药物洗脱支架与冠状动脉旁路移植术治疗多支冠状动脉病变的Meta分析

李扬　杨渊　高东平

[摘要] 目的 系统评价药物洗脱支架与冠状动脉旁路移植术（CABG）治疗多支冠状动脉病变的效果与安全性。 方法 检索PubMed、Embase、SinoMed等数据库中国内外关于药物洗脱支架介入治疗（DES-PCI）和CABG治疗多支病变对比的临床研究，采用RevMan 5.2分析，主要结果为死亡、心肌梗死、脑血管事件等。 结果 纳入12篇文献，31 980例研究对象，结果显示DES-PCI组的病死率（OR = 0.92，95%CI：0.84～1.00，P = 0.06）、心肌梗死率（OR = 1.14，95%CI：0.91～1.44，P = 0.25）与CABG组比较差异无统计学意义，但DES-PCI组脑血管事件（OR = 0.52，95%CI：0.38～0.72，P = 0.002）、靶血管血运重建（OR = 3.66，95%CI：2.23～5.76，P < 0.000 01）、主要不良心脑血管事件（OR = 1.46，95%CI：1.00～2.14，P = 0.05）显著增高。 结论 DES-PCI与CABG在治疗多支冠状动脉病变上病死率与心肌梗死率相当，但使用DES-PCI的患者发生脑血管事件、靶血管血运重建与复合终点事件的风险较高。

[关键词] 经皮冠状动脉介入治疗；冠状动脉旁路移植术；药物洗脱支架；多支冠状动脉病变；Meta分析；系统评价

[中图分类号] R654.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）12（c）-0026-06

[Abstract] Objective To evaluate the efficacy and safety of drug-eluting stent implantation and coronary artery bypass grafting （CABG） in the treatment of patients with multi-vessel coronary disease systematically. Methods The data including the PubMed， Embase， SinoMed and other database was searched for clinical studies that reported outcomes comparing drug-eluting stent - percutaneous coronary intervention （DES-PCI） with CABG in the treatment of multi-vessel coronary disease. The data was analyzed by RevMan 5.2. The primary outcomes were death， myocardial infarction， cerebrovascular accident and so on. Results Total 12 studies were included， involving 31 980 cases， which showed that， there were no significant differences between the DES-PCI group and CABG group in the risk of death （OR = 0.92， 95%CI： 0.84-1.00， P = 0.06） and myocardial infarction （OR = 1.14， 95%CI： 0.91-1.44， P = 0.25）. The risk of stroke （OR = 0.52， 95%CI： 0.38-0.72， P = 0.002）， target vascular reconstruction （OR = 3.66， 95%CI： 2.23-5.76， P < 0.000 01） and major adverse cardiac and cerebrovascular events （OR = 1.46， 95%CI： 1.00-2.14， P = 0.05） in the DES-PCI group was significantly increased. Conclusion DES-PCI and CABG in the treatment of multi-vessel coronary disease has similar rates on death and myocardial infarction， but the patients taking DES-PCI have higher risk of stroke， target vascular reconstruction and major adverse cardiac and cerebrovascular events.

[Key words] Percutaneous coronary intervention； Coronary artery bypass grafting； Drug-eluting stents； Multi-vessel coronary disease； Meta-analysis； Systematic review

冠狀动脉旁路移植术（CABG）曾是多支血管病变和左主干病变首选的治疗措施，随着经皮冠状动脉介入治疗（PCI）技术的进步，不断优化再血管化治疗策略，药物洗脱支架介入治疗（DES-PCI）的应用更好地改善了复杂冠状动脉病变患者的临床结果，扩展适应证范围。使用支架解决复杂冠状动脉病变越来越多地应用于临床，但关于DES-PCI在冠心病多支病变患者的应用现有数据资料不是很多，且存在分歧。本文重点对现有的研究做汇总分析，为临床冠心病多支病变血运重建策略提供决策依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略

检索PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library、Science Director及中国生物医学文献数据库CBM、万方数据库中国内外关于两种治疗方法对比的随机对照研究（RCT）和观察性研究，英文文献检索词为“multivessel coronary disease、multi-vessel coronary artery disease、CABG、coronary artery bypass grafting、surgical revascularization、DES-PCI、drug-eluting stent”，中文文献检索词为“多支冠状动脉病变、冠状动脉旁路移植术、药物洗脱支架”，均分别作关键词、自由词、主题词检索。检索时限为建库到2014年11月。

1.2 纳入标准

研究类型为RCT（无论是否采用盲法）和前瞻性队列研究；研究对象为冠脉多支病变；干预措施为试验组和对照组分别给予CABG与DES-PCI治疗。随访≥12个月，失访率≤20%。结局指标：至少有一个相关临床终点：死亡、心肌梗死（MI）、脑血管事件（Stroke）、靶血管血运重建（TVR）和主要不良心脑血管事件（MACCE）。排除标准：单独使用裸金属支架或者裸金属支架联合DES-PCI但未对DES-PCI和CABG进行比较的研究；患者病变部位包括左主干病变。

1.3 纳入研究的质量评价和资料提取

RCT研究的质量评价采用Jadad评分，队列研究的质量评价采用NOS量表[1]。两位研究者独立进行文献质量评价并提取资料。

1.4 统计学方法

应用RevMan 5.2分析，利用χ2进行异质性检验，P > 0.1，I2 < 50%，采用固定效应模型；反之先进行异质性分析和处理。考虑异质性来源于某个研究时，剔除该研究进行敏感性分析，观察剩余研究合并效应量的变化，若仍无法消除异质性，且异质性较小时，采用随机效应模型分析。二分类变量采用优势比（OR）为疗效分析统计量，潜在的发表偏倚用漏斗图示分析。

2 结果

2.1 纳入研究的一般资料

初检文献417篇，排除重复及不符合要求文献后，进一步阅读最终纳入12篇[2-13]，包括3个随机对照试验（RCT）与9个前瞻性队列研究，共31 980例研究对象，其中DES-PCI 17 389例，CABG 14 591例。纳入文献概况及研究质量评分见表1，患者基线资料见表2。漏斗图评估发表偏倚见图1。

2.2 全因病死率分析

全部12项研究进行全因病死率分析，I2 = 72%，OR为1.01（95%CI：0.82～1.25），敏感性分析I2 = 56%，结果显示病死率OR为0.92（95%CI：0.84～1.00），差异无统计学意义，见图2。分层进行异质性检验发现，随访3～5年，亚组、糖尿病亚组、3支病变亚组、亚洲亚组中无明显异质性（I2 = 0%、28%、0%、0%），随访3～5年，亚洲人群亚组中，DES-PCI组病死率较CABG组显著降低（OR = 0.76，95%CI：0.64～0.90；OR = 0.76，95%CI：0.63～0.92），糖尿病亚组中，DES-PCI组病死率较CABG组显著增高（OR = 1.58，95%CI：1.25～1.99）。

2.3 MI分析

10项研究进行心肌梗死率分析，I2 = 68%，OR为1.30（95%CI：0.88～1.92），敏感性分析I2 = 0%，结果显示心肌梗死率OR为1.14（95%CI：0.91～1.44），差异无统计学意义，见图3。分层进行异质性检验发现，随访3～5年，亚组、亚洲亚组、欧美亚组中无明显异质性（I2 = 0%、14%、0%），随访3～5年，欧洲人群组中，心肌梗死率OR分别为1.14（95%CI：0.91～1.44）、1.21（95%CI：0.89～1.64）。

2.4 Stroke分析

7项研究进行Stroke率分析，I2 = 0%，结果显示Stroke率OR为0.52（95%CI：0.38～0.72），DES-PCI组Stroke率较CABG组显著降低，见图4。分层进行异质性检验发现，在随访3～5年组、糖尿病亚组中无明显异质性（I2 = 0%、0%），随访3～5年及糖尿病患者亚组中，DES-PCI组Stroke发生率较CABG组显著降低（OR = 0.55，95%CI：0.39～0.76；OR = 0.58，95%CI：0.36～0.96）。

2.5 TVR分析

9项研究进行TVR分析，I2 = 87%，敏感性分析I2 = 88%，随机效应模型分析结果显示TVR率OR为3.66（95%CI：2.23～5.76），DES-PCI組TVR率较CABG组显著增高见图5。分层进行异质性检验发现随访3～5年亚组无明显异质性（I2 = 34%），DES-PCI组TVR率较CABG组显著增高（OR = 2.69，95%CI：2.28～3.16）；糖尿病组、亚洲组均存在明显异质性，结果显示亚洲组OR = 6.10，95%CI：2.69～13.81，糖尿病组OR = 1.84，95%CI：0.57～5.94。欧洲组I2 = 0%，OR = 2.24，95%CI：1.90～2.89，DES-PCI组TVR率较CABG组显著增高。

2.6 MACCE分析

5项研究进行MACCE分析，I2 = 64%，存在异质性，敏感性分析I2 = 70%，随机效应模型分析结果显示MACCE率OR为1.46（95%CI：1.00～2.14），DES-PCI组MACCE率较CABG组显著增高，见图6。分层进行异质性检验结果显示，欧洲组I2 = 42%，OR = 1.40，95%CI：1.01～1.96。

3 討论

3.1 对于DES-PCI与CABG治疗冠心病多支病变患者

既往研究提示两种策略治疗多支血管病变患者在病死率、MI、Stroke等方面无明显差异[14-15]，FREEDOM研究5年随访结果显示，DES-PCI的使用发生病死率及MI比率更高，但能降低Stroke发生率；研究认为，PCI与CABG术后病死率无区别[16]。对于不存在危险因素的多支血管病变甚至左主干病变，CABG或PCI治疗对患者的生存率、MACCE方面存在着分歧；但对于高危冠脉患者，特别是合并糖尿病的患者，CABG是公认有效的血运重建治疗方案，长期效果要优于PCI治疗。本研究结果显示，CABG组和DEI-PCI组在全因死亡比较中没有显著性差异，可能是大量药物支架的使用改善了预后。分层分析结果从远期疗效看，CABG组病死率高于DES-PCI组，可能与研究纳入标准排除了冠脉左主干病变有关。多数研究认为，CABG降低再次血运重建率，却明显提高脑血管事件的风险，本研究也进一步证实了这一观点，DES-PCI组在复杂冠心病患者的血运重建中有着较高的靶血管血运重建率，考虑主要与PCI术后血管支架内再狭窄及支架内血栓形成有关。

3.2 对于糖尿病多支病变患者

需要血运重建的患者中，15%～25%为糖尿病患者[17]，冠脉多支病变合并糖尿病患者的冠脉条件较差，无论选择PCI还是CABG，糖尿病患者有较差的预后。既往研究对于合并有糖尿病、左主干病变患者等属于冠心病的高危患者，CABG治疗的结果要优于PCI治疗[18]。也有研究指出DES-PCI的高再次血运重建率给患者带来的是较差的预后，限制其在冠脉多支病变合并糖尿病患者的应用[5]。研究发现，西罗莫司药物洗脱支架有着较高的再狭窄风险[16]。TAXUS-Ⅳ研究证实在糖尿病患者使用紫杉醇药物洗脱支架的血运重建中，糖尿病为TVR的独立风险因素（OR = 1.54，95%CI：1.04～2.27）。本研究从糖尿病亚组看，与DES-PCI组比较，CABG组可显著降低死亡风险，同时也增加了发生Stroke的风险。但在MI与TVR上存在争议，可能是使用亚组数据分析，弱化了研究强度，也可能是大量药物支架的使用改善了预后。

3.3 研究的局限性

①队列研究存设计偏倚、选择偏倚、治疗偏倚等固有缺陷；②纳入的研究大部分使用第一代药物支架，在新一代药物支架时代无法确定CABG是否继续保持优势；③文献数量有限，未对短期结局分析，无法更全面地了解两种治疗策略的安全性及疗效。

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（收稿日期：2016-10-03 本文編辑：张瑜杰）