手术方式和手术时间对老年髋部骨折术后深静脉血栓发生率的影响

李明东 王丹 高星 覃俊君 刘键

手术方式和手术时间对老年髋部骨折术后深静脉血栓发生率的影响

李明东 王丹 高星 覃俊君 刘键

目的探讨骨折手术方式和手术持续时间对老年髋部骨折术后深静脉血栓 ( deep vein thrombosis，DVT ) 发生率的影响。方法回顾性分析 2010 年 7 月至 2015 年 12 月诊治的老年髋部骨折 276 例患者资料，男 140 例，女 136 例，年龄 65～85 岁，平均年龄 73.3 岁。按照手术方式及手术持续时间不同分组，其中根据手术方式分为 3 组：A 组 ( 骨折闭合复位股骨近端髓内钉、骨折闭合复位空心螺钉内固定 ) 100 例，B 组 ( 骨折切开复位股骨近端锁定接骨板、骨折切开复位空心螺钉内固定 ) 98 例，C 组 ( 人工髋关节置换－非骨水泥型 ) 78 例；根据手术时间分为 3 组：X 组 ( 手术时间＜60 min ) 140 例，Y 组 ( 手术时间 60～120 min ) 90 例，Z 组 ( 手术时间＞120 min ) 46 例。分别比较手术方式 ( A、B、C ) 3 组及手术持续时间 ( X、Y、Z ) 3 组术后 DVT 的发生率。结果在不同手术方式上，A 组 100 例中 2 例发生 DVT，发生率 2%；B 组 98 例中2 例发生 DVT，发生率 2.04%；C 组 78 例中 9 例发生 DVT，发生率 11.54%；C 组 DVT 的发生率高于 A 组和B 组，差异有统计学意义 ( P＝0.011；P＝0.012 )。在手术持续时间上，X 组 140 例中 2 例发生 DVT，发生率1.4%；Y 组 90 例 3 例发生 DVT，发生率 3.3%；Z 组 46 例中 8 例发生 DVT，发生率 17.4%；Z 组 DVT 的发生率高于 X 组和 Y 组，差异有统计学意义 ( P＜0.001；P＝0.007 )。结论老年髋部骨折较大创伤手术方式比较小创伤手术方式增加术后 DVT 的发生率，手术持续时间超过 120 min 明显增加了术后 DVT 的发生率，术后口服利伐沙班 10 mg，每天 1 次不能完全避免 DVT 的形成，应重视术后 DVT 的综合预防及筛查。

髋骨折；老年人；静脉血栓形成；外科手术；手术时间

静脉血栓栓塞症 ( venous thromboembolism，VTE )是骨科大手术后发生率较高的并发症，也是患者围术期死亡的重要原因之一，VTE 包括两种类型：深静脉血栓 ( deep vein thrombosis，DVT ) 和肺动脉血栓栓塞症 ( pul-monary thromboembolism，PTE )，两者互为关联，其中 DVT 约占 VTE 的 2 / 3，多见于下肢深静脉[1]。髋部骨折患者为 DVT 高发人群[2]，DVT血栓脱落可造成致命性肺栓塞[3]。DVT 形成的危险因素较多，大家更为关注的是术前和术后 DVT 的危险因素，而对于老年髋部骨折术中危险因素相关研究较少。本研究回顾性分析 2010 年 7 月至 2015 年12 月诊治的 276 例术前无 DVT 的老年髋部骨折患者的临床资料，探讨骨折手术方式的选择和手术持续时间对术后 DVT 形成发生率的影响。

资料与方法

一、纳入与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 髋部骨折 ( 股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折、股骨粗隆下骨折 )；( 2 ) 患者年龄＞65 岁；( 3 ) 接受手术治疗者；( 4 ) 住院时间＞72 h者；( 5 ) 术前下肢血管彩超检查 DVT 阴性。

2. 排除标准：( 1 ) 多发骨折，陈旧性骨折 ( 受伤至手术时间超过 3 周 ) 者；( 2 ) 年龄＜65 岁；( 3 ) 合并严重内科疾病而不能耐受手术者；( 4 ) 术前合并DVT 或既往存在血栓病史；( 5 ) 术后不能进行常规功能锻炼的患者；( 6 ) 依从性不良的患者。

二、病例分组

本研究共纳入 276 例，其中男 140 例，女 136例，年龄 65～85 岁，平均 73 岁，患者男女例数、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义 ( P＞0.05 )。按手术方式、手术时间分组。根据手术方式分为 3 组：A 组 ( 骨折闭合复位股骨近端髓内钉、骨折闭合复位空心螺钉内固定 ) 100 例，B 组 ( 骨折切开复位股骨近端锁定接骨板、骨折切开复位空心螺钉内固定 ) 98 例，C 组 ( 人工髋关节置换－非骨水泥型 ) 78 例。根据手术时间分为 3 组：X 组 ( 手术时间＜60 min ) 140 例，Y 组 ( 手术时间 60～120 min ) 90 例，Z 组 ( 手术时间＞120 min ) 46 例。

三、手术方式及手术时间

患者采用全身麻醉，体位选择仰卧、侧卧位，手术方式分别选择骨折闭合复位股骨近端髓内钉及空心螺钉内固定 ( 骨科牵引床辅助下完成 )、骨折切开复位股骨近端锁定接骨板及空心螺钉内固定、人工髋关节置换 ( 非骨水泥型 )，手术时间自切皮开始，至伤口缝合完毕，手术记录中体现手术时间。

四、DVT 的预防及诊断

所有术后患者多做深呼吸运动，抬高患肢，加强双下肢股四头肌、踝关节及足部肌肉主动与被动功能锻炼等，条件允许尽早下床活动，所有手术患者术后 6 h 开始口服利伐沙班 10 mg 抗凝，每天1 次，预防 DVT，患者术后约 5～7 天行彩色多普勒超声检查确诊 DVT，彩色多普勒超声灵敏度、准确性均较高，是 DVT 诊断的首选检查[4]，患者仰卧位，下肢外展，采取双侧对照，自上而下沿各段静脉解剖走行连续检查，包括股总静脉、股静脉、静脉、胫后静脉、胫前静脉、腓静脉、肌间静脉等。下肢血管彩超诊断 DVT 参考标准[5]：( 1 ) 静脉管腔不能压闭或者仅能部分压闭；( 2 ) 管腔内为低回声或无回声；( 3 ) 血栓段静脉内完全无血流信号或仅探及少量血流信号；( 4 ) 脉冲多普勒显示无血流或者血流不能完全充盈。

五、统计学处理

采用 SPSS 19.0 软件进行统计学分析，计数资料多组间比较采用 χ2检验，不满足 χ2检验条件的用 Fisher 确切概率法，P＜0.05 为差异有统计学意义，两两比较用 χ2分割法，P＜0.017 为差异有统计学意义。

结 果

本研究 276 例，术后发生 DVT 13 例，在手术方式上，C 组 DVT 的发生率高于 A 组和 B 组，差异有统计学意义 ( P＝0.011；P＝0.012 )，A 组和 B 组比较，差异无统计学意义 ( P＞0.05 ) ( 表 1 )。在手术持续时间上，Z 组 DVT 的发生率高于 X 组和 Y 组，差异有统计学意义 ( P＜0.001；P＝0.007 )，X 组和Y 组比较，差异无统计学意义 ( P＝0.382 ) ( 表 2 )。

表 1 髋部骨折不同手术方式 DVT 发生率的比较 (±s )Tab.1 Comparison of DVT incidence in different surgical methods for hip fractures (±s )

表 1 髋部骨折不同手术方式 DVT 发生率的比较 (±s )Tab.1 Comparison of DVT incidence in different surgical methods for hip fractures (±s )

注：a与 C 组比较，P＜0.017Notice:aCompared with group C, P < 0.017

项目 性别 ( 男 / 女，例 ) 年龄 ( 岁 ) 术后 DVT [ 例 ( % ) ] A 组 ( n = 100 ) 51 / 49 72.5±7.0 2 ( 2.00 )aB 组 ( n = 98 ) 50 / 48 73.3±6.8 2 ( 2.04 )aC 组 ( n = 78 ) 39 / 39 72.8±7.6 9 ( 11.54 )

表 2 髋部骨折不同手术持续时间 DVT 发生率的比较 (±s )Tab.2 Comparison of DVT incidence in different operation time for hip fractures (±s )

表 2 髋部骨折不同手术持续时间 DVT 发生率的比较 (±s )Tab.2 Comparison of DVT incidence in different operation time for hip fractures (±s )

注：a与 Z 组比较，P＜0.017Notice:aCompared with group Z, P < 0.017

项目 性别 ( 男 / 女，例 ) 年龄 ( 岁 ) 术后 DVT [ 例 ( % ) ] X 组 ( n = 140 ) 70 / 70 73.6±6.5 2 ( 1.4 )aY 组 ( n = 90 ) 46 / 44 73.4±7.1 3 ( 3.3 )aZ 组 ( n = 46 ) 24 / 22 72.9±6.8 8 ( 17.4 )

讨 论

随着社会人口老龄化，老年髋部骨折的患者越来越多，髋部手术属于骨科大手术[6]，骨科大手术一方面由于手术本身的创伤、术后卧床及制动患肢等原因，往往具有较高的血栓形成风险[7-8]，静脉血栓形成的三大因素为血流缓慢、静脉壁损伤和血液高凝状态，经大量临床研究证实，已得到广泛认可[1]。老年髋部手术本身就是 DVT 形成的一个危险因素，因为髋部手术通常创伤较大，且老年人血管壁功能退化，手术过程中患肢制动，拉钩、撬板的持续压迫静脉血管，患肢屈曲牵引均会使血流减慢甚至停滞，手术操作的过程中对局部区域组织及静脉壁的损害，以及手术创伤导致的创面失血，血容量相对减少，手术应激，均可引起机体许多生理反应，其中包括血黏度的改变及凝血机制的启动等[9]，为了进一步验证不同程度的手术创伤对患者术后下肢 DVT 发生的影响，本研究针对老年髋部骨折的手术方式分为 3 组，其中 A 组手术方式属于微创 ( 伤 ) 手术，B 组属于常规创伤手术，C 组属于较大创伤手术，3 组的血栓发生率分别为 2%、2.04%、11.54%，C 组与 A 组、B 组比较，差异有统计学意义，即 C 组患者术后 DVT 的发生率明显增加，说明手术创伤越大，术后发生 DVT 的风险性越高，所以目前国内外骨科界针对髋部骨折的早期、微创、坚强固定手术治疗已一致认同[10]，但由于临床上骨折类型及患者病情不尽相同，手术方式选择还要视具体情况而定，在不影响治疗效果的情况下微创手术仍是较佳选择。

关于手术持续时间对术后 DVT 发生率的影响，有学者报道是不确定的[11]，Wong 等[12]报道髋部骨折患者手术时间不是 DVT 形成的危险因素，但Mark 等认为下肢静脉血栓的形成同手术时间呈正相关[13]，冯尚华等[9]报道手术时间超过 150 min 术后 DVT 的发生率明显增加，董玉金等[14]报道下肢骨折患者术后 DVT 的发生与长时间手术密切相关，这与本研究结果具有一致性，不同的是其病例纳入年龄及骨折类型等的标准不同，本研究根据手术持续时间分为 3 组：X 组手术时间＜60 min，Y 组手术时间为 60～120 min，Z 组手术时间＞120 min，Z 组与 X 组、Y 组比较，差异有统计学意义，即手术时间＞120 min 组，患者术后 DVT 的发生率明显增加，这也与 2016 年 1 月中国骨科大手术 VTE 预防指南中提及的 Caprini 血栓风险因素评估相一致的，评估表中显示大手术持续 2～3 h 比大手术持续时间＜60 min 的血栓形成风险要高[1]。通过上述研究不难得出一个结论就是髋部骨折较小创伤手术方式及手术持续时间较短的手术，会相对使术后深静脉血栓的发生率降低，所以在保证治疗效果的前提下，如何缩短手术时间、提高手术效率、减轻手术创伤仍是广大骨科医师的努力方向。

本研究结果表明 276 例术前无 DVT 的髋部骨折，术后 DVT 的发生率 4.7%，这比其它大多文献报道的术后 DVT 发生率低，这是因为研究手术方式和手术持续时间对术后 DVT 的影响而未纳入术前合并 DVT 的患者，同时为了降低患者术后 DVT 及PTE 的风险，所有术后患者均给予利伐沙班 ( 拜耳医药有限公司 ) 抗凝预防静脉血栓治疗，利伐沙班是全球首个口服 Xa 因子抑制剂，通过直接抑制凝血因子 Xa，中断凝血瀑布的内源性和外源性途径，从而抑制凝血酶产生和血栓形成，具有起效快、剂量固定、治疗安全范围宽、不需要监测、药物间相互作用小等特点[15-16]，目前已被纳入国际骨科大手术术后抗凝药物名录[17]，尽管如此，该研究术后患者均口服利伐沙班预防 DVT 治疗，但仍有一定的血栓发生率，说明口服利伐沙班 10 mg，每天 1 次，预防作用有限，不能掉以轻心，除了应用药物预防 DVT外，术后还应积极加强基础及物理预防措施及 DVT筛查。

本实验设计关节置换未选择非骨水泥型假体主要是考虑骨水泥可通过多个环节促成 DVT 的发生[18]，是 DVT 发生的促进因素[19]，所以消除该因素对本研究的干扰。由于本研究纳入的病例数相对少，研究为回顾性，且只在患者术后约 1 周行下肢血管超声检查，缺少术后其它时间段的检查，所以有可能漏诊 DVT 等情况，因此本研究有一定不足之处，争取在后续的研究中进一步完善。

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( 本文编辑：王萌 )

Inf l uence of operation mode and operation time on the incidence of postoperative deep venous thrombosis for the aged patients with hip fractures

LI Ming-dong, WANG Dan, GAO Xing, QIN Jun-jun, LIU Jian. Department of Orthopedic Trauma, Hainan General Hospital, Haikou, Hainan, 570311, China

LIU Jian, Email: liujian433@sina.com

Objective To explore the inf l uence of operation mode and operation time on the incidence of postoperative deep venous thrombosis ( DVT ) for the aged patients with hip fractures.MethodsA retrospective analysis of 276 aged patients with hip fractures between July 2010 and December 2015 was carried out, including 140 males and 136 females, whose average age was 73.3 years ( range: 65 - 85 years ). According to the surgical methods, they were divided into 3 groups. There were 100 patients in group A ( closed reduction proximal femoral nail anti-rotation and closed reduction hollow screw internal fi xation ), 98 patients in group B ( open reduction proximal femoral locking plate and open reduction hollow screw internal fi xation ) and 78 patients in group C ( artif i cial hip replacement-cementless ). According to the operation time, they were divided into 3 groups. There were 140 patients in group X ( operation time ＜ 60 min ), 90 patients in group Y ( operation time: 60 - 120 min ) and 46 patients in group Z ( operation time ＞ 120 min ). The incidences of postoperative DVT were compared respectively among groups A, B, C and X, Y, Z.ResultsAs to the surgical methods, DVT happened to 2 of 100 patients in group A, and the incidence was 2%. DVT happened to 2 of 98 patients in group B, and the incidence was 2.04%. DVT happened to 9 of 78 patients in group C, and the incidence was 11.54%. The incidence of DVT in group C was higher than those in group A and group B, and there were statistically signif i cant differences ( P = 0.011; P = 0.012 ). As to the operation time, DVT happened to 2 of 140 patients in group X, and the incidence was 1.4%. DVT happened to 3 of 90 patientsin group Y, and the incidence was 3.3%. DVT happened to 8 of 46 patients in group Z, and the incidence was 17.4%. The incidence of DVT in group Z was higher than those in group X and group Y, and there were statistically signif i cant differences ( P ＜ 0.001; P = 0.007 ).ConclusionsIn the aged patients with hip fractures, the higher incidence of DVT will be noticed in the operation with bigger wound than smaller wound. When the operation time is more than 120min, the incidence of DVT will be signif i cantly increased. The formation of DVT cannot be totally avoided with 10mg of rivaroxaban per day after operation, so we should pay attention to comprehensive prevention and screening of DVT after operation.

Hip fractures; Aged; Venous thrombosis; Surgical procedures, operative; Operative time

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.05.011

R683.4, R619

570311 海口，海南省人民医院创伤骨科 ( 李明东 )、脊柱骨科 ( 刘键 )；450052 郑州大学第一附属医院骨科( 王丹 )；571199 海口，海南医学院国际护理学院 ( 高星 )；530021 南宁，广西壮族自治区人民医院骨科 ( 覃俊君 )

刘键，Email: liujian433@sina.com

2016-11-23 )