近端短节段融合对Lenke Ⅰ型AIS患者肩关节平衡的影响

庞 龙，松本守雄，李亚平，陆志东，金群华

·论 著·

近端短节段融合对Lenke Ⅰ型AIS患者肩关节平衡的影响

庞 龙1，松本守雄2，李亚平1，陆志东1，金群华1

目的 采用近端短节段融合策略对Lenke Ⅰ型 AIS患者进行矫形手术，评估此策略的临床疗效。方法 45例Lenke Ⅰ型AIS 患者，均行后路矫形融合手术。上端椎确定后，18例患者近端固定椎低于上端椎一个椎体(短节段融合组)。近端固定椎与上端椎重合的有18例患者，9例患者固定椎高于上端椎一个椎体(常规组)。通过使用术前、术后及随访时的放射学检查、SRS 22 评分及围手术期数据，对2组患者进行对比分析。结果 术前2组患者主胸弯差异无统计学意义。最终随访时其Cobb角、肩关节平衡相关指标差异均无统计学意义。固定椎体数2组患者分别为(7.7±0.7)个、(8.6±1.0) 个，差异有统计学意义(P<0.05);平均手术时间分别为(133.4±28.4 )min、(178.2±53.1)min，差异有统计学意义(P<0.05)；出血量分别为(270.3±120.8)mL、( 375.4±169.3)mL (P<0.05)。结论 对于Lenke Ⅰ型患者近端短节段融合可达到与常规手术相同的矫形结果及临床疗效，而且此方法手术时间短，出血量少，术后可更好地恢复肩关节的平衡。

短节段融合；Lenke Ⅰ型；青少年特发性脊柱侧弯，；椎弓根螺钉固定

Lenke Ⅰ型青少年特发性脊柱侧凸( AIS)为单一主胸椎结构性侧弯，随着椎弓根螺钉器械的研发及手术技术的不断提高，对主胸弯(MT)进行令人满意的矫形效果已成为可能[1-2]。但仍存在不利方面，如手术创伤及花费大、侧弯矫形丢失、术后肩关节存在失衡可能等[3-4]。日本东京庆应骨科前期使用近端短节段融合方法治疗Lenke Ⅰ型脊柱侧弯患者[5]，治疗效果满意。本研究对使用该策略治疗Lenke Ⅰ型AIS患者进行至少2年的随访分析，以分析该技术在Lenke1型 AIS患者治疗中的有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本研究得到了该校伦理委员会核准。选取2006-2011年进行后路矫形、融合手术，并获得连续随访的45例Lenke Ⅰ型AIS患者，其中男性3例，女性患者42例。手术时平均年龄为(15.5±1.8)岁，术后随访至少2年,平均(41.9±16.9)个月。所有患者均采用节段椎弓根螺钉(PSs)行后路矫正和主胸弯选择性融合。患者分为2组：确定上端椎(主胸弯近端倾斜度最大椎体)后，18例患者近端固定椎低于上端椎一个椎体(短节段融合组，S组)；近端固定椎与上端椎重合的有18例患者，9例患者近端固定椎高于上端椎一个椎体(常规组，C组)。远端固定椎常为在站立位正位片上，骶正中线与主胸弯交界的最远端的椎体[6-8]。2组患者平均年龄差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术操作步骤[9]:仔细显露椎体后部结构，使用球头探针技术于双侧置椎弓根螺钉，在凹侧置入良好塑型的5.5 mm钛棒，旋转约90°。采用原位矫形技术对冠状面畸形进行进一步矫正，通过椎弓根螺钉直接对椎体进行去旋转操作，之后在凸侧置入折弯程度低于凹侧的钛棒。在手术结束前，对每一个椎弓根螺钉进行节段性撑开或加压，椎板去皮质化、自体骨植骨融合。在S组中，为获得对冠状面畸形最大程度的校正，除以上操作外，还使用置于凹部和凸侧的2个L形扳手进行同步矫形操作。

1.3 影像资料

1.3.1 X线片数据:对以下影像学资料进行测量，以进行评估，即术前站立位正位X线片、侧位片以及仰卧位左右侧屈位X片；术后站立位正位及侧位X线片；手术后2年的随访X线片。测量指标：近胸弯(PT)，主胸弯(MT)和代偿性腰椎(CL)的Cobb角度，主胸弯顶椎的偏移距离。肩部平衡的相关指标有锁骨角(CA)、放射学肩高(RSH)和T1倾斜度。所有测量都使用CIS图像软件(日本IBM)进行测量。

1.3.2 CT数据:患者术前和术后进行CT扫描，对顶椎的轴向旋转角(RAML)、矢状面旋转角(RAsag)及前正中线和椎间孔平分线线夹角(MLdev)进行测量，以评估顶椎纵向旋转程度。计算公式如下[10-11]：RAML= RAsag +MLdev。

1.4 临床数据:包括固定椎体数、失血量、手术时间、手术并发症和术前、术后以及随访时SRS 22评分。

1.5 统计学方法:使用PASW Statistics 17软件(SPSS公司日本东京)，计量资料和计数资料分别进行t检验和χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 侧弯矫形:术后MT Cobb平均角度，S组为(9.6±4.7)°，C组为(9.2±5.9)°，2组患者比较差异无统计学意义(P>0.05)；在最终随访时，S组为(11.3±5.0)°，C组为(9.8±6.9)°，差异无统计学意义(P>0.05)。最终随访时S组近胸弯矫正率为(42.3±13.0)%，低于C组的(53.8±21.8)%，2组患者胸椎后凸及腰椎前凸均轻度增加；顶椎旋转指标，RAML、RAsag、MLdev在术后及随访时均下降，见表1。

表1 2组患者放射学指标的评估±s)

指标短节段组(n=18)常规组(n=27例)t值P值放射学肩高 术前-17.6±14.6-17.5±12.60.01>0.05 术后12.1±6.015.9±8.40.35>0.05 随访8.1±4.59.9±6.90.72>0.05L4倾斜度 术前6.7±4.46.1±4.40.04>0.05 术后4.7±3.35.2±5.12.39>0.05 随访4.0±2.54.1±3.92.04>0.05

2.2 手术结果:2组患者固定椎体数分别为(7.0±0.8)个和(8.6±1.0)个；平均手术时间分别为(133.4±28.4 )min和(178.2±53.1)min；失血量分别为(270.3±120.8)mL和(375.4±169.3)mL，见表2。

表2 2组患者手术指标的比较±s)

2.3 临床功能评估结果:2组患者不同阶段SRS 22评分差异无统计学意义；2组患者术中及术后均无严重并发症，术后均无翻修病例，见表3。

表3 2组患者SRS 22 评分的比较(分，

3 讨论

近年来，随脊柱内固定器械不断研发和外科手术技术的提高，AIS治疗已得到了飞跃的发展。此外，Lenke等[12]提出的脊柱侧弯分类，为每种侧弯类型提供了标准化治疗的手术策略。对AIS矫形手术的目标，是通过对侧弯进行良好的三维校正以实现脊柱全方面平衡，同时尽可能保留融合区上方和下方的运动节段。对于AIS远端融合水平的选择，前期已有很多研究报道，但对近端融合节段的选择仅有少量报道[13]。

许多研究已经表明，在术后肩部平衡中残留的近胸弯起着重要作用。Lee等[13]认为，近胸弯常比主胸弯更僵硬，而且他们注意到通过器械对主胸弯矫形后，近胸弯存在自发矫形现象。他们将此现象归咎于头部控制的“紧缩反射”，然而，对于Lenke Ⅰ型侧弯，并非所有的患者均有以上现象。部分行选择性胸椎矫形融合术患者可在术后发生严重的左肩抬高，主要是主胸弯的矫形过度及近胸弯不良的自我矫正。Lenke等建议[14]，术前存在右肩抬高的患者近端融合到T4或T5，以达到术后肩部水平。他们还建议，如果术前双肩基本平衡，则近端固定椎应在T4或T3，以防止术后左肩抬高。若术前左肩高，近端固定椎需达到T2水平，以获得对肩部平衡足够的控制。

在本研究中，对于Lenke1型AIS患者，18例患者采用了近端短融合策略：选择比近端椎低一节的椎体作为近端固定椎。在达2年以上的最终随访时，对MT及PT的矫正结果表明短节段组略低于常规组，而肩膀平衡的相关指标(T1倾斜角，CA和RSH)表明，S组获得了更好的肩部平衡。冠状面和矢状面平衡、顶椎去旋转指标证明，2组患者差异无统计学意义；围手术期指标中短节段组平均手术时间更短，失血量显著低于常规组。该结果部分原因可能是由于外科医生的学习期限短(因为短节段组患者手术时间均晚于常规组)，但更主要的原因是由于短节段组较常规组患者术中少暴露1～2个节段的椎体，从而显著节省了手术时间并降低了失血量。

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Effect of short fusion strategy on shoulder balance in Lenke type Ⅰ adolescent idiopathic scoliosis

PANGLong1,MORIOMatsumoto2,LIYaping1,LUZhidong1,JINQunhua1.

1TheThirdOrthopedicDepartment,GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity,Yinchuan750004,China；2.DepartmentofSpinalSurgery,KeioUniversity,Tokyo608582,Japan

Objective To analyze the clinical efficacy of the new strategy of short fusion and useing pedicle screws with an attempt to attain maximum correction for Lenke type Ⅰ AIS patients.And to evaluate the results of short fusion strategy at the proximal level for Lenke type Ⅰ adolescent idiopathic scoliosis (AIS) patients at minimum 2-year follow-up.Methods 45 Lenke type Ⅰ AIS patients who underwent posterior correction and fusion surgery were included.The upper instrumented vertebra was one level below the end vertebra in 18 patients (S group),and it was at the end vertebra in 18 patients,one level cephalad to the end vertebra in 9 patients (conventional,C group).Radiographic results,perioperative data,and scoliosis research society 22 scores were compared between the two groups.Results There was no differences in the preoperative Cobb angle or curve flexibility of the main curve between the two groups.The final follow up Cobb angle was(11.3±5.0)°vs (9.8±6.9)°(P<0.05).The radio- graphical shoulder height level,the clavicle angle,T1 tilt angle was no difference at final follow up.The number of fused vertebrae was 7.7±0.7 vs 8.6±1.0 (P<0.05).The mean surgical time was (133.4±28.4 )minutes versus (178.2±53.1) minutes (P<0.05),and estimated blood loss was (270.3±120.8) mL versus(375.4±169.3)mL (P<0.05).The scoliosis research society 22 score at different stages were not different between the two groups.Conclusions The short fusion strategy for Lenke type Ⅰ can produce equivalent correction of the main curve and clinical outcomes to conventional fusion strategy with less surgical time and blood loss,while maintaining slightly better shoulder balance.

Shortfusion;LenketypeⅠ;Adolescentidiopathicscoliosis;Pediclescrewfixation

10.13621/j.1001-5949.2017.03.0222

1.宁夏医科大学总医院骨三科，宁夏 银川 750004 2.日本东京庆应大学脊柱外科，日本 东京 1608582

庞龙(1973-)，男，主任医师，博士，主要从事骨科研究方向。

http://kns.cnki.net/kcms/detail/64.1008.R.20170313.0935.022.html

R687

A

2016-09-16 [责任编辑]李 洁