峡部裂伴轻度腰椎滑脱原位融合与复位融合临床疗效的 Meta 分析

陈佳海 白雪东 刘立洋 王静 林凌翰 王德利 何阮狄克

·Mata 分析 Meta-analysis·

峡部裂伴轻度腰椎滑脱原位融合与复位融合临床疗效的 Meta 分析

陈佳海 白雪东 刘立洋 王静 林凌翰 王德利 何阮狄克

目的系统评价原位融合与复位融合治疗轻度 ( I、II 度 ) 峡部裂型腰椎滑脱症的临床疗效。方法计算机全面检索 PubMed、Cochrane Library、Emabse databases、Sinomed、中国知网数据库、万方数据库、维普数据库，检索时间截止至 2016 年 4 月。纳入峡部裂伴轻度腰椎滑脱症术中原位融合与复位融合的随机对照研究 ( randomized controlled trial，RCT ) 和队列研究，对 RCT 研究采用改良 Jarad 评分进行质量评价，对非 RCT 研究采用 NOS 评价方法，由 2 名作者 ( 陈佳海、白雪东 ) 独立提取及分析数据，采用 Review Manager 5.3软件对所得的数据进行 Meta 分析。结果经过系统检索和筛选，共有 4 篇符合条件的文献纳入本研究，包括 2 篇 RCT 以及 2 篇队列研究。Meta 分析结果表明，复位后融合患者其滑脱程度较原位融合者明显改善[ SMD＝-1.58，95% CI ( -2.09～-1.06 )，P＜0.00001 ]，并在 2 年以上的随访时得到有效维持 [ MD＝20.05，95% CI ( 17.71～22.38 )，P＜0.00001 ]，差异有统计学意义；然而，在 Oswestry 功能障碍指数 ( oswestry disability index，ODI ) [ MD＝1.136，95% CI ( -1.34～3.60 )，P＝0.37 ]、疼痛视觉模拟评分 ( visual analogue scale，VAS ) [ MD＝0.06，95% CI ( -0.21～0.32 )，P＝0.67 ]、优良率 [ RR＝1.01，95% CI ( 0.92～1.10 )，P＝0.87 ]、融合率 [ RR＝0.99，95% CI ( 0.93～1.06 )，P＝0.81 ] 以及手术并发症发生率方面 [ RR＝0.78，95% CI ( 0.36～1.72 )，P＝0.54 ]，复位后融合组与原位融合组之间差异无统计学意义。结论在峡部裂伴轻度腰椎滑脱症的手术方式选择上，复位后融合可使滑脱椎体良好复位并得到有效维持复位，但与原位融合相比在临床疗效方面差异无统计学意义。两种手术方式均能减轻患者腰痛程度、获得良好的椎间融合率，提高患者治疗满意度。选择何种治疗方式应根据患者的具体病情以及手术医师对具体技术的熟练程度而定，远期临床疗效及矢状平衡问题需进一步深入研究。

腰椎；脊椎滑脱；脊柱融合术；Meta 分析

峡部裂型腰椎滑脱是临床上引起腰背部疼痛和畸形的一种常见疾患，通常是指椎弓峡部不连并伴有 L4、L5椎体相对下位椎体向前滑移。很多峡部裂型腰椎滑脱患者没有症状或者症状轻微，不需要手术治疗。对于少数症状较重且经保守治疗无效的患者，手术治疗往往能取得很好的临床疗效。目前，对于重度腰椎滑脱行手术治疗患者，术中复位与否的差别已有较多报道及 Meta 分析。然而，对于 轻度峡部裂型腰椎滑脱是否需要复位融合目前仍有争议，且尚没有 Meta 分析的循证医学证据。本研究收集了至目前为止发表在 PubMed、Cochrane、Embase databases 及 Sinomed、中国知网、万方数据库、维普数据库的随机对照试验 ( randomized controlled trial，RCT ) 及队列研究，通过 Meta 分析方法探讨峡部裂型腰椎滑脱原位融合与复位融合的优劣，为临床工作提供循证医学的证据。

资料与方法

一、文献纳入和排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 研究类型：RCT 和队列研究，语种为英文和中文；( 2 ) 治疗对象：性别不限，通过临床症状、体格检查、影像学 ( X 线片、CT 和 MRI 等 ) 及其它相关检查确定为单节段或双节段的峡部裂型腰椎滑脱；( 3 ) 干预措施：复位与原位融合的脊柱融合术。

2. 排除标准：( 1 ) 骨折、感染、肿瘤、代谢性疾病等；( 2 ) 其它的治疗干预措施，如非融合术，保守治疗。

二、文献检索

计算机检索国内外数据库，包括 PubMed、Cochrane Library、Emabse databases、Sinomed、中国知网数据库、万方数据库、维普数据库。检索时间限制均为建库至 2016 年 4 月。英文检索词为 isthmic lumbar spondylolisthesis、reduction、fusion、in situ、low-grade。中文检索词为峡部裂型腰椎滑脱、复位融合、原位融合、轻度及其同义词及近义词。根据题目和摘要进行初选，经过阅读全文最终确定纳入文献。纳入文章选择流程图如图 1。

三、评价指标

Oswestry 功能障碍指数 ( oswestry disability index，ODI )、疼痛视觉模拟评分 ( visual analogue scale，VAS )、优良率、融合率、并发症发生率、复位融合组末次随访时与术前的滑脱情况及复位与原位融合组的末次随访时的滑脱情况。

四、质量评价

由 2 名评价人员 ( 陈佳海、白雪东 ) 独立阅读题目、摘要，按纳入和排除标准进行筛选，任何可能纳入此 Meta 分析的文献均阅读全文，如果 2 名研究人员对文献的选择和评价发生分歧，可通过讨论协商解决或第三方仲裁决定。采用改良 Jadad 量表[1]对纳入研究的 RCT 方法学质量进行评价 ( 1～3 分视为低质量，4～7 分视为高质量 )。采用纽卡斯尔－渥太华量表 ( Newcastle-Ottawa scale，NOS )[2]对纳入研究队列研究方法学质量进行评价 ( 7 分以上为高质量研究 )。

图 1 纳入文章选择流程图Fig.1 Flow chart of article selection

五、统计学处理

使用 Cochrane 协作网提供的 Review Manager 5.3 软件对评价指标进行 Meta 分析。采用 χ2检验评价结果的异质性，当 P＜0.1，I2＞50% 时，纳入研究存在较大异质性，选用随机效应模型，进一步分析异质性来源；当 P＞0.1，I2≤50% 时，纳入研究的异质性较小，选用固定效应模型。计数资料计算相对危险度比 ( risk ratio，RR ) 及 95% 置信区间( confidence interval，CI )；对于计量资料，当各临床试验对同一疗效指标采用同样的计量单位测量时，计算均数差 ( mean difference，MD ) 及其 95% CI。P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、文献检索结果

根据上述检索方案共检索出 892 篇文献，通过阅读题目、摘要及全文，筛选出 9 篇轻度腰椎滑脱的手术治疗的 RCT 或队列研究，其中符合纳入标准的只有 4 篇，分别为 2 篇 RCT 研究[3-4]和 2 篇队列研究[5-6]。共纳入 208 例，其中复位融合组 101 例、原位融合组 107 例，纳入文献的基本情况见表 1。

二、文献的质量评价

分别由 2 名研究者对 RCT 研究采用改良 Jadad量表进行质量评价，对队列研究采用 NOS 量表进行质量评价，结果见表 2、3，文献质量均属于高质量研究。

三、Meta 分析结果

1. ODI 评分：3 篇文献[4-6]报告了复位融合组和原位融合组的 ODI 评分结果。对纳入的研究进行异质性检验，结果显示研究间无异质性 ( P＝0.85，I2＝0% )。采用固定效应模型进行 Meta 分析，结果显示两组的 ODI 评分差异无统计学意义 [ MD＝ 1.136，95% CI ( -1.34～3.60 )，P＝0.37 ] ( 图 2 )。

表 1 纳入文献的基本情况Tab.1 Basic information of included articles

表 2 改良 Jadad 评分表及 RCT 文献的质量评分Tab.2 Jadad scale and qualitative analysis of RCTs

表 3 纽卡斯尔 - 渥太华量表及纳入文献的评分Tab.3 NOS and qualitative analysis of cohort studies

2. VAS 评分：3 篇文献[4-6]报告了复位融合组和原位融合组的 VAS 评分结果。对纳入的研究进行异质性检验，结果显示研究间无异质性 ( P＝0.40，I2＝0% )。采用固定效应模型进行 Meta 分析，结果显示两组的 VAS 评分差异无统计学意义 [ MD＝0.06，95% CI ( -0.21～0.32 )，P＝0.67 ] ( 图 3 )。

3. 优良率：4 篇文献[3-6]均报告了复位融合组和原位融合组的优良率。对纳入的研究进行异质性检验，结果显示研究间无异质性 ( P＝0.92，I2＝0% )，采用固定效应模型进行 Meta 分析，结果表明复位融合组和原位融合组在优良率方面差异无统计学意义[ RR＝1.01，95% CI ( 0.92～1.10 )，P＝0.87 ] ( 图 4 )。

4. 融合率：3 篇文献[3-5]报告了复位融合组和原位融合组的优良率。对纳入的研究进行异质性检验，结果显示研究间无异质性 ( P＝0.77，I2＝0% )，采用固定效应模型进行 Meta 分析，结果表明复位融合组和原位融合组在融合率方面差异无统计学意义[ RR＝0.99，95% CI ( 0.93～1.06 )，P＝0.81 ] ( 图 5 )。

5. 并发症发生率：3 篇文献[4-6]报告了复位融合组和原位融合组的并发症发生率。对纳入的研究进行异质性检验，结果显示研究间无异质性 ( P＝0.58，I2＝0% )，采用固定 效应模型进行 Meta 分析，结果表明复位融合组和原位融合组的并发症发生率差异无统计学意义 [ RR＝0.78，95% CI ( 0.36～1.72 )，P＝0.54 ] ( 图 6 )。

图 2 复位融合组与原位融合组 ODI 评分比较的森林图Fig.2 Forest plot comparing ODI between reduction and arthrodesis in situ

图 3 复位融合组与原位融合组 VAS 评分比较的森林图Fig.3 Forest plot comparing VAS between reduction and arthrodesis in situ

图 4 复位融合组与原位融合组优良率比较的森林图Fig.4 Forest plot comparing the excellent and good rate between reduction and arthrodesis in situ

图 5 复位融合组与原位融合组融合率比较的森林图Fig.5 Forest plot comparing the fusion rate between reduction and arthrodesis in situ

6. 复位融合组术前与术后的滑移率：3 篇文章[4-6]报告了复位融合组术前与术后滑移率。对纳入的研究进行异质性检验，结果显示研究间无异质性 ( P＝0.42，I2＝0% )，采用固定效应模型进行Meta 分析，结果表明复位融合组术前与术后滑移率差异有统计学意义 [ MD＝20.05，95% CI ( 17.71～22.38 )，P＜0.00001] ( 图 7 )，表明复位融合术后滑脱情况得到改善，复位效果得以维持。

7. 复位融合 组与原位融合组随访时的滑移率：3 篇文献[4-6]报告了复位融合组与原位融合组随访时的滑移率。对纳入的研究进行异质性检验，结果显示研究间异质性大 ( P＝0.16，I2＝46% )，采用固定效应模型进行 Meta 分析，结果表明复位融合组与原位融合组随访时的滑移率差异有统计学意义[ SMD＝-1.58，95% CI ( -2.09～-1.06 )，P＜0.00001 ] ( 图 8 )，表明至随访时复位融合组较原位融合组的滑脱情况得到改善。分析异质性较大的原因与 Gong等[3]滑移率较大且例数较少有关，故采用标准化均数差，在一定程度上减小了异质性。

讨 论

图 6 复位融合组 与原位融合组并发症发生率比较的森林图Fig.6 Forest plot comparing the complication rate between reduction and arthrodesis in situ

图 7 复位融合组术前与术后滑移率比较的森林图Fig.7 Forest plot comparing the s lippage rate between the preoperative and postoperative period in the reduction group

图 8 复位融合组与原位融合组随访时滑移率比较的森林图Fig.8 Forest plot comparing the slippage rate between reduction and arthrodesis in situ during the follow-up

常见的腰椎滑脱有退行性腰椎滑脱和峡部裂性腰椎滑脱，峡部裂性腰椎滑脱在青少年中发病率约 3%～7%[7]，而轻度峡部裂滑脱在美国成人中约5%[8]，其确切的病因仍未阐明，目前主要认为与先天性因素、解剖因素及慢性损伤等因素有关[9]。腰椎峡部裂好发于 L4、L5[10]，尤其是 L5，由于 L5～S1节段正处于腰骶交界处，使其椎弓根峡部成为承受脊柱剪切力最大的部位，长期负重、慢性积累损伤易诱使该部位发生骨折，峡部裂可致局部假关节形成，纤维瘢痕组织增生，相应椎间关节增生硬化，同时椎间关节对抗剪切力的能力丧失，椎体向前滑移，可引起椎间孔狭窄和椎管矢状径减小，神经根、马尾神经受压而产生多种临床症状。有学者认为，仅少数峡部裂型腰椎滑脱症患者经保守治疗后，峡部裂处可获得骨性融合[8]。对于症状重且影响日常生活，经严格保守治疗无效的患者，手术治疗是峡部裂型腰椎滑脱症的主要选择。然而，峡部裂型腰椎滑脱症的手术方式很多，目前常用的术式有椎板减压术、后外侧融合术、椎间融合术、360°融合术、微创脊柱融合术，不同程度的突出有其手术方式也不同，但归根结底就是彻底的减压，牢靠的固定及植骨融合[11-13]。关于滑脱的椎体是否需要复位及复位程度，目前仍有争议。王洪等[14]认为腰椎滑脱后拉紧了后纵韧带，很好地对抗了椎间盘的变性突出，而复位后则后纵韧带松弛，变性的椎间盘容易突出，均可造成新的脊髓神经压迫，该作者病例数只有 14 例，只有 2 例进行了复位。Poussa等[15]认为对腰椎滑脱原位融合效果满意，相反，复位会带来很多并发症，如复位的丢失及椎间盘的加速退变。Transfeldt 等[16]对重度峡部裂型腰椎滑脱是否复位进行了系统综述，认为两者的临床疗效差异无统计学意义，但由于所纳入的 4 篇文章的证据等级不高，尚无法给出对治疗的具体指导，而 Longo等[17]同样对重度峡部裂腰椎滑脱的复位融合和原位融合进行了 Meta 分析，纳入 8 篇文献，其认为复位可以纠正脊柱的生物力学，降低假关节的发生率( 17.8% vs. 5.5%，P＝0.004 )，而神经损伤的风险也不高于原位融合术 ( 7.8% vs. 8.9%，P＝0.8 )，得出了复位发生神经损伤的风险不高于融合术，两者的临床疗效均满意，其治疗推荐等级为 3 级。轻度腰椎滑脱和重度腰椎滑脱在治疗上仍有区别，对于轻度腰椎滑脱的治疗是原位融合还是复位融合目前也是尚存争议。Hagenmaier 等[18]认为在轻度腰椎滑脱的融合术中，临床疗效和影像学的复位程度无必然的联系。而 Bourghli 等[19]认为轻、中度峡部裂腰椎滑脱手术中重建骨盆矢状序列有较好的临床疗效。DeWald 等[20]认为重要的矢状序列失衡及为了提高融合率，建议复位部分滑脱椎体可减少脊柱畸形的发生。这些争议需要更多高水平的文章的支持及循证医学的证据。

本研究广泛检索目前国内外发表的文章，经过计算机检索及人工检索，共纳入 2 篇 RCT 研究及2 篇队列研究，对纳入的 RCT 采用 Jadad 量表进行评分，得分 5 分，对纳入的队列研究文章采用 NOS量表进行评分，得分 8 分，4 篇文章均属于高质量的临床研究文章。利用 Review Manager 5.3 软件对临床疗效指标：ODI 评分、VAS 评分、优良率、融合率以及手术并发症发生率进行 Meta 分析，所提取数据的异质性均＜50%，采用固定效应模型进行分析，复位后融合组与原位融合组在临床疗效方面差异无统计学意义。从各文献均报道复位融合与原位融合的 VAS 和 ODI 评分均比术前显著减低 ( P＜0.05 )； Meta 分析显示复位组的平均融合率 95.3%，原位组的平均融合率 96.1%，两种术式均可获得较高融合率。复位组的优良率 90.9%，而原位组的优良率为 89.8%，并发症发生率分别 11.1% 和13.0%，两种术式均可获得满意疗效。从总体数据上看，复位组的融合率，优良率稍高于原位组，并发症发生率稍低于原位组，但两组之间差异无统计学意义。影像学指标有术前的滑移率及随访时的滑移率，对所提取的数据进行异质性分析，其中随访时滑移率的异质性较大，考虑其原因与 Gong 等[5]随访时滑移率较大且例数较少有关，采用标准化均数差，在一定程度上减小了异质性。影像学结果表明复位后融合患者其滑脱情况较原位融合者显著减少 ( P＜0.00001) 并在 2 年以上的随访时得到有效维持。但是在脊柱矢状序列的测量上，Gong 等[5]测量了腰椎前凸角及腰骶角，复位融合组与原位融合组的腰椎前凸角及腰骶角分别在术后得到了改善 ( P＜0.01 )，但两组之间差异无统计学意义 ( P＞0.05 )，而 Lian 等[4]测量了节段角度，复位融合组与原位融合组同样显示节段角度术后得到改善 ( P＜0.001 )，但两组之间差异有统计学意义 ( P＜0.005 )，由于所测量指标不同，无法进行合并分析，在腰椎矢状序列上需要等待更多的研究报道的证据支持。

峡部裂型腰椎滑脱症属于真性滑脱，存在解剖上的不稳因素，Meta 分析显示对轻度峡部裂型腰椎滑脱复位与否在临床疗效上差异无统计学意义，但随着对腰椎矢状序列认识的加深及随访时间的延长，重建峡部裂型腰椎滑脱患者的腰椎矢状序列也显得更加重要[21-24]。海涌等[25]认为，腰椎融合术后患者的下腰痛程度与矢状位前凸丢失程度存在紧密的联系，腰椎融合手术应该将重建腰椎前凸作为重要的目标之一。Recnik 等[26]认为复位滑脱及椎间高度对峡部裂型腰椎滑脱的临床疗效有显著影响，术中应尽量重建腰椎矢状序列。从理论上讲，对轻度的峡部裂型腰椎滑脱患者进行复位能增加椎间植骨接触面积，有利于植骨融合，还能恢复腰骶椎序列，改善姿势，脊柱正常生物力学的恢复对远期疗效的影响值得更进一步的研究。

本研究结果提示：( 1 ) 复位融合组腰椎滑脱程度得到了较好的纠正，并在 2 年以上的随访中得到有效维持；而原位融合组的滑脱程度较术前稍有增加，但差异无统计学意义。( 2 ) 原位融合组和复位融合组在 ODI 评分、VAS 评分、优良率、融合率以及手术并发症发生率方面均达到良好的临床疗效，两组相比差异无统计学意义。( 3 ) 由于可纳入的文章少，原位融合与复位融合在腰椎矢状序列上无法进行 Meta 分析，有待更多的临床研究的支持。

本研究仍存在以下局限性：纳入的研究文献只有 4 篇，共纳入的病例数只有 208 例；4 篇文献中在腰椎矢状序列上采用的参数不一，无法合并数据；4 篇文章均为 2 年以上的研究，远期的研究结果有待更多的 RCT 研究。

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( 本文编辑：王萌 )

A meta-analysis of the clinical outcomes of arthrodesis in situ or after reduction for low-grade lumbar isthmic spondylolisthesis

CHEN Jia-hai, BAI Xue-dong, LIU Li-yang, WANG Jing, LIN Ling-han, WANG De-li, HE Qing, RUAN Di-ke. Department of Orthopedics, the fi rst Aff i liated Hospital of the fourth Military Medical University, Xi’an, Shaanxi, 710038, China

RUAN Di-ke, Email: ruandikengh@163.com

Objective To systematically evaluate the clinical outcomes of arthrodesis in situ or after reduction for low-grade ( I and II ) lumbar isthmic spondylolisthesis.MethodsA comprehensive search of both randomized clinical trials ( RCTs ) and cohort studies on arthrodesis in situ or after reduction for low-grade lumbar isthmic spondylolisthesis published up to April 2016 was performed in PubMed, Cochrane Library, Embase, Sinomed, China Knowledge Resource Integrated Database ( CNKI ), Wanfang Data and Vip Datebase. For the RCTs, we used the Jarad scale to assess the methodological quality, and for the cohort studies, the Newcastle-Ottawa scale ( NOS ) seemed more suitable. Two of the authors ( CHEN Jia-hai, BAI Xue-dong ) independently extracted the articles and predef i ned data. Statistical analyses were performed using Review Manager 5.3 software.ResultsTwo RCTs and 2 cohort studies were included in this meta-analysis after systematic retrieval and screening. The patients who underwent reduction did achieve better slippage correction when compared with arthrodesis in situ [ SMD = -1.58, 95% CI ( -2.09 - -1.06 ), P ＜ 0.00001 ] and the slippage correction was preserved after more than 2 years’ follow-up [ MD = 20.05, 95% CI( 17.71 - 22.38 ), P ＜ 0.00001 ]. However, there was no signif i cant difference in the Oswestry disability index ( ODI ) [ MD = 1.136, 95% CI ( -1.34 - 3.60 ), P = 0.37 ], visual analogue scale ( VAS ) [ MD = 0.06, 95% CI ( -0.21 - 0.32 ), P = 0.67 ], excellent and good rate [ RR = 1.01, 95% CI ( 0.92 - 1.10 ), P = 0.87 ], fusion rate [ RR = 0.99, 95% CI ( 0.93 - 1.06 ), P = 0.81 ] and complication rate [ RR = 0.78, 95% CI ( 0.36 - 1.72 ), P = 0.54 ] between the arthrodesis in situ group and the reduction group.ConclusionsArthrodesis after reduction for low-grade lumbar isthmic spondylolisthesis reduces vertebral slippage well and preserves the reduction effectively, but it makes no difference in the clinical outcomes of the 2 surgical treatment methods. Both methods can relieve low back pain, achieve a good fusion rate and improve patients’ satisfaction. How to choose the surgical method depends on the patient’s condition and the orthopedist’s surgical experience. A further study is needed on the long-term clinical outcomes and spinal sagittal balance.

Lumbar vertebrae; Spondylolysis; Spinal fusion; Meta-analysis

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.05.012

R681.5, R687.3

710038 西安，第四军医大学附属第一医院 ( 陈佳海 )；100048 北京，海军总医院 ( 陈佳海、白雪东、刘立洋、王静、林凌翰、王德利、何 、阮狄克 )

阮狄克，Email: ruandikengh@163.com

2016-11-16 )