基于循证构建ICU获得性衰弱集束化干预策略

姜勤，徐玲芬，李敏，周庆

（1.湖州师范学院护理学院，浙江湖州313000；2.浙江省湖州市中心医院，浙江湖州313000）

基于循证构建ICU获得性衰弱集束化干预策略

姜勤1，徐玲芬2，李敏2，周庆2

（1.湖州师范学院护理学院，浙江湖州313000；2.浙江省湖州市中心医院，浙江湖州313000）

目的构建适合我国国情的ICU获得性衰弱集束化干预策略，为ICU获得性衰弱患者的护理提供可参考的依据。方法采用循证的方法进行数据检索、文献筛选及质量评价，拟定ICU获得性衰弱集束化干预策略，运用德尔菲法对25名危重症领域专家进行2轮咨询。结果构建了包括6条Ⅰ级指标、21条Ⅱ级指标、16条Ⅲ级指标、7条Ⅳ级指标的ICU获得性衰弱集束化干预策略。2轮专家咨询的有效回收率分别为84%和95%，专家权威系数为0.88和0.90，变异系数范围在0.00~0.24，协调系数为0.193~0.332，P<0.01。结论基于循证构建的ICU获得性衰弱集束化干预策略结果可靠，参与咨询的研究专家代表性强，积极性高，权威程度和协调程度好。

ICU获得性衰弱；集束化护理；循证护理；德尔菲法；指标构建d oi：10.3969/j.i ssn.1671-9875.2017.05.001

ICU获得性衰弱（intensive care unit-acquired weakness，ICUAW）是在ICU重症患者中出现的没有明确原因的急性神经肌肉功能损伤，包括危重病性多发性神经病（CIP）、危重病性肌病（CIM）及两者共存的危重病性神经肌病（CINM），是ICU住院患者极易发生的严重并发症之一[1]。ICUAW已影响了25%~60%ICU住院患者的预后，尤其是持续机械通气大于1周的危重症患者ICUAW的发生率达40%[2-3]。ICUAW的发生造成了患者肌肉衰弱，并延长其住院时间，增加病死率和永久残疾率，对预后产生极其不利的影响[4-5]。国内外研究者已逐步意识到ICUAW防治的重要性，在此方面的研究取得了较多的进展。本研究旨在循证的基础上，运用德尔菲法构建一套适合我国ICUAW患者康复的集束化干预策略，从而促进该类患者肢体功能恢复、提高自理能力、改善疾病预后，并为各级医院开展ICUAW护理提供参考依据。现报告如下。

1研究方法

1.1 文献检索策略经研究小组商榷，拟定中文检索词：（“ICU获得性衰弱”OR“ICU获得性肌病”OR“ICU获得性麻痹”OR“ICU获得性肌无力”OR“危重病性多发性神经病”OR“危重病性神经肌病”OR“危重病性肌病”）AND（“干预”OR“治疗”OR“护理”）。英文检索词：（“critical illnessmyopath”OR“critical illness polyneuropath”OR“critical illness polyneuromyopathy”OR“ICU acquired myopathy”OR“ICU acquired muscleweakness”OR“ICU acquired paralysis”OR“ICU acquired weakness”）AND（“intervention”OR“treatment”OR“therapy”OR“nursing care”）。系统检索了PubMed、Cochrane library、OVID、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知网、万方、维普中关于ICUAW护理干预策略的随机对照实验、系统评价、观察性研究、个案报告、综述，检索时限均为2005年1月至2015年10月。检索策略采用主题词与自由词相结合的方式，并辅以手工检索，为避免遗漏同时查阅了纳入文献的参考文献及灰色文献。排除标准：排除动物研究、报告数据不完整、报告数据与文章无关、文章质量较差、非中英文文献等。

1.2 文献等级与质量评定方法由2名经过循证培训的研究人员按照Johns Hopkins证据等级与质量评定方法[6]对纳入的文献以互盲的形式进行独立评价，如有异议通过讨论达成共识或由第3名研究人员仲裁决定。等级评价分为Ⅰ~Ⅴ级：实验或随机对照实验，Meta分析下的随机对照实验为Ⅰ级；类实验研究为Ⅱ级；非实验研究如调查性研究、定性研究、质性研究为Ⅲ级；临床实践指南、专家小组意见、带有非研究证据的系统评价为Ⅳ级；文献综述、专家意见、组织经验、个案报道、社区标准、临床医生的经验为Ⅴ级。质量评价分为a、b、c级：一致的、一般化的结果，样本量大小足以进行研究设计，足够的控制，明确的结论，基于全面的文献检索综述的一致意见的高质量文献为a级；合理一致的结果，样本量大小足以进行研究设计，较明确的结论、较全面的文献综述为质量良好的b级；证据很少、结果不一致、样本量不足、无法得出结论的低质量文献为c级。

1.3 提取文献内容阅读全文后进行资料提取，主要提取内容包括文献作者、文献来源、出版日期、国家、证据类型、样本量、研究对象、干预时间、具体干预措施、局限性、研究结果等。

1.4 拟定ICUAW集束化干预策略及咨询问卷根据纳入文献的整理和评议结果，总结了包括6条Ⅰ级指标，21条Ⅱ级指标，16条Ⅲ级指标，7条Ⅳ级指标的ICUAW集束化干预策略。制定的咨询问卷分为4个部分：前言，函询表格，专家情况调查表，原始证据汇总表。其中，备选指标重要性及可操作性程度按Likert 5级评分法并赋以分值，每条指标下均设置开放性意见栏，以了解专家对未提及内容的意见和建议。

1.5 通过德尔菲法进行专家咨询

1.5.1 成立研究小组研究小组由9名危重症领域临床、护理人员组成。硕士3人，在读硕士2人，本科4人。主任护师1人，主任医师1人，副主任护师2人，副主任医师1人，主管护师2人，护师2人。研究小组成员主要负责拟定咨询问卷，确定咨询专家，数据收集、整理归纳及分析，修订咨询问卷并对干预策略的确定进行决策。

1.5.2 甄选咨询专家并修订干预策略本研究选取浙江省各地市14家三级甲等综合性医院长期（10年及以上）从事ICU临床医护工作、自愿参与本研究的25名专家进行2轮的咨询，咨询专家平均年龄（45.19±4.94）岁，平均工作年限（22.52±6.22）年，且均为副主任及以上职称。2轮的咨询问卷均以亲自发放或邮件咨询的方式向专家函询，发放后7 d回收咨询问卷，并对咨询结果进行整理归纳和统计分析，经研究组集体评议后对各指标进行修订，并编制下一轮咨询问卷。

1.5.3 条目筛选标准本研究制定指标的纳入标准为：同时满足指标重要性和可操作性赋值均数＞3.5，满分比＞0.2，变异系数（CV）＜0.25。

1.6 统计学方法对2轮专家咨询所得的数据使用E xcel2003录入，采用S P SS 18.0统计软件进行处理。评价专家咨询结果的可靠性：专家一般情况用频数、构成比、均数、标准差、变异系数描述；专家积极程度用问卷回收率表示；专家意见集中程度用指标的重要性赋值均数和满分比表示；专家权威程度用权威系数（Cr）表示；专家意见的协调程度用变异系数、协调系数（W）表示。

2结果

2.1 文献检索及评定结果初检获得1 011篇文献，其他途径未补充相关文献，经剔重、初筛及复筛后最终纳入42篇相关文献。文献等级与质量评定结果：Ia级8篇，Ib级5篇，IIa级1篇，IIIa级1篇，IIIb级1篇，Va级13篇，Vb级13篇。

2.2 专家的积极性和权威程度及协调程度本研究第1轮发放问卷25份，回收21份，有效问卷21份，有效回收率为84%，有10位专家提出36条建设性意见。第2轮发放问卷21份，实际回收问卷20份，有效问卷20份，有效回收率为95%，有4名专家提出8条建议。经归纳总结和评议后，按需采纳。两轮专家的积极性和权威程度及协调程度见表1。

表1两轮专家的积极性和权威程度及协调程度

2.3 ICUAW集束化干预策略的构建首轮指标重要性和可操作性赋值均数为2.62~4.86，满分比为0.14~0.90，变异系数为0.07~0.35。第2轮咨询问卷的指标重要性和可操作性赋值均数为3.75~5.00，满分比为0.25~1.00，变异系数为0.00~0.24。第2轮咨询结果数据统计见表2（Ⅲ、Ⅳ级指标数据统计结果略）。经过研究小组对2轮专家咨询结果的评议，确定了包括6条Ⅰ级指标，21条Ⅱ级指标，16条Ⅲ级指标，7条Ⅳ级指标的ICUAW集束化干预策略。

表2第2轮咨询结果数据统计（Ⅰ级、Ⅱ级指标）

3讨论

3.1 建立ICUAW集束化干预策略的重要意义

循证护理是当今护理学科发展的必然趋势，本研究遵循循证护理理念，审慎、明确、明智地将科研结论与临床经验、患者愿望相结合，获取高质量护理证据[7-13]。同时，经过相关领域知名专家的2轮论证而确立，具有较强的科学性和实用性。ICUAW集束化干预策略的构建，突破了传统单一护理措施的模式，将护理研究与护理实践有机地结合起来，有助于为患者提供尽量优化的医疗服务，缩短ICUAW患者入住ICU时间及住院时间、有效降低患者医疗费用，节约医疗资源，真正解决临床实际问题，提升患者及家属满意度，促进护患关系和谐，具有一定的经济和社会效益。ICUAW集束化干预策略的构建可为从事ICU临床护理工作的同行提供可借鉴的经验。

3.2 研究结果的可靠性分析本研究所甄选的专家为浙江省各地市三级甲等综合性医院危重症临床、护理方向的权威人士，在本领域具有较高的学术造诣。专家的一般情况，包括年龄、工作年限、学历、职称等结构的分析结果表明专家具有良好的代表性和可靠性。专家入选人数符合德尔菲法一般专家人数15~50名的要求。2轮专家咨询问卷的有效回收率分别为84%和95%，且在咨询过程中，众多专家对本研究提出了建设性的意见和建议，说明专家对本研究的积极性高。专家权威系数为0.88和0.90，均>0.70，表明专家权威程度高。变异系数均<0.25，协调系数为0.193~0.332，P<0.01，说明专家意见的协调程度较好，结果基本可取。

3.3 指标的修订

3.3.1 删除的指标2轮专家咨询结果显示，晚期肠外营养（1周后）[9]（变异系数=0.30）、互动视频游戏[14]（满分比=0.14）、下肢脚踏车训练[15]（可操作性赋值均数=2.62）、视动图刺激干预[16]（变异系数=0.35）这几个指标不符合本研究制定的指标纳入标准，说明专家对上述指标存在分歧，经研究小组评议后剔除上述不符合要求的指标。3.3.2新增的指标在第1轮的专家咨询中，有专家指出根据Ⅰ级指标“避免过度镇静”，建议增加合理约束的内容，研究小组讨论后认为，为确保患者安全，有必要对降低镇静剂剂量的ICUAW患者采取适当的约束，予以采纳。另有专家指出行呼吸机辅助呼吸的ICUAW患者应尽可能保留自主呼吸的参与，使膈肌及其他肋间肌得以主动锻炼，避免依赖衰弱，经研究小组讨论后增加指标“机械通气患者早期行自主呼吸模式锻炼（病情允许的情况下）”。

3.3.3 修改的指标有专家认为“尽早肠内营养的供给”应写明尽早的具体时间，以便于临床实施，经研究小组讨论后将指标“适量供给肠内营养”修改为“早期（24~48 h内）按需供给肠内营养”。有专家认为Ⅱ级指标“评估患者病情、肌力及认知状态”改成“评估患者病情、认知、神经反射及肌力状态”，小组讨论认为神经反射的评估有助于医护人员更合理地选取分阶段锻炼方式，故予以采纳。

3.4 指标可操作性的争议本研究中，专家对部分指标的可操作性意见一致性不高，可能是受专家经验及医院设备差异的影响。如在第1轮咨询中，有多数专家认为，由于目前国内ICU护理人员短缺，“悬吊运动疗法”及“下肢脚踏车训练”较难实施，建议剔除或修改，但是，也有一部分专家认为此种锻炼方式可以实施，同时赋予5分的可操作性分值。最终，经小组讨论认为鉴于国内大多数ICU临床实际情况，没有将上述指标纳入本策略当中。

3.5 本研究的局限性和展望本研究构建了一套ICUAW集束化干预策略，但由于研究小组自身知识水平、经验及实际条件等的不足，文献的检索可能会存在遗漏，对某些问题的探究可能存在偏差，且未对本策略进行实证检验。因此，在今后的工作中拟将该干预策略用于临床护理实践，以检验该策略的有效程度，并对其做进一步的补充和完善。

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Study on establishing bundle intervention strategies of ICU-acquired weakness on the basis of evidence-based practice

J iang Qin1，Xu Lingfen2，Li M in2，Zhou Qing2//1.Nursing Department of Huzhou University，Huzhou Zhejiang 313000，China；2.Huzhou Central Hospital，Huzhou Zhejiang 313000，China

ObjectiveTo establish a bundle of ICU-acquired weakness intervention strategies suitable for China's national conditions，in order to provide reference for clinical ICU-acquired weakness patient.M ethodsUsing the evidence-based methods to data retrieval，literature screening and quality evaluation，draw ing up the ICU-acquired weakness intervention strategies，and then using the Delphi technique to do the two rounds of consultation for 25 critical care experts.ResultsThe constructed strategies were incorporated 6 first grade indexes，21 second grade indexes，16 third grade indexes and 7 forth grade indexes.The response rate of two rounds'questionnaire was 84%and 95%;the expert authority score was 0.88 and 0.90;the coefficient of variation（CV）was range in 0.00~0.24;the harmonious coefficient（W）was 0.193~0.332，P<0.01.ConclusionsThe prelim inarily established intervention strategies of ICU-acquired weakness was reliable，and could provide some degree guidance for clinical nursing.

ICU-acquired weakness;bundle care;evidence-based nursing;Delphi technique;establish index

R 473.6

A

1671-9875（2017）05-0403-05

姜勤（1991-），女，本科，硕士在读，护师.

2016-12-05

徐玲芬，浙江省湖州市中心医院

浙江省湖州市科技局公益性应用研究项目，编号：2016GYB26