七年制研究生放疗科实习临床能力考核指标体系的研究*

2017-06-05龙先凤

重庆医学 2017年10期

关键词：肿瘤医院医科大学指标体系

龙先凤，黄睿，陈龙

(1.广西医科大学肿瘤医学院放射治疗教研室，南宁 530021；2.四川省肿瘤医院放疗科，成都 610041；3.广西医科大学附属肿瘤医院放疗科，南宁 530021)

·医学教育·

七年制研究生放疗科实习临床能力考核指标体系的研究*

龙先凤1，黄睿2，陈龙3△

(1.广西医科大学肿瘤医学院放射治疗教研室，南宁 530021；2.四川省肿瘤医院放疗科，成都 610041；3.广西医科大学附属肿瘤医院放疗科，南宁 530021)

我国实行七年制医学教育已近30年[1]，广西医科大学七年制临床医学招生已有10余年历史。对于七年制医学生的培养，我国仍处于探索阶段，而该校基本情况与全国基本一致。该校七年制研究生培养模式不是5+3学术型或专业型模式，而是4+1+2培养模式，即4年理论学习+1年第一附属医院轮转实习+2年专业定向实习。放射治疗(放疗)科属于新兴科室，无论是4年理论学习还是1年附属医院实习，七年制医学生都对放疗知之甚少，而肿瘤医院属于专科医院，放疗技术是肿瘤治疗的主要治疗手段之一，放疗科作为肿瘤医院的主要科室之一，因此肿瘤学专业的七年制研究生有到放疗科实习的必要。由于七年制研究生轮转放疗科时间较短，面对这样一个特殊群体的特殊情况，建立一套合理、规范的指标体系用于提高七年制研究生在放疗科实习的临床技能是很有必要的。

1 资料与方法

1.1 一般资料遴选广西医科大学附属肿瘤医院放疗科医师作为Delphi法(德尔菲法)的对象。纳入标准：(1)本科以上学历；(2)2年以上教学经历,(3)2年以上放疗科工作经验；(4)愿意参与本研究。

1.2 方法

1.2.1 文献查阅法参考前人的总结经验拟定初步的评价指标，借鉴前人的研究方法本研究通过该校图书馆、中国知网、维普中文科技期刊数据库及互联网等渠道，搜集有关七年制研究生临床实际能力考核的相关文件、期刊和书籍。

1.2.2 评价指标的制订专家访谈法选择从事放疗专业并具备医学研究生教育经验的资深专家进行访谈，共同修改通过文献查阅法初步制订的评价指标。

1.2.3 Delphi法根据Delphi法原则制定调查问卷并选择适合本研究的专家于2015年5月至2016年7月进行问卷调查，分析第1轮问卷，按均数须大于3.5且变异系数须小于0.2[2]及结合专家意见的标准筛选指标。编制第2轮问卷，同样的方法淘汰不符合筛选标准的指标，最终通过两轮专家咨询，建立七年制研究生在放疗科实习技能评价指标体系。第1轮问卷调查采用亲自发放，亲自说明调查背景，亲自回收，同科室专家调查时间间隔的方式，第2轮采用Email发放形式。

1.3 层次分析法(AHP) 根据德尔菲法筛选出的指标体系构建层次结构模型，采用Satty教授提出的1～9标度法[3]，1、3、5、7、9分别表示前者比后者同等重要、略为重要、明显重要、非常重要、极端重要[4]，2、4、6、8为介于两相邻重要程度之间的折衷值，后者比前者重要则取相对应值的倒数。通过对指标的重要性赋值均数进行两两比较，构建判断矩阵。最后计算出各指标权重及矩阵的一致性检验。专家积极系数以调查问卷的有效回收率表示[5-7]。

2 结果

2.1 专家积极程度两轮调查问卷均发出18份，回收18份，有效问卷18份，有效回收率均为100%，积极系数为100%。第一轮调查问卷开放性问题部分有专家提出来修改意见，充分说明咨询专家积极性高、对本研究重视。

2.1.1 咨询专家的基本情况共纳入专家18人，均来自广西医科大学附属肿瘤医院放疗科。从事专业年限1～10、>10～20、>20～30、>30～40年的专家分别为9、5、3、1人；初级、中级及高级职称的专家分别为6、5、7人。10年以上经验者占50%，高级职称专家占39%，咨询专家有丰富的专业经验及教学经验，代表性较好。

2.2 专家权威程度权威系数Cr代表专家权威水平， Cr一般由2方面因素决定[5-6,8]：(1)对评价指标做出评分的依据，即判断系数(Ca),(2)对评价指标的熟悉程度，即熟悉程度系数(Cs)。计算公式：Cr=(Ca+Cs)/2。经计算， Cr值为0.90，专家的权威程度较高。

2.4 专家意见协调程度专家意见协调程度主要显示咨询专家对指标意见的统一性，也可以衡量评价结果的可信度，用协调系数及变异系数表示。第1轮咨询问卷变异系数最大值为0.264，最小值为0.079，指标变异系数大于0.2不纳入第2轮问卷。第2轮专家咨询问卷中各指标变异系数均小于0.2，且95.9%指标变异系数较第1轮减小。变异系数与专家协调程度呈负相关，在控制好误差的前提下，专家意见协调系数会在0.5范围波动。本研究各级指标协调系数波动范围0.363～0.513，经χ2检验，差异有统计学意义(P<0.05)。两轮专家意见协调程度见表1。

2.5 确定指标及权重在第1轮专家咨询中，有专家提出“病历书写应侧重放疗相关内容，突出专业特点”、“适当降低2维放疗要求，加强掌握调强放疗”。结合咨询结果，(1)予删除变异系数为0.221 2的三级指标“对二维放疗的掌握”,这与专家建议一致；(2)增加一项三级指标“病历病程突出放疗特点”，均数为4.833，变异系数为0.079；(3)删除一项二级指标“临床处理”，变异系数为0.236 3；除删除“对二维放疗的掌握”此项3级指标外，继续淘汰6项三级指标“问诊通俗、交流准确、平和”、“常规检查”、“实验室检查解读”、“住院期间的对症处理”、“住院期间并发症处理”、“住院期间恰当处理矛盾及误会”，其变异系数分别为0.207 4、0.205 8、0.209 2、0.251 1、0.263 6、0.242 5。经以上处理后拟定第二轮咨询问卷。第二轮咨询问卷中，一、二、三级指标均数、变异系数均符合统计学筛选标准，最终确立放疗科对七年制轮转研究生的培养指标评价体系，包括5项一级指标，10项二级指标及35项三级指标。运用Delphi-AHP法计算权重，见表2。

表1 评价指标体系的专家意见协调程度

表2 七年制放疗科轮转研究生临床能力评价指标体系及权重表

续表2 七年制放疗科轮转研究生临床能力评价指标体系及权重表

2.5 判断矩阵一致性检验 Yaahp软件中，判断矩阵的一致性比例代表所构建矩阵的逻辑性，若一致性检验系数(CR)>0.1，则表示矩阵不符合逻辑，若CR<0.1，则可进入计算结果步骤[9]。本研究所构建的判断矩阵的一致性比例分别为0.017 3、0.000 0、0.000 0、0.000 0、0.000 0、0.000 0、0.000 0、0.020 2、0.000 0、0.026 6、0.000 0、0.000 0、0.008 8、0.017 6、0.070 7、0.021 9，CR均小于0.1，在可接受范围内。

3 讨论

本研究通过Delphi法两轮调查问卷确立了七年制研究生放疗科实习技能指标评价体系。Delphi法强代表性的专家组的形式是德尔菲法应用的首要前提[10]。根据研究目的及体系应用范围，经过纳入标准筛选形成的专家组代表性及区域针对性较好。在专家数量上，研究表明，当专家人数接近15人时，进一步增加专家人数对咨询结果的预测精度影响不大，以15～50人为宜[11-12]。根据相关研究,70%以上的回收率可作为一次很好的调查标准[3，5]。专家的权威系数CR>0.70为可接受信度[6-8]。本研究咨询专家组成员集中，问卷回收率达100%，权威系数CR值为0.90，专家积极程度及权威程度均较高。第2轮专家问卷中一、二、三级指标均数均分别大于第1轮指标均数，且95.9%指标变异系数均大于或等于第1轮指标变异系数，显示第2轮专家意见集中程度及一致性较第1轮高，经第1轮调查筛选出的指标得到专家的认可。第2轮一、二、三指标均数最大值、变异系数最小值均集中于一级指标“放疗相关技能”及其派生出的二、三级指标中，与掌握轮转学科特点为目的的研究生轮转培养相符。此外，通过开放式问题增加的三级指标“病历病程突出放疗特点”，体现出问卷开放式问题的优势及专家对专业特点的重视。本研究协调系数波动在0.363～0.513，P<0.05,说明协调系数具有显著意义,因此可认为专家对指标的认同度和一致性较高,协调性好。

近年来，国家越来越重视住院医师规范化培训，强调专业规培，旨在培养“高级应用型”人才。应用型人才的培养重点靠实践，放疗专业性强，必须加强放疗专业的特色学习。在研究中，“放疗相关技能”、 “放疗基本知识”及“对常见病放疗适应证及禁忌证的掌握”分别以0.329 1、0.219 4、0.134 8对决策目标的权重值占各级指标阶层首位，充分显示了对放疗专业特点的重视，体现了专业特色培养。而权重值较小的指标为辅助检查分析(0.122 6)、初步决策能力(0.040 9)、拟行其他疾病鉴别诊断的检查(0.005 6)，这与研究范围为肿瘤专科医院，病种基本为肿瘤、辅助检查种类基本规范吻合。对各级指标详细分析，本评价体系基本适应了放疗科教学培养的自身需要。

本研究拟定的七年制研究生放疗科实习技能指标体系将会为广西医科大学附属肿瘤医院放疗科对七年制轮转研究生的培养树立里程碑，为国内七年制研究生培养提供有效的反馈意见,有利于提高七年制研究生的培养质量。不足之处：本研究虽拟定了指标，但未能对七年制研究生进行实测。

[1]张紫芳,刘若丹,张玺,等.临床医学生七年制教育模式变革初探[J].河南医学高等专科学校学报,2016,28(5):447-449.

[2]姜振家,初书田,陈涛,等.医院管理培训效果评估指标体系研究[J].中国医院管理,2012,32(5):32-34.

[3]洪丽雯,董志,钟朝晖,等.医学类研究生课程教学质量定量评价指标的构建[J].重庆医学,2015,44(14):2002-2004.

[4]蒲昫頔.Delphi-AHP法在医学院校实验教学准备评价体系研究中的应用 [D].重庆：重庆医科大学,2013.

[5]王春鹏,李雨,王爽.临床视角下代谢综合征患者健康素养评价指标体系研究[J].中国全科医学,2016,19(10):1182-1187.

[6]吴辉,丁宇,赵香梅,等.基层医疗机构出院病人满意度评价量表的制定[J].中国全科医学,2015,18(2):231-235.

[7]徐菲,刘晓荣,倪杰文,等.海战战斗应激减员影响因素量化指标体系研究[J].第二军医大学学报,2016,37(4):498-501.

[8]罗春梅,宋彩萍,张玉梅,等.骨科专科护士核心能力评价指标体系的构建[J].重庆医学,2015,44(33):4686-4689.

[9]韩鹏,许树强.某三级甲等医院门诊医学人文关怀指标体系权重研究[J].中国社会医学杂志,2016,33(3):290-292.

[10]冯晓敏.特色护理专科建设评价指标体系的构建[J].护理学杂志,2016,31(20):56-59.

[11]马贞玉,黎燕宁,韦波,等.初级保健人员精神卫生服务能力评价指标构建研究[J].精神医学杂志,2014,27(2):85-88.