护理专案对癌痛患者爆发痛控制的影响

邬要芬　梁柳颜　幸敏清　陈石燕

[摘要]目的 通过护理专案改善计划，提高癌痛患者爆发痛的控制率。方法 成立专案护理小组，制定专案改善计划并按步骤实施，运用癌痛知识评价表评估我院肿瘤科20名护理人员癌痛知识掌握率，运用疼痛主观认知调查表、疼痛控制障碍评估工具（BQ-L）评价我院100例住院癌痛患者癌痛认知、疼痛控制障碍情况，综合分析癌痛患者出现爆发痛的原因后制定相应的护理专案改善计划并予以实施，评估爆发痛的控制效果。结果 通过护理专案改善计划，护理人员对癌痛护理知识的掌握率由70%上升至90%，差异具有统计学意义（P<0.05），患者干预后疼痛控制障碍的各项得分均显著低于干预前（P<0.05）。结论 护理专案改善计划，能大幅度提高护理人员对癌痛护理知识的掌握率，能加强患者自我疼痛的认知率，进而明显提高癌症患者爆发痛的控制率，达到癌痛患者和护理人员双赢受益。

[关键词]护理专案；癌痛；爆发痛控制率；护理知识；认知率

爆发痛（breakthrough pain，BTP）是在基础疼痛背景上短暂的疼痛加剧。有调查显示，65%～83%的癌痛患者经历过癌性爆发痛，其是否得到及时、合理治疗，治疗方式等因素都会影响癌症患者的疼痛体验及生活质量，甚至影响患者的生存期。而爆发痛的控制与医护人员的护理及诊疗、患者和家属对癌痛治疗的知识缺乏密切相关。护理专案是应用科学方法，动员组织力量，以有效达成目标的活动，更是一种具开创性、系统性、有效地运用有限资源，而期待获得最大效果的问题解决方案。因此，本研究通过成立护理专案小组，对2015年1～6月，本院肿瘤科的20名护理人员进行癌痛知识的掌握率调查和对100例住院患者进行癌痛认知、疼痛控制障碍调查，分析影响癌症患者爆发痛控制率的原因，制定相关护理措施以提高癌症患者爆发痛的控制率。现报道如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

选择2015年1～6月在我院肿瘤科住院，经CT、MR或穿刺活检手术确诊的癌症患者，由预试验，两均数比较估算公式测算出所需样本量为82例，考虑有10%～20%的脱落，共选人100例患者。男65例，女35例，年龄25～75岁，原发病：肺癌28例，鼻咽癌24例，食管癌19例，乳腺癌17例，肠癌例12，长期使用镇痛药物，能进行正常的言语交流，无心理疾病。我院肿瘤科全体护士共20名。年龄21～52岁，平均（26.1±1.5）岁；护龄1～35年，平均为（8.2±5.2）年；基础学历以大专为主，占50.0%，当前学历以本科为主，占70.0%；职称以护师为主，占40.0%。

1.2研究方法

成立护理专案小组，其中组长1名，副组长1名，主管护师1名，护师3名，护士2名。小组讨论分析产生问题的主要原因并拟定项目改善的步骤和方法，督导护理专案活动的落实。

1.2.1护理专案实施对策 （1）参考《癌痛规范化治疗示范病房》《实用临床疼痛学》等制定护士癌痛控制培训内容和安排，通过自学和集中授课相结合的方式，采用理论讲解、查房、技能演练、情景模拟和工作坊等形式培训，提高护士癌痛知识的掌握率。（2）建立癌痛控制三级质控体系：由护士长一带班组长一管床护士的三级质控，保障疼痛护理措施的落实执行和评价。（3）完善癌痛管理制度、流程、指引：专案组制定规范的疼痛评估制度，护理健康教育路径，疼痛护理计划单以及疼痛护理持续质量改进内容，让护士有章可循。（4）强化护士意识，落实癌痛评估：对于新人院或住院期间首次出现疼痛的患者，从患者的感知、生理反应、行为反应、应对疼痛的认识等多方面进行综合评估。管床护士则根据患者的具体情况，给予个体化的护理，随时对患者癌痛情况进行评估。（5）非药物性护理干预，如音乐机、视频机疗法。根据不同患者需求，选择不同的音乐播放，分散患者的注意力。同时在心理护理方面，针对患者的不同年龄、性格、职业、学历、社会地位、疼痛经验、应对方式等采取个性化心理护理。同时保持病房环境安静，清洁，光线充足，室温适中，空气清新等，减轻对患者的刺激。（6）规范癌痛患者宣教。根据癌痛NCCN三阶梯治疗指引给予癌症相关药物治疗，并对患者的癌痛药物成瘾性认知障碍进行宣教。（7）落实电话随访。患者出院当日，医嘱按时服药，适当活动，注意营养，定期复查，如果癌痛加剧及时回来复诊。对于出院一周后的患者做好电话回访，评估患者對服用止痛药的情况。

1.2.2评价方法 （1）护士对癌痛护理知识的掌握情况。在大量文献查阅的基础上，自行设计的癌痛知识评价标准，主要有四个维度，包括疼痛评估、实施镇痛措施、观察记录和健康宣教。经检验，本评价标准的Cronbacha系数为0.796。（2）患者对疼痛的主观认知情况。在患者住院期间取得患者的同意情况下，采用自行设计的主观认知问卷，共有8题，内容包括：患者对癌痛爆发痛的认识、疼痛用药或疼痛控制情况等。经检验，本问卷的Cronbacha系数为0.887。（3）疼痛控制情况。采用患者相关的疼痛控制障碍评估工具（BQ-L）调查问卷。包括有10个条目，评分采用0～5分，得分越高患者疼痛控制的障碍就越大，证明我们专案小组的干预措施越不起作用；得分越低，证明我们专案小组的干预是有效的。

1.3统计学处理

采用SPSS17.0统计软件进行分析，采用均数、频数、百分比等。计数资料及非正态分布的计量资料采用x2检验，正态分布的计量资料采用f检验。检验水准a=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1护士对癌痛知识的掌握情况

经分析，干预后护士对癌痛知识的掌握率均达到了90%以上。其中，在观察记录的掌握率改善程度最高51.92%，依次为实施镇痛措施41.51%、健康宣教31.15%、疼痛评估25.42%，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2患者对疼痛的主观认知情况

患者对疼痛的主观认知调查结果发现，不知晓物理止痛方法的人数最多（80例），依次为不知晓疼痛评估工具的使用（75例）、不知晓疼痛程度分级（70例）、自行停药（50例）、忘记服药（45例）、不知晓服药时机（40例）、认为服药麻烦（35例）。专案小组改善后，患者对服用止痛药的主观认识在各个方面均有改善，认为服药很麻烦的改善率最高（600%），其余依次为疼痛工具的使用（525%）、物理止痛方法及服药时机（300%）、疼痛分级及自行停药（150%），组间比较差异具有统计学意义（P<0.05）。而在忘记服药方面主观认识的组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见图1。

2.3患者疼痛控制障碍得分比较

导致患者疼痛障碍的原因分析在干预前为怕阿片类药物上瘾（4.45±0.45）分、担心不能有效缓解（4.23±0.32）分、认为忍受疼痛是坚强的表现（3.85±0.56）分等，经干预后患者在各个导致疼痛控制障碍的条目均有不同程度的改善，组间比较差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3.讨论

爆发痛是癌痛患者经常面临的临床问题，正日益受到临床医师的重视，成为癌痛管理中的研究热点，全球肿瘤患者中爆发痛的总体发生率高达65%。研究表明，加强护士对癌痛知识的掌握水平及管理意识，對有效控制患者疼痛水平、提高患者生活质量具有重要意义。本专案在干预前护士对疼痛知识各方面的掌握率均低于75%，其中对观察记录及实施镇痛措施的掌握率最差，表明护理人员对癌症的疼痛护理知识并不十分理想，分析原因考虑为癌性爆发痛相关培训开展较少、护理人员健康教育内容过于笼统，而对爆发痛的意义、诱因、保护措施方面针对性不强。对疼痛的评估掌握率为72%，高于2012年欧洲研究的46%及国内研究的46.1%。通过为期半年的强化干预护士对癌痛知识的掌握率达到了90%以上，其中在观察记录的掌握率改善程度最高51.92%，依次为实施镇痛措施、健康宣教、疼痛评估。

本次调查发现，患者对疼痛的主观认知非常有限，其中对物理止痛方法的知晓情况最差为80%的患者并不知晓，根据文献报道，减少爆发痛发生最简单的方法是鼓励患者改变生活方式，所以非药物的方法止痛对患者的疼痛控制非常重要。其余导致患者主观认知的问题主要包括：不知晓疼痛评估工具的使用、不知晓疼痛程度分级、自行停药、忘记服药、不知晓服药时机、认为服药麻烦。专案小组改善后，患者对服用止痛药的主观认识在各个方面均有改善，其中认为服药很麻烦的改善率最高600%，其余依次为疼痛工具的使用、物理止痛方法及服药时机、疼痛分级及自行停药。而在忘记服药方面主观认识的组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。

本调查结果显示，导致患者疼痛障碍的原因分析在干预前为怕阿片类药物上瘾、担心不能有效缓解、认为忍受疼痛是坚强的表现等，由此也证实了患者对癌痛知识的匮乏。经干预后患者在各个导致疼痛控制障碍的条目均有不同程度的改善，改善率最高的是忍受疼痛是坚强的表现，说明此护理专案可以纠正患者对癌痛的错误认识，从而使患者建立信心、解除顾虑。癌痛患者专案干预前后疼痛控制率比较由原来的71%到干预后的86%，患者的生活质量有所提高。

总而言之，癌痛治疗需要医生、护士、患者家属及患者在全面评估、治疗、护理等各个环节相互配合、合作。护理专案干预后，癌痛患者的疼痛控制均有改善，我们通过护理专案不断改善护理干预方案，提高护士对癌痛知识的掌握水平及管理意识，加强患者对自我疼痛的认知及正确管理，以期使得癌痛患者和肿瘤科护士获得最大的、双赢的受益。