针灸治疗肩周炎有效性Meta分析❋

罗晓舟， 唐纯志△， 杨雪捷， 黄健婷

(1.广州中医药大学针灸康复临床医学院，广州 510405；2.复旦大学附属华山医院康复医学科，上海 200040)

【综述】

针灸治疗肩周炎有效性Meta分析❋

罗晓舟1， 唐纯志1△， 杨雪捷2， 黄健婷1

(1.广州中医药大学针灸康复临床医学院，广州 510405；2.复旦大学附属华山医院康复医学科，上海 200040)

目的：客观评价针灸治疗肩周炎的有效性及优越性。方法：检索各文献数据库创库至今所有针灸治疗本病的随机对照试验文献，采用Jadad量表进行文献质量评分，运用Revman 5.3辅以STATA 13.0软件对其有效率效应结局指标进行分析。结果：54篇文献符合纳入标准共累计5865例病例。温针、电针及普通针刺疗法治疗本病疗效分别优于对照组。针灸结合推拿治疗本病疗效分别优于封闭治疗、口服西药和单纯推拿，总有效率方面针灸治疗本病疗效优于对照组。结论：温针、电针、普通针刺治疗肩周炎疗效优于对照组，针灸结合推拿治疗本病优于封闭疗法、口服西药及单纯推拿，可综合推论针灸治疗本病具有良好疗效，尚需更多高质量的随机对照研究加强本结论。

肩周炎； 针灸； Meta分析

肩周炎又名肩关节周围炎，亦称“五十肩”“冻结肩”“漏肩风”，是一种以肩部麻木、疼痛、畏寒伴随活动受限为主要临床表现的一种发生在肩关节周围软组织的慢性无菌性炎症。本病属于中医“痹症”范畴，《黄帝内经》(简称《内经》)有言：“风寒湿三气杂至,合而为痹也。”肩周炎带来上肢功能障碍的影响，使患者生活质量明显下降。

针灸具有疏通经络、调理气血、除痹止痛的效果，因而在临床上广泛运用于本病的治疗。该类临床文献数量繁多，且质量良莠不齐。因此运用现代循证医学的Meta分析方法对针灸治疗肩周炎进行客观评价，为临床使用针灸治疗本病提供依据。

1 资料与方法

1.1 纳入和排除标准

纳入标准：随机对照试验(RCT)以及临床对照实验(CCT)；盲法与分配隐藏不限，语种限定为中英文。排除标准：动物实验研究文献；数据不全的文献；重复发表的文献；综述。

1.2 研究对象

患者的年龄、性别、病例来源不限，有明确的诊断，诊断为肩周炎。

1.3 干预措施

治疗组采用针灸疗法或针灸联合其他疗法治疗，对照组采用不含针灸的其他中西医治疗手段。

1.4 文献检索

1.4.1 数据库检索 计算机检索Cochrane Library、PubMed、EMabse、AMED、Nature、Science online、WorldSciNet、中国生物医学文献光盘数据库(CBM)、中国期刊全文数据库(CNKI)、万方资源数据库。检索时限为建库至2015年10月，根据情况采取主题词和自由词检索相结合的方式。中文检索词包括(肩周炎or肩关节周围炎or冻结肩or肩凝症or五十肩or漏肩风)and(针灸or针刺or艾灸or温针or电针or耳穴or耳针)；英文检索词包括(Scapulo-humeral Periarthritis OR Periathritis of Shoulder OR Periathritis Humeroscapularis OR Frozen Shoulder OR Shoulder Periathritis)AND(Acupuncture OR Moxibustion OR Neeld OR Warm Neeld Or Temperature Neeld)AND(Randomised OR Randomized)。

1.4.2 手工检索 主要有《中医杂志》《中国针灸》《上海针灸杂志》《针灸临床杂志》《针刺研究》《新中医》。

1.5 数据收集与分析

1.5.1 文献的筛选 初次筛选：在检索收集到的文献中，分别由两人通过阅读文献的标题、摘要等信息，排除明显不合格的文献；二次筛选：阅读可能合格文献的全文，进一步排除不合格的文献；三次筛选：如果文中提供的信息不全面而不能确定是否纳入或者有疑问时，通过电话、邮件等方式与原作者取得联系获取相关信息。对于难以确定是否纳入的试验，则通过讨论方式或请第三方评定。

1.5.2 文献质量评价 应用Jadad评分标准评价纳入文献的质量，包括随机、盲法、退出或失访三大类。根据评分标准，由两人分别对纳入文献进行评价，各自完成后交叉核对，遇有分歧协商判定，仍无法确定者请教研究指导人员。总分大于等于3分属于高质量文献，得分小于3分属于低质量文献。

1.6 数据的提取

由2名评价员独立进行数据提取，填写统一制定的提取表格。资料提取的项目主要有篇名、作者、发表时间、研究设计方案、随机分配方法及隐藏、盲法实施、失访例数、治疗组与对照组的治疗方法与疗程、疗效指标、有效例数、总例数、不良事件等内容。

1.7 统计学方法

应用国际循证医学协作网提供的统计软件Revman 5.3辅以STATA 13.0进行统计分析，首先进行异质性检验，然后选取效应模型，若异质性较大可做亚组分析。计数资料使用优势比(odds ratio，OR)作为效应尺度，用95%可信区间(confidence intervals，CI)表示。应用漏斗图分析潜在的发表偏倚，若异质性较大采用敏感性分析以明确结果的稳定性。

2 结果

2.1 文献检索及结果

图1显示，总共检出1363篇文献，经过3次筛选最终纳入54篇[1-54]。累计样本量5865例，其中治疗组3275例，对照组2590例。

图1 文献筛选流程图

2.2 基本资料及Jadad评分

在纳入的54篇文献中，通过Jadad评分质量由高到低4分1篇[3]，3分8篇[10，25，28，32，34，37，42，45]，2分39篇，1分6篇[2，4-6，8，11]。随机方面共有9篇[3，10，28，32，34，37，42，45]，文章叙述了所使用的随机方法，其余均只提及随机而未详细描述且均未提及分配隐藏。盲法方面仅有1篇提及，失访和退出方面仅有2篇提及。

2.3 治疗肩周炎临床疗效Meta分析

图2显示，由于所纳入的54项研究涉及到不同的针灸治疗方法，主要涉及到温针、电针和普通针刺，通过STATA软件绘制网状关系图可知，其中选用针灸结合推拿分别对比西药、封闭和单纯推拿的研究最多，其中点的大小和线条的粗细分别标示着纳入病例及研究数量。各项分析中异质性均较小或无(P>0.10;I2<50%)。由于各研究采用的治疗方法不尽相同，故仍采用随机效应模型。

图2 54项研究网状关系图

2.3.1 不同针灸方法的比较 (1)温针治疗肩周炎有效率Meta分析：图3显示，温针疗法疗效优于对照组，有效率比较差异有统计学意义(OR=4.84，95%CI：2.88～8.12，P<0.00001)。

(2)电针治疗肩周炎有效率Meta分析：图4显示，电针疗法疗效优于对照组，有效率比较差异有统计学意义(OR=8.91，95%CI：3.43～23.74，P<0.0001)。

(3)普通针刺治疗肩周炎有效率Meta分析：图5显示，普通针刺疗法优于对照组，有效率比较差异有统计学意义(OR=4.33，95%CI：3.36～5.58，P<0.00001)。

图3 温针治疗肩周炎有效率森林图

图4 电针治疗肩周炎有效率森林图

图 5 普通针刺治疗肩周炎有效率森林图

2.3.2 针灸结合推拿治疗肩周炎有效率的Meta分析 总效应方面，针灸结合推拿治疗本病疗效优于对照组，有效率比较差异有统计学意义(OR=5.49，95%CI：3.43～8.78，P<0.00001)。

针灸结合推拿对比封闭的4项研究中，针灸结合推拿疗效优于封闭，有效率比较差异有统计学意义(OR=4.85，95%CI：1.87～12.61，P<0.001)。

针灸结合推拿对比口服西药的6项研究中，针灸结合推拿疗效优于口服西药，有效率比较差异有统计学意义(OR=7.50，95%CI：2.29～17.12，P<0.00001)。

图6显示，针灸结合推拿对比单纯推拿的5项研究中，针灸结合推拿疗效优于单纯推拿，有效率差异有统计学意义(OR=3.80，95%CI：1.59～9.05，P=0.003<0.05)。

2.3.3 总有效率比较 图7显示，针灸疗法治疗肩周炎疗效优于对照组，有效率比较差异有统计学意义(OR=4.57，95%CI：3.67～5.69，P<0.00001)。

图6 针灸结合推拿治疗肩周炎有效率森林图

图7 针灸治疗肩周炎总有效率森林图

其中刘学军[29]的研究治疗组所采用的干预手段是单纯艾灸结合其他非针灸疗法，其疗效优于对照组(OR=4.98，95%CI：1.30～19.07)。

3 讨论

本研究结果进一步证实了针灸治疗肩周炎的有效性，为临床使用针灸治疗本病、达到减轻关节疼痛、改善运动功能受限提供了循证依据。温针疗法利用艾草温通经络调和气血的功效，用以增强单纯针刺对局部痛症的镇痛效应，临床常用于寒凝气滞、气血亏虚等引发局部气血不畅所致的肩周炎。《内经》曰：“针所不为，灸之所宜。”《医学入门》有言：“凡病药之不及，针之不到，必须灸之”，均说明针法和灸法合用能够起到相辅相成的作用。电针疗法将针刺与电脉冲相结合，其主要机制是提高痛阈，减轻炎症水肿，是现代临床治疗局部经络气机失畅而致、急性发病的肩周炎最常用的针灸治疗方法之一。本研究显示，电针组的疗效优势高于温针组，而温针组的疗效优势又高于普通针刺组。虽然3种针灸方法的对照组具有一定程度的同质性，但进一步探查发现其具体治疗操作方法却不尽相同，因此尚难以直接将结果理解为：电针优于温针优于普通针刺，否则容易导致一些年轻医生在临床应用时不考虑病人情况优先选用电针治疗。中医学以辨证施治为基本原则，应在综合考虑病人四诊信息及医疗条件后，对症选用适宜的针灸治疗操作手段。因此以温针为例，对Meta分析结果更合理的解读是，在寒凝气滞证或气血亏虚证等温针适宜证候的肩周炎患者中，选用温针疗法明显优于非温针疗法(其优势比为4.84)。

所纳入文献中仅有1篇[3]达到高质量文献的标准(Jadad评分大于3分)，其余质量分数均较低，其主要原因在于随机方法、隐藏分配的实施措施未能具体描述明确或描述不恰当。建议今后的临床研究应注意使用更具体细致的实验设计描述，以减少上述原因造成的各种偏倚。缺乏远期观察随访也是所纳入研究的一个通病，此外各研究中临床疗效评价指标的不一致是使本次研究分析仍具有一定局限性的另一个因素。由于肩周炎导致的肩关节活动受限及肩部功能障碍，进而对手功能可产生消极影响，然而在目前所纳入研究中，疗效观察评价标准中尚未见到将手功能、上肢功能以及日常生活功能等评价作为参考指标，这或许可能会导致研究分析的不完整，又或者对患者的治疗预后评判产生障碍，从而使纳入研究的临床实用性有所降低。

Meta分析具有时效性，其结果可能随着新的临床研究文献的发表而加强或减弱。针灸与非针灸类治疗(如口服西药、单纯推拿、封闭治疗等)进行临床对照研究时，鉴于针灸给患者带来明确的针感，无法达到西方医学界评价临床使用新药时的盲法标准，所以期待设计方法合理恰当的高质量临床试验研究报道出现，以便做出更加具有可靠性和临床指导意义的评价结果。

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A Meta-Analysis of Acupuncture and Moxibustion Therapy for Scapulohumeral Periarthritis

LUO Xiao-zhou1，TANG Chun-zhi1△，YANG Xue-jie2，HUANG Jian-ting1
(1.GuangzhouChineseMedicalUniversity，Guangzhou510405，China;2.HuashanHospitalofFudanUniversity，Shanghai200040，China)

Objective：To evaluate the effectiveness and potential superiority of acupuncture and moxibustion therapy for scapulohumeral periarthritis. Method：To collect the clinical randomized controlled trials about the content what is acupuncture and moxibustion therapy for scapulohumeral periarthritis from various research literature database. Moreover, Jadad scale was used to assess the quality score of these research papers. Then, Revman 5.3 and STATA 13.0 softwares were used for Meta-analysis. Results：A total of 54 papers satisfied all the inclusion criteria，and 5865 patients were included. According to meta-analysis,it shows that the curative effect of Warming Needle treatment group，electroacupuncture treatment group and simple acupuncture treatment group are significantly superior to control groups.Furthermore, the curative effect of acupuncture combined with Tuina treatment group is significantly more effective than block therapy group, western medicine group and simple Tuina treatment group. Totally, Acupuncture and moxibustion therapy is superior to control group. Conclusion：Acupuncture and moxibustion therapy is an effective measure for scapulohumeral periarthritis. More high quality research trials are needed to further confirm this consequence.

Scapulohumeral Periarthritis; Acupuncture and Moxibustion; Meta-analysis

国家自然科学基金资助项目(81173350)

罗晓舟(1990-)，男，四川成都人，医学博士，从事针灸治病机理研究。

△通讯作者：唐纯志，男，湖南慈利人，教授，博士研究生导师，E-mail：jordan664@163.com。

R245.1

A

1006-3250(2017)04-0586-06

2016-08-11