早期复极及其形态与STEMI患者发生室性心律失常的关系

陈传俊，韩永生，陈晨，朱红军，余晓凡，陈鸿武 ，马礼坤，褚俊

(1安徽医科大学附属省立医院,合肥230032;2安徽医科大学第四附属医院)

·临床研究·

早期复极及其形态与STEMI患者发生室性心律失常的关系

陈传俊1，韩永生1，陈晨2，朱红军1，余晓凡1，陈鸿武1，马礼坤1，褚俊1

(1安徽医科大学附属省立医院,合肥230032;2安徽医科大学第四附属医院)

目的 探讨心电图早期复极(ER)及ER形态对急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者发生室性心律失常(VA)和临床预后的影响。方法 回顾性分析298例STEMI患者临床资料和心电图资料。根据J点形态分为：切迹型ER组、顿挫型ER组及对照组,比较三组住院期间发生VA的风险和远期全因死亡的风险。应用单因素、多因素Logistics回归分析患者住院期间发生VA的危险因素。结果 与对照组比较，切迹型ER组住院期间VA的发生率显著增高，差异有统计学意义(29.4% vs 4.5%，P<0.05)；随访(21.7±8.8)月,与对照组比较，切迹型ER组全因病死率显著增高，差异有统计学意义(19.6% vs 5.3%，P<0.05)；多因素Logistic回归分析切迹型ER和LVEF<50%是STEMI患者发生VA的独立预测因素。结论 切迹型ER增加STEMI患者住院期间发生VA的风险和远期全因死亡的风险。

室性心律失常；早期复极；急性ST段抬高型心肌梗死；经皮冠脉介入治疗术

早期复极(ER)一直被认为是健康人群的一种无害心电图表现，直到2008年Haissaguerre 等[1]最早明确地阐述了ER与特发性室颤的关系，发现特发性室颤的患者ER发生率明显增高(30 %以上)，后来又有研究发现在健康人群中不同形态的ER心血管事件发生风险不同[2]，才意识到ER可能是一种心血管疾病的异常表现。近来国外文献报道心电图存在ER的急性心肌梗死(AMI)患者发生室性心律失常(VA)和心源性猝死的风险更高[3,4]，而国内鲜有相关文献报道。为此，本文就ER及其形态对急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者住院期间发生VA和远期预后的影响进行探讨。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年1月～2015年12月安徽省立医院心内科诊断STEMI并成功行直接冠状动脉介入治疗(PPCI)患者298例。入选标准：①按《2015年急性 ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[5]明确诊断为STEMI; ②入选患者均在AMI发病12 h内行PPCI。排除标准：①可疑Brugada 综合征，定义为胸前V1～3导联呈右束支阻滞和ST段抬高(>0.2 mV)；②QRS时限大于120 ms；③成功开通血管时出现的再灌注心律失常；④预激综合征；⑤行起搏器治疗且心电图为起搏心律；⑥既往有VA病史；⑦心电图资料不完整。

1.2 研究方法 收集患者年龄、性别、糖尿病史、高血压病史、吸烟史、Killp分级、左心室射血分数(LVEF)、心电图、冠脉造影等资料。心电图为入选患者PPCI术后5 d(ST段回落)的标准12导联心电图，记录走速25 mm/s，ER定义为12导联心电图上连续2个或2个以上的下壁导联和(或)侧壁导联上出现J点抬高≥ 0.1 mV；J点定义为QRS终末切迹的顶点和(或)QRS终末顿挫的起始[6]。根据有无ER及ER的形态将298例患者分为切迹型ER组34例、顿挫型ER组22例及对照组242例。切迹型ER定义为其相当于QRS 波的R波降支终末部被打断，并形成另一独立的J波；顿挫型ER定义为其相当于QRS波的R波降支终末部未被打断，只是R波下降的斜率发生了改变，从陡然下降变为缓慢下降[2]；将无ER的患者纳入对照组。并根据心电监护资料和心电图资料，记录住院期间VA的发生， VA指持续性室性心动过速(> 30 s)与室颤[7]。患者心率、QRS时限、QTc为自动分析并由人工确认得出结果。梗死部位分为：前壁、下壁、侧壁、其他。上述心电图结果由两位经验丰富的高年资心内科医生共同确认方可成立。冠状动脉狭窄大于50%被认为有临床意义。多支病变定义为超过一个主要冠状动脉的狭窄超过50%。冠状动脉血管成形术和(或)支架植入在内的冠状动脉介入治疗仅针对梗死相关动脉根据病变解剖进行。急性期的介入成功定义为梗死相关动脉的梗阻和狭窄已经减少到小于50%的狭窄，血流TIMI为3级。PCI术后至少1年采用双联抗血小板治疗，无阿司匹林长期服用禁忌。

2 结果

2.1 三组临床资料比较 随访(22.17±8.8)月，三组年龄、性别、病史、心功能、血脂、心率、QRS时限、QTc、梗死部位及靶病变血管等比较差异均无统计学意义(P均 > 0.05)。见表1、2、3。

表1 三组性别、病史资料比较[例(%)]

表2 三组LVEF及心电图指标比较

2.2 三组住院期间VA发生率及随访期间全因病死率比较 住院期间，切迹型ER组、对照组、顿挫型ER组VA发生率分别为29.4%(10/34)、4.5%(11/242)和9.1% (2/22)，切迹型ER组VA发生率高于其他两组(P均<0.05)，顿挫型ER组与对照组差异无统计学意义(P>0.05)。随访期间，切迹型ER组、对照组、顿挫型ER组全因病死分别为6(19.4%)、11(5.3%)、2(10%)例，切迹型ER组全因病死率高于其他两组(P均<0.05)，顿挫型ER与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 三组病变血管及梗死部位比较[例(%)]

2.3 住院期间发生VA的危险因素 单因素分析显示，Killp > 1级、LVEF<50%、ER形态是发生VA的潜在危险因素；将以上因素纳入多因素Logistic回归分析，结果表明LVEF<50%(OR=3.048, 95%CI:1.112～8.350,P<0.05)、切迹型ER(OR=10.208, 95 %CI:3.664～28.440,P<0.05)是住院期间发生VA的独立危险因素。

3 讨论

在AMI患者中致命性VA发生率为1.9%～10.2%[7]，是AMI患者死亡的主要原因之一；因此及时预测和预防VA的发生，对降低AMI患者病死率及改善患者预后有重要作用。近年来越来越多的研究表明，心电图存在ER对STEMI患者预后有明确的临床价值。ER是由一个外向的复极电流增加引起的，这个外向的复极电流可引起Ito电流密度增高，从而增加了跨壁电活动的异质性和复极离散度，构成了折返环路和触发电位的基质。心肌梗死时动作电位1相ATP敏感性钾通道开放，细胞外钾离子浓度增高，缩短动作电位时程，复极离散度进一步增大，从而促进VA的发生[8]。因此存在复极异常的ER患者在AMI后发生VA和心源性猝死的的风险更高。

临床研究显示11.7% ～28.6% STEMI患者中存在ER[9～13]，Ozcan等[9]前瞻性研究表明存在ER的STEMI 患者19.4%住院期间发生VA，显著高于对照组；Park等[10]回顾性研究同样表明存在ER的STEMI患者发生VA风险约是对照组的3倍，ER和LVEF < 45%是STEMI患者发生VA的独立预测因素。Zhang等[11]荟萃研究表明存在ER的AMI患者VA发生风险更高，切迹型ER是AMI患者发生VA独立预测因子。本研究中18.8%STEMI患者中存在ER，其中21.4%的ER患者住院期间发生VA。与对照组比较，切迹型ER增加STEMI患者发生VA的风险，切迹型ER和LVEF < 50%是STEMI患者住院期间发生VA的独立预测因素，该结果与之前的研究基本一致。

有研究表明切迹型ER在STEMI患者中与VA的发生呈正相关，并且远期预后更差，但顿挫型ER与VA的发生和远期预后的相关性尚存在争议。Naruse 等[3]研究表明顿挫型ER与STEMI患者发生VA无关，Patel等[13]研究也显示顿挫型ER与冠心病患者远期发生VA无关；但Ozcan等[9]认为切迹型ER和顿挫型ER是STEMI患者远期病死率的独立预测因素。本研究显示顿挫型ER组与对照组比较，在住院期间VA发生率和远期病死率差异均无统计学意义。

Zhang等[11]研究表明AMI前检获ER对VA预测意义大于AMI后检获；但Naruse等[3]研究显示AMI发病后，33%的ER组患者ER消失，对照组中仅有3%的患者发展为ER，说明我们可能低估了STMEI患者中ER的真实发病率。虽然AMI前心电图获取困难，AMI后检获ER对VA行早期筛查具有可操作性，但并不表明AMI前心电图ER对VA发生有明确的预测价值。

综上所述,心电图存在切迹型ER增加STEMI患者住院期间VA的发生率和远期病死率，采用切迹型ER预测和筛查VA的发生具有实用性和可操作性，应该给予更多的重视。但本研究为单中心回顾性研究，所有心电图均是AMI后获得，样本量较少，信息偏倚、失访性偏倚不可避免，所得结论还需大样本前瞻性随机对照性研究进一步证实。

[1] Haissaguerre M, Derval N, Sacher F, et al. Suddencardiac arrestassociatedwith early repolarization[J]. N Engl J Med, 2008, 358(19):2016-2023.

[2] Heng SJ, Clark EN, Macfarlane PW, et al. End QRS notching or slurring in the electrocardiogram: influence on the definition of "early repolarization"[J]. Am Coll Cardiol, 2012,60(10):947-948.

[3] Naruse Y, Tada H, Harimura Y, et al. Early repolarization is an independent predictor of occurrences of ventricular fibrillation in the very early phase of acute myocardial infarction[J]. Circ Arrhythm Electrophysiol, 2012,5(3):506-513.

[4] Naruse Y, Tada H, Harimura Y, et al. Early repolarization increases the occurrence of sustained ventricular tachyarrhythmias and sudden death in the chronic phase of an acute myocardial infarction[J]. Circ Arrhythm Electrophysiol, 2014,7(4):626-632.

[5] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志,2015,44(5):380-393.

[6] Macfarlane P, Antzelevitch C, Haissaguerre M, et al. The early repolarization pattern: consensuspaper[J]. Am Coll Cardiol, 2015,66(4):470-477.

[7] Henkel DM, Witt BJ, Gersh BJ, et al．Ventricular arrhythmias after acute myocardial infarction: a 20-year community study[J]. Am Heart J, 2006,151(4):806-812.

[8] Antzelevitch C, Yan GX.J-wave syndromes: Brugada and early repolarization syndromes[J].Heart Rhythm, 2015,12(8)：1852-1866 .

[9] Ozcan KS,Gungor B,Tatlisu MA, et al. Presence of early repolarization on admission electrocardiography is associated with long-term mortality and MACE in patients with STEMI undergoing primary percutaneous intervention[J]. Cardiol, 2014，64(3)：164-170.

[10] Park YM, Kang WC,Suh SY, et al. Early repolarization is associated with atrial and ventricular tachyarrhythmias in patients with acute ST elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention[J]. Int Cardiol, 2014,176(2)：327-332.

[11] Zhang Z, Letsas KP,Yang Y, et al. Notching early repolarization pattern in inferior leads increases risk of ventricular tachyarrhythmias in patients with acute myocardial infarction: a meta-analysis[J]. Sci Rep, 2015, 5：15845.

[12] Kim SH, Kim DH, Park SD, et al. The relationship between J wave on the surface electrocardiography and ventricular fibrillation during acute myocardial infarction[J]. Korean Med Sci, 2014,29(5)：685-690.

[13] Patel RB, Ilkhanoff L, Ng J, et al. Clinical characteristics and prevalence of early repolarization associated with ventricular arrhythmias following acute ST-elevation myocardial infarction[J]. Am J Cardiol, 2012,110(5)：615-620.

安徽省自然科学基金项目(1408085MH173)。

褚俊(E-mail：13505516189@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.17.015

R541.7

B

1002-266X(2017)17-0045-03

2016-11-02)