内镜下逆行胰胆管造影术在老年患者不同类型梗阻性黄疸中的应用价值

李敏利， 吕莉慧， 金鑫鑫， 许小兵， 张晓华

南京军区南京总医院 1.消化内科； 2.干部保健科，江苏 南京 210002

内镜下逆行胰胆管造影术在老年患者不同类型梗阻性黄疸中的应用价值

李敏利1， 吕莉慧2， 金鑫鑫1， 许小兵1， 张晓华1

南京军区南京总医院 1.消化内科； 2.干部保健科，江苏 南京 210002

目的探讨内镜下逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)治疗老年患者不同类型梗阻性黄疸疾病的治疗效果及术后并发症情况。方法收集南京军区南京总医院2006年1月-2015年6月收治的老年梗阻性黄疸患者149例，所有患者均采用ERCP技术，检测炎症指标、生化指标及术后并发症情况。结果总有效率为91.95%,术后总并发症发生率为10.07%,术后病死率为1.34%。WBC和CRP在术后均明显降低(P<0.05)；IL-6在术后均明显升高(P<0.05)；肝功能及胆管酶指标在术后均明显降低(P<0.05)。结论ERCP治疗老年患者梗阻性黄疸疗效确切，术后并发症发生率与患者基础疾病有关，围手术期综合处理可提高治疗效果，减少并发症的发生，降低病死率。

内镜下逆行胰胆管造影术；梗阻性黄疸；并发症；高龄患者

近年来，随着内镜技术的不断进步，一些需要外科干预的疾病，内镜微创治疗可以达到同样的治疗效果。目前内镜下逆行胰胆管造影技术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)在临床上应用十分广泛，在胆管系统疾病的诊治中发挥重要作用。梗阻性黄疸在胆管系统疾病中非常常见，常见原因有结石、肿瘤、急性炎症等，主要表现为黄疸、发热，特别是老年患者，由于基础疾病多，症状不典型，如梗阻不能及时缓解，患者并发症和病死率均明显升高。随着ERCP的发展，大部分梗阻性黄疸可通过内镜治疗解除黄疸，患者术后并发症发生率比传统外科手术明显降低。本研究对南京军区南京总医院2006年1月-2015年6月收治的老年梗阻性黄疸患者149例ERCP，观察预后、术后并发症情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取南京军区南京总医院2006年1月-2015年6月收治的≥60岁梗阻性黄疸患者149例，男108例，女41例，年龄(75±8)岁(60～93岁)。根据梗阻原发病不同分为5组：胆总管结石组(54例)、急性胆管炎组(24例)、胰腺癌组(26例)、胆管癌伴狭窄组(22例)、壶腹部周围癌组(23例)。

1.2 术前准备手术器材包括Olympus电子十二指肠镜、Olympus三腔拉式切开刀或针形刀，Boston黄斑马导丝，Boston导管和胆道金属支架或塑料支架、取石网篮、球囊、鼻胆引流管等。所有患者术前均完善全面检查，检测血常规、血生化、凝血功能，同时完善心电图、肺功能、消化系统超声、腹部CT或磁共振胰胆管成像检查，所有结果完善后请心脏内科、麻醉科等相关科室综合评估，严格评估ERCP手术适应证，保证患者安全。患者术前均充分沟通，签署手术知情同意书。术前禁食、禁水8 h；术前1 h给予50 mg 吲哚美辛直肠纳肛，术前15 min给予哌替啶75 mg，地西泮10 mg，山茛菪碱20 mg肌内注射，并予利多卡因胶浆10 ml口服，所有患者均在术前及术中检测患者生命体征，给予鼻导管吸氧。

1.3 手术方法手术体位取俯卧位，手术操作过程按ERCP常规进行。术前针对病因进行评估，根据评估情况进行选择性胰胆管造影，造影结果明确采取相应手术方式。病灶为胆总管下段结石，根据结石大小、数目选择碎石或网篮取石，如合并乳头明显水肿，先行括约肌切开。病灶为肿瘤所致的压迫或阻塞，于胆管支架置入。术后15 min给予50 mg吲哚美辛纳肛、3 mg 生长抑素预防ERCP相关性胰腺炎，分别于术后6 h及24 h检测血、尿淀粉酶，同时加强生命体征监测， 并给予抗感染、维持内环境平衡。

1.4 观察指标患者于术前及术后常规检测炎症指标：白细胞计数(WBC)、C-反应蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)；肝功能指标：总胆红素(TBIL)、直接胆红素(TBIL)、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、谷酰转肽酶(GGT)，术后指标均采集术后48 h复查结果。另外，术后观察疗效及并发症发生情况。根据术后炎症指标、肝功能指标及术后并发症出现情况，将疗效进行评估，有效：黄疸、炎症指标明显下降，临床症状基本改善；无效：黄疸、炎症指标无明显下降，临床症状无明显缓解。

2 结果

2.1 各组手术前后炎症指标变化情况比较各观察组WBC和CRP在术后较术前均明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)；IL-6在术后均明显升高，与术前比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.2 各组手术前后肝功能指标变化情况比较各组胆管酶指标在术后较术前均明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)；各组肝酶指标在术后较术前均明显降低，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

组别例数WBC(×109个/L)术前术后CRP(mg/L)术前术后IL-6(pg/ml)术前术后胆总管结石组5415.3±2.18.9±1.3*45.7±7.921.5±4.6*2.5±0.47.8±1.3*急性胆管炎组2419.4±3.1211.7±2.5*87.1±12.334.7±11.8*3.6±0.99.7±2.2*胰腺癌组2613.2±1.67.3±1.1*32.4±8.411.5±6.9*2.6±0.55.3±1.2*胆管癌伴狭窄组2212.9±1.37.8±2.2*29.8±7.310.4±3.6*3.5±1.15.7±1.3*壶腹部周围癌组2311.8±0.96.4±1.2*31.4±4.314.8±6.7*3.1±0.76.1±1.4*

注：与术前比较，*P<0.05。

组别TBIL(μmol/L)术前术后DBIL(μmol/L)术前术后ALT(U/L)术前术后AST(U/L)术前术后GGT(U/L)术前术后胆总管结石组105.2±35.248.4±21.1*79.4±17.431.4±7.9*287±6793±23*268±5373±27*782±109227±49*急性胆管炎组249.4±57.978.4±15.4*130.2±39.4102.2±46.9*234±4573±22*201±4289±24*699±172293±73*胰腺癌组167.3±48.352.9±27.7*133.6±41.538.4±16.5*301±64102±36*245±2182±21*907±196304±77*胆管癌伴狭窄组269.5±71.383.9±26.4*217.5±67.450.4±18.5*331±6399±37*287±45101±36*833±103278±65*壶腹部周围癌组255.8±69.376.4±29.5*204.6±47.961.3±12.67*298±4786±25*301±5390±31*754±122321±79*

注：与术前比较，*P<0.05。

2.3 各组术后疗效评价的比较本研究共治疗患者149例，总有效率为91.95%(137/149),胆总管结石组有效率为92.59%(50/54)；急性胆管炎组为100%(24/24)，有效率明显高于其他各组(P<0.05)；胰腺癌组为88.46%(23/26)，与壶腹部周围癌组为86.96%(20/23)，两组比较,差异无统计学意义(P>0.05)，与其他各组比较,差异有统计学意义(P<0.05)；胆管癌伴狭窄组为90.91%(20/22)，与其他各组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 不良反应发生情况并发症中高淀粉酶血症10例，发生率为6.71%；急性胰腺炎3例，发生率为2.01%；出血、穿孔2例, 发生率为1.34%，总并发症发生率为10.07%(15/149)；其中胰腺癌组和壶腹部周围癌组各1例因术后出血、穿孔导致死亡,术后病死率为1.34%(2/149)(见表3)。

表3 各组患者术后并发症发生情况

Tab 3 Postoperative complications of patients in each group

分组高淀粉酶血症急性胰腺炎出血、穿孔死亡胆总管结石组2000急性胆管炎组1100胰腺癌组2111胆管癌伴狭窄组2100壶腹部周围癌组3011总计10322

3 讨论

老年胆管梗阻的临床主要疾病为胆管结石、胆管癌、胰头癌、壶腹部周围癌及其他疾病导致胆管梗阻性疾病，梗阻性黄疸是主要临床表现之一[1]。在解除胆管梗阻过程中，除了缓解黄疸症状以外，减少创伤和并发症、缩短住院时间同样是临床需要解决的问题。随着内镜技术的发展，解除梗阻性黄疸的治疗手段逐步成熟和广泛应用，大部分患者通过内镜下治疗手段达到了传统手术治疗效果，同时对于减少手术并发症、促进术后恢复都有很大进展。由于老年患者基础疾病多，常合并心脑血管疾病、高血压、糖尿病、肾功能不全等多器官功能损伤，其治疗难度相应增加。因此，内镜下治疗梗阻性黄疸的地位显得尤为重要。

本研究术前通过严格评估后均采用ERCP技术治疗梗阻性黄疸。结果发现， ERCP手术成功患者胆红素在短期内迅速下降，术后48 h，TBIL、DBIL及GGT均明显下降，黄疸得到有效缓解，同时，ALT和AST指标明显降低，与胆管酶系变化水平在时间上保持一致。与此同时，WBC、CRP指标均较术前明显降低，差异有统计学意义。IL-6是重要的促炎因子，在全身炎症反应中有促进作用，在ERCP术后并发急性胰腺炎过程中有重要参考价值[2]。我们进一步研究发现，术后24 h，IL-6指标较术前均明显增高，推测IL-6参与ERCP术后炎症反应过程，可作为ERCP术后是否并发急性胰腺炎及影响预后的重要指标[3-5]。

有研究[6]证实，常规ERCP术后并发症发生率为10%～15%，严重影响患者预后，患者由于术后并发症，住院时间延迟，费用明显增高，部分甚至导致临床死亡[7]。研究发现，ERCP术后急性胰腺炎和高淀粉酶血症发生率高，而急性胆管出血和穿孔是术后导致死亡主要因素[8],因此，降低术后并发症的发生显得尤为重要。本研究显示，在各试验组中，壶腹部周围癌组并发症发生率最高，考虑肿瘤是ERCP术后并发症的高危因素之一，而在常见术后并发症中，高淀粉酶血症发生率最高，其次为急性胰腺炎，且胰腺癌组与壶腹部周围癌组分别有1例患者并发术后出血和穿孔，最终导致临床死亡，分析其共同原因可能为基础同时合并糖尿病及冠心病，术中配合较差，多次插管支架放置均未成功，增加了操作难度，术后并发胆管出血和肺部感染导致死亡，考虑与操作时间长、基础疾病多有关，提示患者基础疾病及手术操作与术后并发症发生率关系密切[9-10]。

综上所述，ERCP技术的发展，为老年患者梗阻性黄疸提供了更多的治疗手段。术前综合评估及围手术期的充分准备对提高手术疗效和减少术后并发症有重要意义。

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(责任编辑：王全楚)

The application value of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in elderly patients with different types of obstructive jaundice

LI Minli1, LV Lihui2, JIN Xinxin1, XU Xiaobing1, ZHANG Xiaohua1

1.Department of Gastroenterology; 2.Department of Cadre Health, Nanjing General Hospital of Nanjing Military Command, Nanjing 210002, China

Objective To analyze the curative effects and postoperative complications of elderly patients with different obstructive jaundice diseases by endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP). Methods One hundred and forty-nine elderly patients with obstructive jaundice were collected for treatment by ERCP from Jan. 2006 to Jun. 2015, and the prognosis and complications were observed. Results The total effective rate was 91.95%, postoperative total complication rate was 10.07%, postoperative mortality rate was 1.34%. The WBC and CRP were significantly reduced after surgery (P<0.05). IL-6 was significantly increased (P<0.05). Liver function and bile duct enzyme indexes were significantly reduced (P<0.05). Conclusion ERCP is effective for elderly patients with obstructive jaundice diseases. The incidence of postoperative complications is related to the basic diseases. Comprehensive treatment can improve the treatment effect, reduce complications and reduce mortality in perioperative management.

Endoscopic retrograde cholangiopancreatography; Obstructive jaundice; Complications; Elderly patients

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.03.024

南京军区保健专项科研课题资助(14BJZ28)

李敏利，博士，主治医师，研究方向：胃肠道疾病临床和基础研究。E-mail：liminli_xh@163.com

张晓华，博士，主任医师，研究方向：胰胆管疾病基础和临床研究。E-mail:zhangxiaohua_xh@163.com

R575.7

A 文章编号：1006-5709(2017)03-0335-03

2016-06-06