结直肠癌术前DSCT双期增强扫描诊断TNM分期与术后病理的一致性研究

栗 斌，王 钊，杨东海

(1.河北省邢台市人民医院CTMR室 054000;2.河北省邢台市人民医院普外科 054000;3.邢台医专第二附属医院普外科，河北邢台 054000)

·经验交流·

结直肠癌术前DSCT双期增强扫描诊断TNM分期与术后病理的一致性研究

栗 斌1，王 钊2，杨东海3

(1.河北省邢台市人民医院CTMR室 054000;2.河北省邢台市人民医院普外科 054000;3.邢台医专第二附属医院普外科，河北邢台 054000)

目的 考察结直肠癌术前双源CT(DSCT)双期增强扫描诊断TNM分期与术后病理的一致性。方法 对120例接受根治性手术切除治疗的结直肠癌患者于术前进行DSCT双期增强扫描，将TNM分期的诊断结果与术后病理进行对照。结果 T分期的诊断准确率为88.33%(r=0.762，P<0.01；Kappa=0.797，P<0.01)；N分期的诊断准确率为85.00%(r=0.729，P<0.01；Kappa=0.754，P<0.01)；M分期的诊断准确率为100.00%。结论 术前DSCT双期增强扫描的TNM分期诊断结果与术后病理具有较好一致性。

结直肠肿瘤；双源CT；TNM分期

结直肠癌是临床最为常见的消化道恶性肿瘤类型，其在全身消化道恶性肿瘤中所占比例已超过15%[1]。最新统计数据显示，结直肠癌在我国发病率的年递增速度大概为2.4%，已上升至癌症疾病病谱第3位[2]。当前临床对结直肠癌的治疗仍是以根治性手术切除为主，但具体手术方案的制订往往在很大程度上依赖于尽可能准确的术前TNM分期作为参考依据，故提高术前分期诊断的准确率尤为重要[3]。随着当代医学影像检查设备及相关技术的不断革新与进步，已有多种影像检查方法应用于结直肠癌的术前诊断。但诸如超声及造影等血管病变及变异的术前影像分析方法常因某些限制条件而不能作为术前常规检查[4]。相对而言，多排螺旋CT因术前血管成像更加简便易行，继而可为手术的开展提供更多有价值的信息。双源CT(DSCT)是一种通过两套X射线球管系统和两套探测器系统同时采集人体图像的CT装置，其可对一定容积内的数据实现快速连续采集，但既往的大部分研究主要集中于对肿瘤的防复发及疗效评价方面，关于术前TNM分期的研究则相对较少。本研究对近2年收治的120例结直肠癌患者的病例资料进行了回顾，旨在对比分析其术前DSCT双期增强扫描诊断的TNM分期与术后病理的一致性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取于2014年4月至2016年5月在河北省邢台市人民医院接受根治性手术切除治疗的120例结直肠癌患者作为本研究对象，所有患者均于术前接受过DSCT双期增强扫描诊断，且均获得术后病理证实。其中男79例，女41例；年龄25～78岁，平均(58.14±14.83)岁。主要临床表现包括：间断性血便或黏液便71例(59.17%)，大便习性改变62例(51.67%)，腹痛50例(41.67%)，肠梗阻与体质量减轻各27例(22.50%)，贫血21例(17.50%)，触诊包块14例(11.67%)。病灶分布为：直肠32例(26.67%)，乙状结肠19例(15.83%)，降结肠21例(17.50%)，结肠脾曲2例(1.67%)，横结肠7例(5.83)，结肠肝区6例(5.00%)，升结肠23例(19.17%)，回盲部10例(8.33%)。本研究获得该院医学伦理学委员会审批同意，入选的全部患者或其亲属均知情同意并签署有知情同意书。

1.2 检查方法 本组120例患者均接受DSCT(西门子双源Definition Flash)平扫加双期增强扫描。所有患者于接受扫描检查前2 d均给予流食饮食，检查前1 d进行清洁灌肠，当晚服用泻药或给予甘露醇250 mL口服并大量饮水，检查前10 min采用山莨菪碱20 mg肌内注射，另再经肛门注水900 mL左右。以膈顶至坐骨结节水平为扫描范围，层距与层厚均为5.0 mm，螺距1.0。完成平扫后再进行二期增强扫描，采用碘海醇100 mL(300 mgI/mL)静脉注射，流率3 mL/s。延迟时间动脉期为20～25 s，静脉期为60 s。采用标准算法对原始数据进行重组，层厚与间隔均为1 mm，之后再将所获图像传至siemens definition工作站，采用二、三维重建技术对图像进行处理，最后参考获得的轴位图像及二、三维后处理图像进行术前TNM分期。

1.3 诊断标准

1.3.1 T分期 (1)T1：黏膜下层有发生肿瘤浸润；(2)T2：固有肌层有发生肿瘤浸润；(3)T3：肿瘤浸润已至浆膜下层，或已对未有腹膜覆盖的结直肠旁组织发生浸润；(4)T4：肿瘤已穿透腹膜脏层继而粘连于其他脏器或组织甚至形成直接侵犯。鉴于CT不便于清晰分辨肠壁软组织层次，故将T1与T2共列为T1+T2期，CT表现为：对应肠壁增厚大于0.5 cm，以限于肠腔内层的局限性病变为主，强化明显，但尚具有光滑的肠壁外缘与清晰的肠旁脂肪间隙，肠腔未发生有明显狭窄。T3的CT表现为：对应肠壁增厚大于0.5 cm，局限性、环形或浸润弥漫性均可见，可观察到狭窄的病变肠腔，或伴有肠梗阻，具不光滑肠壁外缘或可见结节影外突。T4的CT表现为：对应肠壁增厚更加明显乃至变形，病变突破肠壁浆膜层，肠腔狭窄程度加剧，肠旁脂肪间隙浑浊乃至消失(直肠壁病变突出侵犯系膜及其以外结构)，侵犯范围可涉及邻近脏器或组织。

1.3.2 N分期 (1)转移性淋巴结判定标准。①单发或多发的淋巴结短径大于或等于1.0 cm；②淋巴结短径为0.8～1.0 cm时，2～3枚或更多；③淋巴结短径为0.4～0.8 cm时，4枚或更多切表现为簇状分布；④淋巴结强化不均或边缘强化，或增强方式与原发结直肠癌病灶一致。(2)转移性淋巴结分期标准。①N0：区域淋巴结无转移，CT表现未见局域性淋巴结，或仅有直径小于5 mm且强化不明显的小淋巴结；②N1：区域淋巴结转移1～3枚；③N2:区域淋巴结转移大于或等于4枚或更多。

1.3.3 远处转移 无远处转移为M0，有远处转移为M1。

2 结 果

2.1 术前T分期与术后病理的对照结果 术前T分期DSCT诊断正确共计106例，准确率为88.33%，统计学分析结果显示，r=0.762，P<0.01；Kappa=0.797，P<0.01，提示术前DSCT诊断的T分期结果与术后病理具有高度的一致性，见表1。典型病例1，男，57岁，直肠上段癌，肿瘤体积较大(红箭头所示)，强化明显，肠壁外缘可见较多迂曲细小血管影(蓝箭头所示)，肠周脂肪间隙清晰，未见异常分布肿大淋巴结，见图1。典型病例2，男，62岁，直肠癌伴乙状结肠腺瘤样息肉伴局部癌变(红箭头所示)，肠壁外缘毛糙(蓝箭头所示)，肠旁见簇状分布的小淋巴结2枚(绿箭头所示)，见图2。

A～C：术前CT分期为T3N0；D：术后病理证实为T1N0。

图1 典型病例1

A～C：术前CT分期为T4aN1；D：术后病理证实为T3N1。

图2 典型病例2

表1 术前T分期与术后病理的对照结果(n)

2.2 术前N分期与术后病理的对照结果 术前N分期DSCT诊断正确共计102例，准确率为85.00%，统计学分析结果显示，r=0.729，P<0.01；Kappa=0.754，P<0.01，提示术前DSCT诊断的N分期结果与术后病理具有高度的一致性。见表2。

表2 术前T分期与术后病理的对照结果(n)

2.3 术前DSCT诊断淋巴结转移与术后病理结果比较 术前DSCT共检出淋巴结为528枚，术后病理证实转移性淋巴结为291枚；转移性淋巴结多集中在直径为8～10 mm的范围内，分别以大于5、8、10 mm为临界点，其对应的转移性淋巴结占全部淋巴结检出数的百分比依次为50.00%、43.37%、18.37%，病理证实转移性淋巴结总数占DSCT检出总数的55.11%，见表3。

表3 术前DSCT诊断淋巴结转移与术后病理结果比较[n(%)]

表4 有无淋巴结转移的CT值差异性比较±s，HU)

2.4 有无淋巴结转移的CT值差异性比较 为便于测量，于N0期及N1+N2期患者分别各随机抽取30例短径大于或等于5 mm的淋巴结进行平扫与动脉期CT值测量，其中N0期纳入25枚，N1+N2期纳入104枚，测量结果显示，平扫、动脉期的CT值及二者差值，N0期与N1+N2期比较差异均有统计学意义(P<0.01),见表4。

2.5 术前M分期与术后病理的对照结果 术前DSCT诊断M1期8例，均获得术后病理证实，检出率为100%，8例患者均为肝转移，其中6例为多发病灶，2例为单发病灶，全部M1期病例均表现有类圆形低密度影且环形强化。

3 讨 论

虽然结直肠癌的T1、T2期在淋巴结转移情况及预后水平方面并不相同，但鉴于CT不便于清晰分辨肠壁软组织层次，故在类似研究中通常将T1与T2共列为T1+T2期[5]。在研究经病理证实的17例T1+T2期病例，其DSCT影像普遍可以观察到局部增厚的肠壁，病变呈内向突起，强化特征明显，病变部位具光滑的肠壁外缘及清晰的脂肪间隙。肠壁增厚的厚度在11～35 mm的范围，平均(15.9±5.4)mm，其中最大增厚者(图1)术后病理证实为T1期，术前DSCT诊断为T3期。分析导致其被高估的原因可能主要归结于以下两个方面[6-7]：(1)CT影像难以对已发生癌侵犯的固有肌层与浆膜下结缔组织加以区分，增强扫描多表现为局部肠壁明显强化，但通常不可见明确的分层强化特征，再加上受较大癌肿的影响，临床医生很容易单纯参考肿瘤的大小得出过于主观的评估结果；(2)在病变肠附近紧密分布有呈点状的稍增粗血管影，易与肠壁增强后的突起或结节产生混淆。

处于T3及T4期的结直肠癌其肠壁的改变一般不会发生漏诊，从CT影像来看，可观察到有肿块、局限性或弥漫性肠壁不均匀增厚的情况，同时肠腔发生明显狭窄乃至变形。然此部分患者仍有其诊断难点，主要是因为T3、T4期存有交叉影像。其中，肠壁浆膜下结缔组织被侵犯为T3期诊断标准，肠壁浆膜层被侵犯为T4期诊断标准。但T4期又包括有T4a与T4b两个小分期，前者诊断标准为肠壁浆膜层被侵犯，后者诊断标准为其他器官或组织有发生癌肿粘连乃至直接侵犯。从诊断标准分析，T3期与T4期的鉴别诊断难点主要缘于T3期与T4a期的易混淆性。对应T4a的诊断标准，关键应明确肠壁浆膜层是否出现有毛糙、凹凸或是结节样改变，如果存在即可诊断为T4a。在本组120例病例中，有8例T4a期患者在术前经DSCT诊断被低估为T3期，其原因可能为该8例患者肠壁浆膜层受侵犯程度相对较轻，虽然肠壁光整度已有所下降，但仍乃以观察到明显的凹凸或结节性改变所致；另有4例T3期患者在是术前被高估为T4期，其原因可能为该4例患者膜下结缔组织受侵犯程度相对偏重，导致已表现有明显的肠旁炎性改变。

目前有关结直肠癌转移性淋巴结的判定标准尚存在争议[8]。相对更认可的结论为：在有观察到呈环形强化淋巴结的情况下则可认为有确切转移性[9-10]。现实中有小部分病例虽然有发生淋巴结转移，但强化并不明显，或者强化程度接近原发病灶，此种情况则不易定论。有研究指出，转移性淋巴结为乏血供结节[11]。但本研究观察到部分淋巴结于动脉期即表现有明显强化，或具有转移性淋巴结所特有的边缘强化特征，或者具有与原发病灶相似的强化程度，相对而言，淋巴结于静脉期的强化程度则比较轻微乃至降低。为了将时间延迟所致的CT值降低的干扰因素尽可能排除，故本研究未针对静脉期开展对比。本研究结果显示，平扫、动脉期的CT值及二者差值，N0期与N1+N2期比较差异均有统计学意义(P<0.01)，均以有转移性淋巴结病例显著更高。

结直肠癌患者一旦发生远处转移其预后水平势必会受到严重影响，有报道此类患者的病死率高达65%以上[12]；与此同时，远处转移也会在很大程度上影响到临床治疗方案的制订。在本组120例患者当中，术前DSCT诊断M1期8例，均获得术后病理证实，检出率为100%，8例患者均为肝转移，其中6例为多发病灶，2例为单发病灶，全部M1期病例均表现有类圆形低密度影且环形强化。值得特别说明的是，个别远处转移患者其转移性肿瘤病灶可能会比较微小(<1 cm)，此部分患者的CT增强扫描通常不具有明显的环形强化特征，甚至仅表现为轻微强化，不能轻易检出及定性诊断。

综上所述，本研究对结直肠癌患者于术前采用DSCT双期增强扫描诊断TNM分期，其中T分期的诊断准确率为88.33%，N分期的诊断准确率为85.00%，M分期的诊断准确率为100.00%，与术后病理具较好一致性，推荐将DSCT作为结直肠癌患者诊断、术前分期及术后随访重要的检查方法进一步推广应用。

[1]张毅勋,李耀平,赵铭,等.结直肠癌术前18F-FDG PET-CT显像与术后病理分期比较分析[J].中华临床医师杂志,2014,8(12):2210-2214.

[2]闫涛.结直肠癌流行病学特征及其危险因素[J].疾病监测与控制杂志,2015,9(4):241-243.

[3]尹江燕,陈道荣.CEA和CA19-9阳性与结直肠癌临床病理分期相关性研究[J].重庆医学,2014,43(14):1710-1715.

[4]闫林林.MSCT与其他影像技术对结直肠癌TNM分期诊断价值[J].临床放射学杂志,2015,34(3):482-485.

[5]Iyer RB,Silverman PM,DuBrow RA,et al.Imaging in the diagnosis,staging,and follow-up of colorectal cancer[J].AJR Am JRoentgenol,2002,179(1):3-13.

[6]许敏,何永胜,吴光耀.双源CT碘图在大肠癌评估中的应用价值[J].中国中西医结合影像学杂志,2015,13(6):649-652.

[7]杨子峰,王锡明,唐军,等.结直肠癌T分期评估中双源CT个体化低剂量扫描可行性测试探讨[J].医学影像学杂志,2012,22(6):941-945.

[8]杨雪君,李青青,谢晓洁,等.双源CT双能量成像技术鉴别诊断结直肠癌转移性淋巴结与反应性增生淋巴结[J].中国医学影像技术,2016,32(3):403-406.

[9]李现红,李红梅,臧金林,等.64排螺旋CT灌注成像技术在直肠癌术前评估中的应用价值[J].中国肿瘤外科杂志,2014,6(2):80-83.

[10]王荣华,武志峰,鄂林宁,等.双能量CT成像鉴别诊断淋巴瘤与转移性淋巴结[J].中国医学影像技术,2013,29(7):1175-1179.

[11]Tawfik AM,Razek AA,Kerl JM,et al.Comparison of dual-energy CT-derived iodine content and iodine overlay of normal,inflammatory and metastatic squamous cell carcinoma cervical lymph nodes[J].European Radiology,2014,24(3):574-580.

[12]Van Cutsem E,Cervantes A,Nordlinger B,et al.Metastatic colorectal cancer:ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis,treatment and follow-up[J].Ann Oncol,2014,25(Suppl 3):S1-9.

栗斌(1980-)，主治医师，硕士，主要从事胸腹影像诊断的研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.10.036

R814.49

B

1671-8348(2017)10-1401-04

2017-01-01

2017-02-20)