Cangzhong, 061110, China.

Xu Fei Gao Yingchao, Email: hbgy1999@163.com

Objective To explore the value of CTA in the preoperative examination of laparoscopic assisted colon cancer. Methods Fifty-eight patients with colon cancer who intended to treat with laparoscopic colon cancer radical resection from May 2013 to July 2016 were divided into two groups according to the different methods of preoperative examination. All patients

preoperative abdominal CT examination and the CTA group patients combined with VR technology could show the major mesenteric major blood vessels. Surgical indicators were comparied including operation time, intraoperative blood loss, lymph node number and postoperative exhaust time. Postoperative complications were including incision infection, anastomosis anastomotic fi stula and postoperative intestinal obstruction. Results Patients in the CTA group had a shorter duration of operation than the CT group (t=-2.115, P=0.039). The intraoperative blood loss of CTA group was signif i cantly lower than that of CT group (t=-2.349, P=0.031). The number of lymph nodesin the CTA group had no signif i cant difference with that in the CT group (t=1.813, P=0.076). There had no signif i cant difference in the postoperative exhaust time and incidence of postoperative incision infection and postoperative intestinal obstruction between CTA group and CT group (P＞0.05) . There was no anastomotic fistula in the CTA group and 3 (13.04%) anastomotic fistulas in the CT group (Χ2=2.522, P＞0.05). Conclusion CT angiography, mastering of mesenteric vessels of preoperative, not only shortened the operation time, but also reduced the unnecessary vascular injury bleeding, preoperative knowledge of mesenteric blood vessels and lymph node processing range, which was possibly helpful to reduce the occurrence of postoperative complications.

Colorectal neoplasms; Laparoscopes; CT angiography; Preoperative assessment

2017-03-29）

（本文编辑：赵志勋）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.03.011

河北省卫生厅重点科技研究计划项目（No.20110288）；河北省卫生和计划生育委员会基金资助项目（No.20150632）

050031 石家庄，河北医科大学第一医院普通外科1，放射科2；056105 邯郸，河北省冀中能源邯郸矿业集团有限公司总医院骨科3；061110 河北省沧州市中心医院麻醉科4

徐菲，Email：hbgy1999@163.com

高英超, 徐菲, 杜亚强, 等. CT血管造影在腹腔镜辅助结肠癌术前评估中的应用[J/CD].中华结直肠疾病电子杂志, 2017, 6(3): 226-229.