痰液粘稠度对急性左心衰竭机械通气患者吸痰效果的影响

庞建萍 伍惠玲 陈小军

·临床护理· 诊疗护理

痰液粘稠度对急性左心衰竭机械通气患者吸痰效果的影响

The effect of sputum viscosity on sputum suction of acute critical left heart failure patients with mechanical ventilators

庞建萍 伍惠玲 陈小军

目的 探讨不同痰液粘稠度对急性左心衰竭机械通气患者吸痰前后呼吸和循环的影响。 方法 选取经鼻气管插管行机械辅助通气的急性左心衰竭患者为研究对象，按其痰液粘稠度Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度设为A、B、C 3组各30例，均进行常规吸痰，收集吸痰前、吸痰后5、10、15min患者呼吸及循环指标。 结果 3组患者吸痰后各时间点的心率、外周血氧饱和度与吸痰前一致，B组患者除气道峰压高于吸痰前，其余各指标与吸痰前比较，均无统计学意义；而A组与C组吸痰后平均动脉压、 自主呼吸频率、气道峰压、动态肺顺应性值与吸痰前比较，均有统计学意义。 结论 经鼻气管插管的急性左心衰竭患者的痰液黏稠度为Ⅱ度时，吸痰对患者循环及呼吸的影响最小。

心力衰竭；通气，机械；痰液粘稠度；吸痰

急性左心衰是临床中常见的急危重症，以急性肺水肿和心源性休克为其主要临床表现，疾病发展迅速，如果心、肺功能持续损耗将极有可能发生呼吸衰竭而危及生命[1]。通过机械辅助通气可保持气道通畅，纠正患者的缺氧症状、改善心功能，为治疗原发疾病提供条件[2]，但机械通气在一定程度上破坏了气道正常的解剖和功能，导致患者有效咳嗽能力降低及自主排痰功能丧失，若痰液未得到有效的引流可诱发或加重肺部感染[3]。因此，加强气道的有效引流是保证急性左心衰竭患者获得有效通气支持的基础[4]。通过加强气道湿化促进痰液引流已经成为临床共识，目前临床主要通过呼吸机加温、加湿装置进行气道湿化，但对湿化效果的判断一直存在较大争议[5]。痰液粘稠度是反映气道湿化效果的客观指标，本研究通过比较不同痰液粘稠度对吸痰的影响，为临床建立人工气道患者气道湿化方案提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象

采取方便抽样的方法，选取2015年1～10月在我院CCU进行治疗的急性左心衰竭患者为研究对象。纳入标准：①患者符合急性左心衰竭的诊断标准[6]；②患者在重症病房住院期间，已建立经鼻气管插管；③均采用DRAGER呼吸机(Evita2型号)，并使用由Fisher&Payel公司生产的MR810型气道加热湿化装置，湿化液均采用灭菌注射用水；④患者未接受镇静、肌松剂治疗。排除标准：合并哮喘、气道出血、气道畸形及气管切开的患者。将患者按照痰液粘稠度Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度情况[7]分为A、B、C 3组，每组各30例，3组患者性别、年龄、病程、急性生理学及慢性健康状况Ⅱ(APACHEⅡ)评分等一般资料(表1)比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

3组患者均由同1名护理人员按照人工气道吸痰流程进行吸痰操作。

1.3 观察指标

吸痰前后5、10、15min观察患者的心率(heart rate, HR)、外周血氧饱和度(peripheral blood saturation oxygen, SPO2)、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、 自主呼吸频率(respiratory rate, RR)、气道峰压(peak inspiratory pressure, Ppeak)、动态肺顺应性(compliance dynamic, Cdyn)。Cdyn=潮气量(Vt)/Ppeak-呼气末正压(PEEP)。每位患者均采集3次数据，取平均值为该患者的相应指标值。

1.4 统计学方法

2 结果

吸痰前3组患者HR、SPO2、RR、MAP、Ppeak、Cdyn值比较，差异无统计学意义；吸痰后3组患者各时间点的HR、SPO2与吸痰前比较，差异无统计学意义；B组除Ppeak值在吸痰后5min高于吸痰前外，其余各指标与吸痰前比较，差异均无统计学意义；而A组与C组吸痰后MAP、RR、Ppeak、Cdyn值与吸痰前比较，差异均有统计学意义。见表2。

表1 3组患者基本资料比较

表2 3组患者HR、SPO2、RR、MAP、Ppeak及Cdyn比较

注：*与同组吸痰前比较，P<0.05；△与同时段B组比较，P<0.05；1mmHg=0.133kPa; 1cmH2O=0.098kPa

3 讨论

急性左心衰竭患者在建立人工气道后，由于有效咳嗽功能减弱或消失，气管纤毛运动速率下降，纤毛清除率降低，容易出现分泌物堆积造成坠积性肺炎或窒息[8]，有效的痰液引流是保持呼吸道通畅、预防肺部感染的有效手段。但是实施气道吸痰过程中的暂时性缺氧以及刺激性呛咳反应均会在一定程度上造成急性左心衰竭患者出现波动，不利于患者的疾病恢复。气道湿化是促进痰液稀释、吸出和减少吸痰时间的重要手段，但是气道湿化效果难以把握[5]，湿化不足(痰液粘稠度高)时容易导致痰液粘稠不易被吸出，而湿化过度(痰液粘稠度低)时则容易造成痰液过多，增加呛咳或吸痰的次数[9]。因此，如何界定和选择人工气道患者的气道湿化标准成为了众多临床工作者的关注焦点。

3.1 三种痰液粘稠度下吸痰均不会引起患者HR和SPO2的剧烈波动

本文结果显示无论患者痰液粘稠度如何，吸痰对患者的HR和SPO2影响不大，这可能与机体的应激性及选择数据采集点有关。相关研究[10]表明，缺氧及机械刺激是导致机械通气患者生命体征波动的主要因素，心肌对缺氧十分敏感，在吸痰中断供氧的情况下可导致患者心率出现代偿性的增快，而吸痰后2min内通过及时的纯氧供给又可有效缓冲机体在吸痰中的缺氧症状[11]，因此各组在吸痰后的各监测时间点的心率和外周血氧饱和度均未出现明显波动。提示，在对急性左心衰竭患者吸痰过程中及吸痰前后应注意观察患者的心率和血氧状况，在实施吸痰前后可通过合理的代偿性纯氧供给以缓解缺氧造成的对患者心血管系统和呼吸系统的不良影响。

3.2 痰液粘稠度Ⅱ度时吸痰，可确保患者血压稳定、呼吸功能正常

维持适宜的动脉血压和肺功能对于急性左心衰竭患者疾病康复具有重要的临床意义。本研究结果提示,当痰液粘稠度为Ⅱ度时,吸痰对患者的血压、呼吸次数、气道峰压和肺顺应性影响最小，这可能与该湿化状态下痰液较易吸出、对肺部生理状态影响最小有关，分析原因如下。①痰液粘稠度Ⅱ度时，痰液较易吸出，吸痰时间短，因而患者脱离呼吸机时间也相对较短。吸痰时脱机时间长是患者血压升高的重要原因[12]，这与吸痰过程中肺内短时通气/血流比例失调引起肺内的血液回流增加有关。痰液的粘稠度是影响吸痰时间和效果的主要原因[13]。痰液粘稠度为Ⅰ度时，痰液容易沿着气道壁及随着呼吸运动而移动，且在吸痰向上提拉吸痰管的过程中需多次旋转；而痰液粘稠度Ⅲ度时痰液相对粘稠，痰液在气道内壁的粘性较大，需要延长吸痰时间或多次吸引才能清理干净，且容易导致吸痰管堵塞。痰液粘稠度湿化至Ⅱ度时，痰液较易成形吸出[14]。因此，B组患者吸痰后MAP未出现明显波动，且在各个时间段均明显低于其他两组。②痰液粘稠度Ⅱ度时，痰液易被彻底清除，减少非必要的气道刺激。相关研究[15]表明，气道异物感是机械辅助通气患者呼吸频率增加和出现呛咳的主要原因，无论痰液粘稠度Ⅰ度或是Ⅲ度，痰液均较难被彻底清除，残余的痰液会对气道造成持续的刺激，所以B组患者的呼吸频率和气道峰压均低于其他组。此外，负压吸痰也可对患者气道造成一定程度的刺激，引起患者出现呛咳反应[16]。因此，B组患者在吸痰后短期内出现气道峰压增高的情况。③痰液粘稠度Ⅱ度时，痰液对肺生理状态影响最小。肺顺应性是反映胸腔压力变化对肺容积的影响。本研究结果显示，B组患者吸痰后肺顺应性无明显变化，而A组和C组患者均下降，这可能与气道湿化过度或湿化不足影响呼吸道纤毛的正常运动功能有关，影响肺泡Ⅱ型细胞的正常功能，肺泡表面活性物质的合成和分泌相对减少，从而引起肺泡表面张力及黏液黏着性相对增高，导致肺的顺应性降低[17]。

综上所述，痰液粘稠度Ⅱ度时吸痰对急性左心衰竭患者心率、外周血氧饱和度、平均动脉压、自主呼吸、肺动脉顺应性影响最小，湿化过度或湿化不足均会在一定程度上引起以上指标波动。因此，护理人员在对急性左心衰竭机械通气患者吸痰时，需随时观察痰液的粘稠度，当痰液过于稀薄或粘稠时，可通过调整湿化温度、气道雾化吸入及检查人工气道冷凝水排除故障等方案进行及时调整，以促进痰液的有效引流。此外，由于本研究仅将急性左心衰竭患者作为研究对象，且仅采取开放式吸痰方案，对于其他类型疾病(如脑卒中、严重创伤患者)及密闭式吸痰患者仍需进一步研究，以指导临床制定不同疾病类型疾病患者的个体化气道湿化管理方案。

[1] 黄俊玲.心力衰竭部分药物治疗的循证医学新进展.国际心血管病杂志,2011,38(1):30-33.

[2] 宋维娜,宋桂芳,倪丽,等.建立人工气道机械通气患者的护理干预进展.中华护理杂志,2012,47(2):190-192.

[3] 朱艳萍,刘亚芳,任璐璐,等.吸痰对人工气道套囊内压力的影响.中华护理杂志,2011,46(4):347-349.

[4] 郁美华.机械通气病人吸痰护理的研究进展.护理实践与研究,2012,9(7):114-115.

[5] 秦云霞,许秀梅,陆雁,等.人工气道湿化管理的研究进展.中国实用护理杂志,2014,30(14):28-31.

[6] 邓志辉.BiPAP无创通气辅助治疗急性左心衰的疗效评价.广州：南方医科大学,2011.

[7] AARC Clinical Practice Guidelines. Endotracheal suctioning of mechanically ventilated patients with artificial airways 2010. Respir Care, 2010, 55(6):758-764.

[8] 王青美.脑创伤患者气管切开后两种人工气道湿化方法效果的对比研究.中国全科医学,2014,17(2):226-228.

[9] 王娟,蓝宇涛,李于凡.滴注NaCl湿化液对机械通气新生儿吸痰效果及心肺功能的影响.中华现代护理杂志,2012,18(23): 2751-2754.

[10] 任璐璐,李国宏,朱艳萍,等.不同吸痰负压对机械通气患者吸痰效果和血流动力学的影响.护理学报,2012,19(5): 16-18.

[11] 刘晓伟,马涛,裴培,等.吸痰后高呼气末正压肺复张对严重脓毒症患者血流动力学及呼吸力学的影响研究.中国全科医学,2014,17(14):1613-1616,1624.

[12] 刘晓伟,靳妍,马涛,等.吸痰对患者呼吸力学和气体交换的影响.中国医科大学学报,2013,42(9):825-829,833.

[13] 夏倩.人工气道吸痰方法的研究进展.护士进修杂志,2015,30(9):783-786.

[14] 安聪娟.气管切开患者不同痰液粘稠度工人气道湿化量的研究. 河北：河北医科大学, 2010.

[15] 刘晓伟,靳妍,马涛,等.吸痰对患者呼吸力学和气体交换的影响.中国医科大学学报,2013,42(9):825-829,833.

[16] Bian W, Chen W, Chao Y, et al. A novel insight in exploring the positive end expiratory pressure for sustained ventilation after lung recruitment in a porcine model of acute respiratory distress syndrome. Int J Clin Exp Med.2015,8(8):13954-13961.

[17] 吕欢,马俊萍,李娜,等.吸痰负压对ARDS患者肺容积及肺顺应性的影响.医学与哲学,2012,33(10):22-23,46.

[18] 张书永, 王焕超. 呼吸机在重症心衰患者的抢救应用体会. 中国现代药物应用, 2014, 8(9): 102-102.

528000 广东佛山，佛山市中医院心血管内科

庞建萍，E-mail:pangjianping13@163.com

10.3969/j.issn.1674-3768.2017.03.005

2016-06-15)