彩色多普勒超声联合超声造影对乳腺癌新辅助化疗效果的评价

刘 刚，马果丰，刘 健，赵 芹

(1.南充市中心医院超声科，四川 南充 637000；2.川北医学院护理学院，四川 南充 637000)

彩色多普勒超声联合超声造影对乳腺癌新辅助化疗效果的评价

刘 刚1，马果丰1，刘 健1，赵 芹2

(1.南充市中心医院超声科，四川 南充 637000；2.川北医学院护理学院，四川 南充 637000)

目的 探讨彩色多普勒超声(CDFI)联合超声造影(CEUS)对乳腺癌新辅助化疗效果的评价。方法 选取2015年10月至2016年5月在南充市中心医院实施术前新辅助化疗的69例乳腺癌患者，分别于化疗前、化疗结束后进行CDFI、CEUS检查，对比化疗前后患者的病灶大小、CEUS的感兴趣区(ROI)参数变化。结果 新辅助化疗结束后，患者肿瘤病灶的长、宽、厚、面积、体积测定值较化疗前均显著缩小(t值分别为10.422、8.163、11.697、18.027、25.638，均P<0.05)；新辅助化疗结束后，患者病灶CDFI血流阻力指数(RI)测定值较化疗前显著增大(t=4.498，P<0.05)，Vmax较化疗前显著减小(t=12.033，P<0.05)；新辅助化疗结束后，患者病灶ROI参数造影剂达到肿瘤的时间(AT)、达峰时间(TTP)测定值均较化疗前显著增大(t值分别为3.021、6.395，均P<0.05)，峰值强度(PI)较化疗前显著减小(t=13.087，P<0.05)。结论 CDFI联合CEUS能够更较好地评估乳腺癌患者新辅助化疗的效果。

彩色多普勒超声；超声造影；乳腺癌；新辅助化疗；效果

乳腺癌是临床上较为常见的恶性肿瘤，在女性恶性肿瘤病死率中居第二位。相关研究表明乳腺癌的病死率可达15%左右，五年生存率不足45%，中位生存时间不足32个月，远期生存预后不佳[1-2]。

新辅助化疗是近年来临床上应用较为广泛的化疗方式，围手术期新辅助化疗可以促进肿瘤病灶萎缩、减轻肿瘤负荷，从而为手术创造机会并利用术中的操作。对新辅助化疗的临床效果的评估具有重要的意义，可以为手术风险、手术范围等的评估提供参考。X线、超声及CT检查都可以作为新辅助化疗疗效评估的方式，而超声多普勒检查可以对病灶的大小、位置、周边侵犯程度及血流动力学指标等进行观察，同时可以根据超声造影剂时间—定量参数进行综合性的评估[3-4]。本研究收集了2015年10月至2016年5月在南充市中心医院实施术前新辅助化疗的69例乳腺癌患者，采用彩色多普勒血流显像(color Doppler flow imaging，CDFI)及超声造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)评估新辅助化疗方案的临床效果，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2015年10月至2016年5月在南充市中心医院实施新辅助化疗的69例乳腺癌患者进行研究，年龄31～66岁，平均年龄49.6±9.2岁，根据国际抗癌联盟(UICC)分期：Ⅱ期31例、Ⅲ期38例，其中左侧40例、右侧29例。

1.2纳入排除标准

1.2.1纳入标准

纳入标准：①乳腺癌诊断均经过术前穿刺病理学检查证实：②既往未接受过放、化疗；③按照本研究要求完成新辅助化疗的疗程；④本研究取得患者的知情同意及医院医学伦理委员会的批准。

1.2.2排除标准

排除标准：①既往接受放、化疗及内分泌治疗的患者；②已经发生远处转移的患者；③未能够完成新辅助化疗疗程的患者。

1.3新辅助化疗方案

所有患者均给予多西他赛联合吡柔比星、环磷酰胺化疗，多西他赛75mg/m2体表面积，第1天，环磷酰胺600mg/m2体表面积，第2、3天，吡柔比星45mg/m2体表面积，第4、5天，给予多西他赛化疗前给予地塞米松片口服预防过敏性副反应的发生，同时检测顺铂静脉给药后的24h尿量。一周后复查肝肾功能、血常规及电解质，对于谷丙转氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、谷草转氨酶(aspartate transaminase，AST)明显升高的患者给予多烯磷脂酰胆碱保肝等对症治疗。连续化疗21天为一个疗程，连续化疗4个疗程。

1.4检查方法

采用德国西门子公司生产的S900系列超声检查仪器进行检查，探头频率设置为9～10MHz，造影剂选自南京凯基生物科技有限公司生产的六氟化硫微泡(SonoVue、声诺维)。首先采用二维超声对乳腺肿块的大小、血流及阻力指数阻力指数(resistive index，RI)等进行检测，切换至血流最为丰富的切面，选择脉冲对比序列，经肘静脉快速注入造影剂2.5mL，随即注入5mL无菌注射用水，动态记录图像，观察时间为60～120s。选择肿瘤增强模式，以整个病灶最为感兴趣区(region of interest，ROI)，采用造影剂定量追踪分析软件ISH-10分析造影剂时间—强度曲线及相关具体参数，包括造影剂达到肿瘤的时间(arrival time，AT)、达峰时间(time to peak，TTP)、峰值强度(peak intensity，PI)值。

1.5观察指标

超声测量指标包括：新辅助化疗前后患者的可测量病灶的长、宽、厚、面积、体积，血流指标：最高流速(Vmax)、RI；CEUS观察ROI参数：造影剂AT、TTP、PI值。

新辅助化疗近期疗效评价标准：参照实体瘤的疗效评价标准(RECIST)，分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、疾病稳定(SD)、疾病进展(PD)。CR：可见病灶完全消失，维持1个月以上；PR：肿瘤最大直径及最大垂直直径的乘积缩小达到50%以上；SD：肿瘤最大直径及最大垂直直径的乘积缩小<50%，增大<25%；PD：患者出现一个多个病灶的肿瘤最大直径及最大垂直直径的乘积>25%。总有效率=(CR+PR+SD)/本组样本量×100%。

1.6统计学方法

2结果

2.1新辅助化疗前后的疗效评估

69例患者，共有67例患者完成化疗疗程，其中达到CR标准的有7例，PR的有39例，SD的有16例，PD的有5例。新辅助化疗的总有效率为92.54%(62/67)。

2.2新辅助化疗前后患者病灶大小变化

新辅助化疗结束后，患者肿瘤病灶的长、宽、厚、面积、体积测定值均较化疗前明显缩小(t值分别为10.422、8.163、11.697、18.027、25.638，均P<0.05)，见表1。

时间例数(n)长(cm)宽(cm)厚度(cm)面积(cm2)体积(cm3)化疗前693．52±0．622．75±0．591．86±0．339．68±1．7618．00±2．78化疗后672．14±0．571．93±0．431．30±0．294．13±1．155．37±2．14t10．4228．16311．69718．02725．638P<0．001<0．001<0．001<0．001<0．001

2.3新辅助化疗前后患者病灶CDFI血流参数变化

新辅助化疗结束后，患者病灶CDFI血流RI测定值较化疗前均显著增大(t=4.498，P<0.05)，Vmax较化疗前显著减小(t=12.033，P<0.05)，见表2。

2.4新辅助化疗前后患者病灶超声造影ROI参数变化

新辅助化疗结束后，患者病灶ROI参数AT、TTP测定值较化疗前均显著增大(t值分别为3.021、6.395，均P<0.05)，PI较化疗前显著减小(t=13.087，P<0.05)，见表3。

时间例数(n)AT(s)TTP(s)PI(dB)化疗前6911．40±0．6522．39±0．826．40±1．33化疗后6712．84±0．7824．57±1．163．78±0．98t3．0216．39513．087P0．026<0．001<0．001

2.5典型影像资料

化疗前肿瘤病灶最大直径3.76cm(图1A)，化疗后病灶最大直径为2.16cm，血流信号减弱(图1B)。化疗后CEUS显示肿瘤内部基本无灌注，超声图像提示无回声区域明显缩小，见图2。

A B

注：A提示不均匀灌注；B为化疗前的二维超声，显示低回声；C为化疗后CEUS显示肿瘤内部基本无灌注；D为化疗后的超声图像，提示无回声区域明显缩小。

图1 患者新辅助化疗前后的病灶大小及血流情况

Fig.1 Lesion size and blood flow of patients before and after neoadjuvant chemotherapy

图2 患者新辅助化疗前的CEUS肿瘤内灌注图像

Fig.2 CEUS perfusion imaging in patients before neoadjuvant chemotherapy

3讨论

3.1乳腺癌新辅助化疗的影像学评估背景研究

部分乳腺癌患者临床确诊时已处于中晚期阶段，失去了手术机会，另外一部分乳腺癌患者虽然处于疾病的早期，但乳腺病变肿块范围较大，直径手术的手术效果较差，术中完整切除病灶的几率较低。新辅助化疗可以通过多西他赛、环磷酰胺等化疗药物，促进肿瘤细胞坏死和凋亡。有研究显示新辅助化疗可以促进淋巴结病灶萎缩、降低乳腺癌肿瘤临床分期、增加手术完全切除率，并可提高保乳的成功率[5-6]。然而，迄今为止对于新辅助化疗的临床效果的评估仍然缺乏可靠的方式，X检查的评估灵敏度较低，影像学分辨率不高，且对于小型的乳腺癌病灶的观察不够清晰[7]，而核磁共振检查耗时较长、费用较高，且虽然核磁共振检查可以更为清晰地观察肿瘤病灶，但对于乳腺癌病灶周边的血流动力学指标观察不足。超声检查具有经济、检测方便、无创等优点，在恶性肿瘤的早期诊断及临床预后等均具有重要的参考意义。CDFI是反应乳腺癌血流动力学的指标，通过检测RI、Vmax等指标，进而评估化疗后的病灶血供情况，从而可以有效评估乳腺癌病灶的血流丰富程度，为术中病灶的切除范围等提供参考[8-9]；CEUS利用造影剂使后散射回声增强，可以明显提高超声诊断的敏感性和特异性，反映病变组织的血流灌注情况，并进行时间—剂量反应曲线进行量化分析[10-11]。近年来相关研究已经证实，CDFI联合CEUS在诊断乳腺癌、卵巢癌等恶性肿瘤中的临床价值，认为联合检测可以提高诊断的灵敏度，降低漏诊率[12-13]，但对于其在新辅助化疗效果评估中的价值分析不足。

3.2超声造影联合多普勒在评估新辅助化疗中的临床价值

本研究首先观察了新辅助化疗的总体效果，发现其总体有效率可达90%以上，效果较为理想，多数乳腺癌患者的病情得到了缓解。化疗之后的病灶各项径线、面积、体积等均明显缩小，表明新辅助化疗方案可以有效促进病灶的萎缩，从而为手术创造机会。乳腺病灶面积及体积等指标的缩小，可以减少肿瘤病灶对于乳腺周边组织的浸润程度，提高术中病灶的完全切除率。Amioka等[14]研究者通过回顾性分析了45例乳腺导管癌患者的临床资料，发现以多西他赛联合环磷酰胺为基础的化疗方案，可以使得肿瘤体积缩小25%左右，这与本研究的结论较为一致。Vmax及RI是评估肿瘤病灶血流动力学的指标，RI越低、Vmax越高，病灶的血流灌注越为丰富，肿瘤发生侵袭和转移的风险越高，本研究中化疗后的Vmax明显下降，而RI有所上升，体现了血流动力学指标的改善，表明CDFI在评估新辅助化疗的临床效果方面具有一定的价值。造影剂到达肿瘤的时间AT、TTP及PI是经过时间—造影剂强度曲线分析产生的参考，其中AT、TTP时间越长，PI强度越低，表明病灶的血流灌注越差，肿瘤发生侵袭和转移等的风险越低，化疗后采用CEUS进行相关指标的评估，可以发现AT、TTP明显上升，而PI有所下降，表明化疗后肿瘤病灶的血流灌注变差，血流灌注不足。但需要注意的是，本研究中报道的化疗后的PI指标与Amioka等[14]研究者报道的不一致，考虑可能与乳腺癌患者的临床分期、化疗周期及血管的变异等因素有关。

3.3超声造影联合多普勒的重要临床意义

综上所述，采用CDFI联合CEUS可以有效地评估新辅助化疗的临床效果，化疗后的AT、TTP明显上升，而PI有所下降，同时血流动力学指标如RI上升、Vmax下降。超声造影联合超声成像能更加及时、准确评价化疗疗效，为临床选择手术方式、手术时机及调整化疗方案等提供可靠的参考。

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[专业责任编辑：任 予]

Value of color Doppler flow imaging combined with contrast-enhanced ultrasonography in evaluating efficacy of neoadjuvant chemotherapy for breast cancer

LIU Gang1, MA Guo-feng1, LIU Jian1, ZHAO Qin2

(1.DepartmentofUltrasound,NanchongCentralHospital,SichuanNanchong637000,China;2.SchoolofNursing,NorthSichuanMedicalCollege,SichuanNanchong637000,China)

Objective To explore the value of color Doppler flow imaging (CDFI) combined with contrast-enhanced ultrasonography (CEUS) in evaluating efficacy of neoadjuvant chemotherapy for breast cancer. Methods Totally 69 cases with breast cancer adopting preoperative neoadjuvant chemotherapy in Nanchong Central Hospital during October 2015 to May 2016 were selected. The CDFI and CEUS were performed before and after chemotherapy. The lesion size and CEUS region of interest (ROI) parameters of patients before and after chemotherapy were compared. Results After neoadjuvant chemotherapy, the measured value of length, width, thickness, area and volume of the tumor lesion were significantly reduced (tvalue was 10.422, 8.163, 11.697, 18.027 and 25.638, respectively, allP<0.05). After neoadjuvant chemotherapy, the CDFI blood flow resistance index (RI) of the tumor lesion was significantly higher than that before (t=4.498,P<0.05). Vmax was significantly reduced after chemotherapy, (t=12.033,P<0.05). After neoadjuvant chemotherapy, arrival time (AT) of ROI parameters contrast agent and time to peak (TTP) were significantly increased compared to those before chemotherapy (tvalue was 3.021 and 6.395, respectively, bothP<0.05). Peak intensity (PI) was significantly lower than that before chemotherapy (t=13.087,P<0.05). Conclusion CDFI combined with CEUS can better evaluate the effect of neoadjuvant chemotherapy in patients with breast cancer.

color Doppler flow imaging (CDFI); contrast-enhanced ultrasonography (CEUS); breast cancer; neoadjuvant chemotherapy; effect

2016-08-11

刘 刚(1982-)，男，主治医师，硕士研究生，主要从事超声检查工作。

马果丰，主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.04.026

R711

A

1673-5293(2017)04-0441-04