宫腔镜联合清宫术治疗剖宫产瘢痕妊娠临床观察

田 轶，广会娟，李海侠

(汉中市人民医院妇产科，陕西 汉中 723000)

宫腔镜联合清宫术治疗剖宫产瘢痕妊娠临床观察

田 轶，广会娟，李海侠

(汉中市人民医院妇产科，陕西 汉中 723000)

目的 研究宫腔镜联合清宫术治疗剖宫产瘢痕妊娠的临床效果。方法 选择2013年1月至2015年12月在汉中市人民医院妇产科就诊的剖宫产瘢痕妊娠患者75例，按照随机数字表法将患者分为研究组(38例)和对照组(37例)。对照组患者采用常规清宫术治疗，研究组在对照组基础上联合宫腔镜治疗，记录两组患者手术时间、术中出血量、子宫恢复时间、手术前后β-hCG水平、住院时间，比较两组患者的手术效果。结果 研究组患者手术时间、术中出血量、子宫恢复时间均显著低于对照组(t值分别为2.351、2.273、2.415，均P<0.05)。手术前两组患者β-hCG水平比较无显著性差异(t=2.254，P>0.05)，研究组患者手术后3d血β-hCG水平下降幅度达(69.93±3.49)%，对照组下降幅度为(41.48±4.42)%，研究组显著高于对照组(t=2.169，P<0.05)，且研究组β-hCG水平恢复正常所需时间显著低于对照组(t=2.181，P<0.05)。研究组患者手术成功38例，成功率为100.00%，对照组患者手术成功33例，成功率为89.19%，显著低于研究组(χ2=6.398，P<0.05)。结论 宫腔镜联合清宫术能够显著提高剖宫产瘢痕妊娠患者的治疗成功率，显著降低患者手术时间和术中出血量，β-hCG水平较快恢复，具有较好的临床应用价值。

宫腔镜；清宫术；剖宫产瘢痕妊娠；临床观察

剖宫产瘢痕妊娠(sarean scar pregnancy，CSP)是指胚囊或孕囊着床于既往子宫切口瘢痕处，是一种临床少见的异位妊娠，也是剖宫产远期并发症之一[1-2]。随着剖宫产的广泛应用，剖宫产瘢痕妊娠的发病率呈上升趋势。剖宫产瘢痕妊娠临床特点主要表现为子宫穿孔、出血、继发性感染等，患者一旦出现症状，可伴有异常出血，严重时危及患者生命[3]。宫腔镜具有直视下操作和微创的优点，越来越广泛地应用于剖宫产瘢痕妊娠治疗[4]。本次主要研究宫腔镜联合清宫术在剖宫产瘢痕妊娠患者中的治疗效果，现具体报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2013年1月至2015年12月在汉中市人民医院妇产科就诊的剖宫产瘢痕妊娠患者75例，按照随机数表法将患者分为研究组(38例)和对照组(37例)。其中研究组患者年龄28～40岁，平均年龄(31.84±5.94)岁，妊娠次数2～5次，其中9例既往剖宫产次数为2次，29例既往剖宫产次数为1次，距离最后1次剖宫产时间间隔7～17个月，均为自然受孕。对照组患者年龄28～40岁，平均年龄(31.49±5.44)岁，妊娠次数2～5次，其中7例既往剖宫产次数为2次，30例既往剖宫产次数为1次，距离最后1次剖宫产时间间隔8～16个月，均为自然受孕。两组患者年龄、妊娠次数、既往剖宫产次数受孕方式等一般资料比较差异无统计学意义(均P<0.05)。所有患者对本次研究知情且签署知情同意书，本次研究经汉中市人民医院伦理委员会批准。

1.2诊断标准

瘢痕妊娠超声诊断[5]：①宫颈管内无妊娠囊；②妊娠囊与膀胱间子宫肌层组织消失或减少，厚度小于5mm；③妊娠囊位于子宫峡部前壁；④宫腔内无妊娠囊。

1.3治疗方法

对照组患者采用常规清宫术治疗，研究组在对照组基础上联合宫腔镜治疗：采用丙泊酚进行静脉全麻醉，取患者膀胱截石位，超声介导下，采用宫腔镜(德国STORZ)进入宫颈口，观察患者的妊娠囊大小和着床位置，宫腔镜沿着妊娠囊和子宫壁间的间隙，进入宫腔，观察其宫腔形态。撤出宫腔镜，行超声介导下清宫术。给予患者20IU缩宫素静脉滴注，观察宫颈口出血情况，如果未出血则手术结束，若出血则留12号Foley导尿管进入宫腔，超声介导下注水使水囊压迫患者瘢痕处，超声观察水囊和瘢痕之间无出血，且宫颈口无鲜血流出，手术结束，从患者体内清除的组织送病理检查。手术后给予患者垂体后叶素或缩宫素加强宫缩，给予抗生素预防感染。患者手术后24h复查β-人绒毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-hCG)，且取出水囊，患者拔出水囊24h后无阴道流血、腹痛和发热现象，则予以出院。

1.4观察指标

记录两组患者手术时间、术中出血量、子宫恢复时间、手术前后β-hCG水平、住院时间，比较两组患者的手术效果。治疗成功标准：病理检查证实为CSP，术后给予对症治疗，患者恢复良好，复查β-hCG下降，B超显示瘢痕部包块消失或明显减小，术后4～5周月经来潮。

1.5统计学方法

2结果

2.1两组患者手术情况和子宫恢复时间比较

研究组患者手术时间、术中出血量、子宫恢复时间均显著低于对照组(均P<0.05)，见表1。

组别例数(n)手术时间(min)术中出血量(mL)子宫恢复时间(d)研究组3827．84±9．0528．39±12．0421．30±1．03对照组3743．50±10．1146．38±11．9335．05±1．94t2．3512．2732．415P0．0250．0300．021

2.2两组患者手术前后β-hCG水平比较

手术前两组患者β-hCG水平比较无显著性差异(P>0.05)，研究组患者手术后3d血β-hCG水平下降幅度达(69.93±3.49)%，对照组下降幅度为(41.48±4.42)%，研究组显著高于对照组(P<0.05)，且研究组β-hCG水平恢复正常所需时间显著低于对照组(P<0.05)，见表2。

2.3两组患者手术效果比较

研究组患者手术成功38例，成功率为100.00%，对照组患者手术成功33例，成功率为89.19%，显著低于研究组(P<0.05)，见表3。

组别 例数(n)术前β⁃HCG(IU/L)术后3d下降幅度(%)β⁃hCG恢复正常所需时间(d)研究组3821525．39±1934．4969．93±3．4920．03±1．29对照组3720109．45±1023．4041．48±4．4224．44±2．03t1．2542．1692．181P0．0630．0400．039

表3 两组患者手术效果比较[n(%)]
Table 3 Comparison of surgery results between two groups[n(%)]

组别例数(n)成功失败成功率(%)研究组38380100．00对照组3733489．19χ26．398P0．014

3讨论

3.1剖宫产瘢痕妊娠临床特点

剖宫产瘢痕妊娠临床表现各异，发病机制尚不明确，患者可因为难以控制的子宫破裂或大出血最终切除子宫[6]。如果瘢痕妊娠继续至中晚期，则发生胎盘植入、腹腔妊娠、子宫破裂及出血的风险增加。因为瘢痕妊娠患者的孕卵着床部位很薄弱，刮宫术治疗容易发生大出血，故剖宫产瘢痕妊娠患者治疗的关键是尽早诊断，尽早处理，尽快终止妊娠保住患者的生育能力[7]。

3.2宫腔镜联合清宫术在治疗剖宫产瘢痕妊娠中的疗效

对于CSP的的治疗尚无统一规范及相应处理指南，目前治疗方法包括药物治疗、手术治疗等。随着宫腔镜技术的普及和发展，其技术日渐成熟，从初始应用于子宫内膜息肉、粘膜下肌瘤到现在的子宫瘢痕妊娠。Vial等于2000年对子宫瘢痕妊娠进行分型，I型为孕囊位于瘢痕上，向子宫峡部或宫腔内生长，易发生植入部位大出血；Ⅱ型为孕囊种植于瘢痕深部，甚至侵入子宫肌层或穿透子宫壁。骆亚平等[8]研究发现宫腔镜适于I型子宫瘢痕妊娠的诊治，宫腹腔镜联合应用于Ⅱ型子宫瘢痕妊娠，不仅能明确诊断，还能同时清除病灶，缝合修补子宫缺损，且安全有效。本研究的患者均为I型子宫瘢痕妊娠，采用宫腔镜联合清宫术治疗后患者手术时间、术中出血量、子宫恢复时间均显著低于对照组(P<0.05)。宫腔镜下清宫术在直视下手术，能够安全彻底地清除妊娠物，更具有针对性地搔刮病灶部位，解决了单纯清官而造成的漏刮、漏吸及对子官内膜过度损伤[9]。另外宫腔镜联合清宫术能够有效地电凝止血，有效降低术中出血量，且宫腔镜手术创伤小，术中出血少，术后恢复快。此外，本研究结果还发现，研究组患者手术后3d血β-hCG水平下降幅度达(69.93±3.49)%，对照组下降幅度为(41.48±4.42)，研究组显著高于对照组(P<0.05)，且研究组β-hCG水平恢复正常所需时间显著低于对照组(P<0.05)，研究组患者手术成功38例，成功率为100.00%，对照组患者手术成功33例，成功率为89.19%，显著低于研究组(P<0.05)，提示宫腔镜联合清宫术对治疗剖宫产瘢痕妊娠效果优于单纯清宫术。

综上所述，宫腔镜联合清宫术能够显著提高剖宫产瘢痕妊娠患者的治疗成功率，显著降低患者手术时间和术中出血量，β-hCG水平较快恢复，具有较好的临床应用价值。

[1]周应芳,杨慧霞.重视剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的预防和处置[J].中华妇产科杂志,2014,49(1):3-5.

[2]龙月秋,吴惠芳.甲氨蝶呤妊娠囊内注射联合清宫术对子宫瘢痕处妊娠的疗效[J].中国妇幼健康研究,2015,26(2):374-375.

[3]范佳颖,谢静颖,卢燕玲,等.宫腔镜联合清宫术治疗内生型剖宫产瘢痕妊娠 32 例临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2016,32(7):693-696.

[4]Song D,Liu Y,Xiao Y,etal.A matched cohort study comparing the outcome of intrauterine adhesiolysis for Asherman’s syndrome after uterine artery embolization or surgical trauma[J].J Minim Invasive Gynecol,2014,21(6):1022-1028.

[5]中华医学会计划生育学分会.剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识[J].中华医学杂志,2012,92(25):1731-1733.

[6]陈镘如,梅立,谢兰,等.外生型剖宫产瘢痕妊娠三种治疗方法的对比研究[J].实用妇产科杂志,2015,31(4):278-281.

[7]Roberge S,Demers S,Berghella V,etal.Impact of single-vs double-layer closure on adverse outcomes and uterine scar defect:a systematic review and metaanalysis[J].Am J Obstet Gynecol,2014,211(5):453-460.

[8]骆亚平,王彦龙,杨丽.宫腹腔镜联合诊治剖宫产术后子宫瘢痕妊娠8例临床分析[J].实用妇产科杂志,2012,28(12):1070-1071.

[9]段瑶,李洁.37例剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗[J].中华实用诊断与治疗杂志,2013,27(12):1231-1233.

[专业责任编辑：杨筱凤]

Clinical observation of hysteroscopy combined with curettage for treatment of cesarean scar pregnancy

TIAN Yi, GUANG Hui-juan,LI Hai-xia

(DepartmentofObstetrics,People’sHospitalofHanzhongCity,ShaanxiHanzhong723000,China)

Objective To study the clinical effect of hysteroscopy combined with curettage for the treatment of cesarean scar pregnancy (CSP). Methods Seventy-five cases of CSP were selected from January 2013 to December 2015 in department of obstetrics of the People’s Hospital of Hanzhong City. According to random number table method the cases were divided into study group (38 cases) and control group (37 cases). The control group was treated with conventional curettage treatment, while the study group received hysteroscopy based on the treatment for the control group. Operation time, bleeding volume during operation, recovery of the uterus, level of β-hCG before and after surgery, and hospitalization time were recorded for two groups of patients to compare surgery effect. Results The operation time, intra-operative blood loss and uterine recovery time in the study group were significantly lower than those of the control group (tvalue was 2.351, 2.273 and 2.415, respectively, allP<0.05). There was no significant difference in β-hCG level before surgery between two groups (t=2.254,P>0.05). The decline of β-hCG level 3 days after surgery in the study group and the control group was (69.93±3.49)% and (41.48±4.42)%, respectively, and that of the study group was significantly higher than the control group (t=2.169,P<0.05). The time for β-hCG level back to normal in the study group was significantly shorter than that in the control group (t=2.181,P<0.05). There were 38 patients with successful operation in the study group, and the success rate was 100.00%. There were 33 patients with successful operation in the control group, and the success rate was 89.19% (χ2=6.398,P<0.05). Conclusion Hysteroscopy combined with uterine curettage can improve the success rate of treatment for CSP and reduce the operative time and the amount of bleeding during operation significantly. The level of β-HCG recovers rapidly. It has good clinical application value.

hysteroscopy; uterine curettage; cesarean scar pregnancy (CSP); clinical observation

2016-12-12

田 轶(1979-)，女，主治医师，主要从事妇产科临床工作。

广会娟，副主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.04.018

R714.7

A

1673-5293(2017)04-0416-03