我院门诊不合理处方分析

我院门诊不合理处方分析

林胜利 陈燕萍

目的调查分析门诊不合格处方原因, 为规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，寻找改进问题的方案。方法使用门诊电脑系统，随机抽取我院2015年1—6月每个月2天的电子处方共计12 235张，进行评价并给以统计与分析。结果不合理处方总计541张，占抽查总数的4．42%。其中不规范处方143张，用药不适宜处方398张。结论我院门诊处方基本合理，但有些方面仍需要进行改进和提高。

门诊；不合理处方；合理用药；处方分析

处方是指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的，由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。按照卫生部《处方管理办法》的规定：医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。本文随机抽取我院2015年1—6月每个月2天的电子处方进行调查并分析处方中出现不合格的原因，为规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全寻找其预防的措施，并提出改进意见。

1 资料与方法

采用回顾性研究方式，使用门诊电脑系统，随机抽取我院2015年1—6月每个月2天的电子处方12 235份，根据《医院处方点评管理规范》[卫医管发（2010）28号]相关法规、技术规范，对处方书写不合理的处方进行评价并给予统计与分析。

2 结果

选取2015年1—6月抽查每个月2天的电子处方共计12 235张，对所抽查电子处方，进行分类统计。不合理处方541张，占抽查总数的4.42%。其中不规范处方143张，占不合理处方的26.43%，不适宜处方398张，占不合理处方的73.57%，见表1。

3 讨论与分析

3.1 不规范处方

3.1.1 用法用量使用含糊不清字句 （1）如处方诊断为高血压，开具苯磺酸氨氯地平片；诊断为糖尿病开具格列特齐缓释片，两药用法均为必要时服用，因为高血压、糖尿病均为长期治疗病种，必须坚持长期服药，以保证血压、血糖平稳，否则血管和脏器将受到严重损害的风险。

（2）如处方开具氨酚加敏片、对乙酰氨基酚缓释片，用法为必要时或遵医嘱服用，因其药理作用不是单一的，在应用时应该注明具体使用情况不宜简单注明必要时服用，以便药师在交待患者服药过程中详细说明。

3.1.2 临床诊断书写不全或者临床诊断未写 临床诊断书写不全，此种情况在我院较为常见，部分患者特别是老年患者同时患有多种疾病，而医生通常只书写其中的一种诊断。

（1）如诊断为高血压，处方中除降压药外还有二甲双胍片，格列奇特缓释片。（2）如诊断为糖尿病，处方除降糖药外还有治疗高血脂的药品如非诺贝特片。（3）有的临床诊断甚至只写待查、体检取药、妇科检查等。这样会影响药师对用药目的判断，给患者用药带来隐患。

3.1.3 处方量违反“急三慢七” （1）儿科医生开具口服溶液及整盒的药品，因儿童每次用药剂量小容易超过3 d用量。（2）内科患者中有许多老人患有慢性病或特殊的情况可适当延长用药天数但处方要注明理由。但对于如糖尿病患者在血糖控制不理想及未达标情况下给予30 d格列齐特缓释片的处方量，这不利于对药品疗效的观察和患者用药的监控，而不利于医生根据患者病情变化而及时调整用药。因此，医师适当延长处方用药天数时，应根据患者的实际情况而定[1]。

3.2 用药不适宜处方

3.2.1 遴选的药品不适宜 医生应用抗菌药物时应根据感染部位和性质，判断是何致病菌感染以及药物在体内分存的情况，而选择有效药物。若选择的抗菌谱与病原体不符。这样易导致细菌耐药性的产生及不良反应的发生。如细菌性急性咽炎、扁桃体炎用头孢克肟胶囊治疗。因其病原菌主要是溶血性链球菌，首选青霉素类或第1代头孢菌素，不宜选抗革兰性阴性菌强的第3代头孢菌素。

表1 2015年1—6月门诊12 235张处方中不合理处方分类

3.2.2 用法用量不适宜 （1）用法不适宜主要体现在不按规定的给药时间及破坏药物原有的剂型如阿卡波糖片应在吃第1口主食时服用而不是饭后服用，这样就无法降低饭后血糖。而一些缓释片、控释片、肠溶片则不能掰开使用，如格列齐特缓释片掰开就起不到长效的降糖作用；阿司匹林肠溶片掰开就会增加对胃黏膜的刺激，造成胃损伤，甚至胃出血。

（2）用量不适宜：硝苯地平控释片治疗高血压每天服用2次，每次1片30 mg。因硝苯地平控释片长效的制剂，所以每天服1次30 mg就能平隐降压。人体的血压在凌晨时最低，如果每天服用二次易导致夜间血压过降。

（3）青霉素类抗生素属于时间依赖型抗菌素，无抗菌后效应，而且半衰期短，它的杀菌效力与维持有效血药浓度的时间成正比，所以口服给药每日需3～4次才能确保疗效，而阿莫西林胶囊每日口服给药2次，很难保证其抗菌效果，且易产生细菌耐药性。

3.2.3 重复用药 复方制剂的成分复杂，如对其各成份没有充分了解易导致重复用药现象。

（1）处方同时开具酚麻美敏片（泰诺）和酚氨咖敏片（扑感敏），这两种药中都含有对乙酰氨基酚和马来酸氯苯那敏，虽然扑感敏片注明发热时服用，但酚麻美敏片本身就能退热，无需重复用药。

（2）处方同时开具复方甲氧那明胶囊（阿斯美）与氯苯那敏片，因前者含有氯苯那敏片两药合用导致其剂量过大容易增加不良反应的发生率，应避免。

3.2.4 联合用药不适宜 例如：（1）诊断为急性胃肠炎，处方开具地衣芽胞杆菌胶囊（整肠生）与左氧氟少星片治疗。如同时服用因抗菌药物会降低活菌制剂的调节肠道菌群，拮抗致病菌作用的疗效。对于必须使用抗生素的患者，建议两药间隔3小时服用，确保其治疗效[2]。

（2）格列吡嗪控释片和酒石酸美托洛尔片联用治疗糖尿病合并高血压患者时因酒石酸美托洛尔片可掩盖格列吡嗪控释片引起的低血糖反应如心悸与出汗症状，但并没减轻不良反应的程度，这会让患者感觉良好，不易发觉而造成更严重的不良后果[3]。建议降血压药物改用血管紧张素转换酶抑制药或者血管紧张素受体拮抗药。因其能改善糖尿病患者的胰岛素抵抗及延缓肾脏的损害。

（3）短暂性脑缺血患者用硫酸氢氯吡格雷片与埃索美拉唑片或者奥美拉唑肠溶胶囊联用。因硫酸氢氯吡格雷片是一个前体药，必须经CYP2C19代谢成活性代谢物才具有抑制血小板聚集的作用，预防动脉血栓的形成，而埃索美拉唑肠溶片与奥美拉唑肠溶胶囊对CYP2C19有抑制作用，如果与硫酸氢氯吡格雷片联用，会抑制其转化成活性代谢物，使代谢物的血药浓度大幅下降而降低抗血小板聚集的作用。建议改用对其影响较小的泮妥拉唑肠溶片或者改用H2受体阻滞剂的抑制胃酸分泌药物如雷尼替丁胶囊、法莫替丁等（但不包括具有抑制CYP2C19作用的西咪替丁）[4]。

（4）阿奇霉素颗粒和盐酸克林霉素棕榈酸酯颗粒合用治疗急性支气管炎，因这两类药物都作用于细菌核糖体50s亚基，结合位点相同，联合用药可能发生拮抗作用，所以不宜联用[5]。

3.2.5 药品剂型或给药途径不适宜 （1）治疗妇科阴道炎时用制霉菌素片或甲硝唑片阴道给药，将口服片剂置于阴道内，片剂崩解释放所需的体液量无法达到，所以疗效下降且易损伤阴道黏膜，宜选用对应的阴道栓剂剂型。

（2）五官科将滴眼液用于滴耳或滴鼻的现象如用氧氟沙星滴眼液用于滴耳，滴眼液与滴耳液的制剂质量要求不同，改变药品的给药部位将无法保证药品的疗效，所以宜选用相应的滴耳液，以减少或避免不必要的医疗纠纷。

（3）儿科常用地赛米松磷酸钠注射液雾化吸入治疗急性感染性喉炎。因药物水溶性大，肺沉积率低，吸入药物剂量少，起效时间慢，不能快速的缓解症状，所以宜选用布地奈德混悬液等疗效好，不良反应小的吸入专用剂型[6]。

（4）注射用奥美拉唑钠给药途径应是静脉注射而临床则常选用0.9%氯化钠注射液250 ml溶解奥美拉唑钠静脉滴注，因滴注时间过长，会使奥美拉唑钠的稳定性下降[7]。

4 结论与建议

首先，杜绝不合格处方要求临床医师应具有高度的责任心，以严谨的科学态度对待每一张处方，开具处方时应严格按照卫生部《处方管理办法》中的有关要求书写避免出现不规范处方，同时医生应加强对药物的化学成份和作用机制、药物间的配伍禁忌及相互作用等知识的学习，从而防止不合理用药的发生，减少药品不良反应及预防不必要的药源性疾病。

其次，药师应加强自身专业知识及相关知识学习，不断提高操作技能的水平及审查处方的能力，严格执行“四查十对”的原则调剂处方，还应加强和各临床科室之间的联系、沟通和学习，定期分析处方中存在的问题，提出改进意见按照PDCA方法从而减少不合格处方的发生率。

另外，医院的管理者应重视对处方的管理，完善制度，加强监督，根据处方点评结果约谈处方医师，同时加快计算机信息化的建设[8]。医生开具处方时对于用量不正确和疗法过长时计算机医师处方系统将给予提示；药物间存在不利的相互作用系统则给予警示。

通过处方点评，我院门诊处方质量不断提高，处方合格率不断提高，有效促进临床合理使用，提高药物的治疗效果，但仍需强化医务人员责任心，继续提高医师与药师专业知识，保证患者用药安全、有效、经济。

[1] 王敏，黄光英，钱青． 医院门诊处方点评及统计分析[J]． 中国医药，2015，10（5）：707-710．

[2] 吴万初．我院处方点评分析实践与小结[J]． 海峡药学，2012，24（1）：226-227．

[3] 陈新谦，金有豫，汤光． 新编药物学[M]． 北京：人民卫生出版社，2011：29．

[4] 徐霞． 临床药师干预不合理用药的实践案例分析[J]． 海峡药学，2012，24（1）：198-199．

[5] 曲秀君，张君． 我院不合理处方分析与改进建议［J]． 中国现代药物应用，2016，10（7）：286-288．

[6] 郭艳萍． 不同方式治疗小儿急性感染性喉炎的疗效对比[J]． 中国临床实用医学，2014，5（3）：53-54．

[7] 蒋军，夏宗玲，王秋纯． 某院门诊质子泵抑制剂用药合理性分析[J]． 中国药物警戒，2016，13（6）：367-370．

[8] 宋文霞，张瑞辉，成明建，等． 处方点评对门诊处方质量的持续性影响[J]． 中国执业药师，2015，12（2）：18-21．

Unreasonable Prescriptions Analysis of Outpatient in Our Hospital

LIN Shengli CHEN Yanping Department of Pharmacy, The First Af fi liated Hospital of Xiamen University, Xiamen Fujian 361022, China

ObjectiveInvestigation and analysis of outpatient prescription unqualified reason, to regulate the prescription management, improve prescription quality, promote rational drug use, ensure medical safety, look for solutions to improve the problem.MethodsUse outpatient computer systems, 12 235 prescriptions which were randomly sampled from outpatient department from January to June 2015 two days per month, evaluated and given statistics analysis.ResultsThere were 541 irrational prescriptions, in the total was 4.42%, which have 143 non-standard prescription, and 398 inappropriate prescribing.ConclusionOutpatient prescription is basically reasonable, but some aspects still need to be improved and enhanced.

outpatient; unreasonable prescriptions; rational drug use; prescriptions

R969．3

A

1674-9316（2017）09-0071-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．09．042

厦门大学附属第一医院药学部，福建 厦门 361022