俯卧位踝关节后外侧、内侧联合入路治疗54例三踝骨折的临床体会

2017-05-17胡新锋汤伯仁张辉

中外医学研究 2017年9期

胡新锋　汤伯仁　张辉

【摘要】目的：总结俯卧位踝关节后外侧、内侧联合入路治疗三踝骨折的方法及效果。方法：对笔者所在医院2012年1月-2016年7月收治的54例三踝骨折患者行俯卧位后外侧、内侧联合入路切开复位内固定。结果：所有患者均得到随访，时间3～14个月，平均（5.8±0.6）个月，手术时间为80～120 min，平均（88.0±4.5）min，术中出血量60～130 ml，平均（90.0±3.6）ml。负重下地时间为90～112 d，平均（95.6±4.8）d。疗效评价：优40例，良10例，可4例，总优良率92.59%。在骨折愈合期间内，所有患者均未发生骨折移位、骨不连、内固定材料松动。结论：俯卧位踝关节后外侧、内侧联合入路治疗三踝骨折，操作简单、固定可靠、并发症少，可获得满意的治疗效果。

【关键词】俯卧位；后外侧；内侧；踝关节；三踝骨折

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.9.077 文献标识码 B 文章編号 1674-6805（2017）09-0137-03

踝关节骨折是临床上常见的关节内骨折类型，约占全身骨折的约4%[1]，多见于青壮年，若处理不当容易遗留创伤性关节炎。三踝骨折又名Cotton骨折，是踝关节骨折中十分严重的类型，涉及内踝、外踝、后踝，同时累及骨、关节面、韧带。患者发生三踝骨折之后，踝关节一般会失去稳定，临床治疗三踝骨折，主要采取切开复位内固定术，以恢复踝穴的解剖结构[2]。俯卧位后外侧、内侧联合入路行内固定术是近年来发展起来的术式，可直视下进行内、外、后踝骨折的操作。本研究中，笔者对笔者所在医院于2012年1月-2016年7月收治的54例三踝骨折患者行俯卧位后外侧、内侧联合入路治疗，取得了满意的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组54例患者，男14例，女40例；年龄18～79岁，平均（50.6±4.6）岁。致伤原因：交通事故伤17例，扭伤19例，高处坠落伤18例。右侧30例，左侧24例。合并下胫腓分离3例。均为新鲜闭合骨折，伤后至手术时间5～10 d。本组术前均行X线片及CT检查，确诊为三踝骨折。

1.2 手术方法

患者行连续硬膜外麻醉后取俯卧位，患侧小腿垫高，并在患侧大腿中上段上气囊止血带。复位顺序为后踝-外踝-内踝。于外踝、跟腱中间做一10 cm左右的切口，注意动作轻柔，保护外踝后的小隐静脉及腓肠神经。将小腿深筋膜切开之后，把腓骨长短肌腱向前外侧牵拉，在足踇长屈肌的外侧作一个纵切口，之后向内侧牵拉足踇长屈肌，显露胫骨后侧的骨膜，切开骨膜后可充分显露后踝骨折[2-3]。根据骨折线的基本情况，在直视状态下，对后踝骨折进行撬拔复位克氏针临时固定，C臂机透视后踝骨折解剖复位后，用两枚空心钉自后向前固定后踝。在同一切口下，显露腓骨长短肌并牵向内侧，充分显露外踝骨折后进行手法复位，并使用复位钳进行临时固定，而后用腓骨远端干骺端解剖钢板固定骨折端，若合并下胫腓分离，可在下胫腓联合近端1cm处以长拉力螺钉固定[4]。常规冲洗切口，放置负压引流管后逐层缝合切口。在内踝后缘作一弧形切口，充分暴露骨折端后进行解剖复位，使用复位钳进行临时固定，在内踝尖位置沿45°方向平行置入2枚克氏针固定，并应用2枚空心加压螺钉进行固定[4]。术中被动活动踝关节，活动度良好，内固定稳定，术后未行外固定，胫腓骨拉力螺钉于术后8周下肢负重前取出。

1.3 术后处理

患肢抬高位，观察软组织肿胀情况，常规应用抗生素预防感染。术后第1天开始行足趾主动被动活动，术后2周切口拆线，主动锻炼踝关节。术后4～6周非负重功能锻炼，10周拍X线片，若骨折线模糊，酌情负重行走。

1.4 观察指标及评价标准

（1）手术情况：包括手术时间、术中出血量、术后负重下地时间及骨折端愈合时间。（2）踝关节功能参考Baird-Jackson踝关节评分标准[3]，将患者的临床疗效分为优、良、可、差4个等级。①优：评分为96～100分，踝穴解剖结构恢复正常，踝关节功能恢复，且劳累后无疼痛感；②良：评分为91～95分，踝穴解剖结构恢复正常，踝关节功能基本恢复，劳累后偶有疼痛感，踝关节屈伸活动轻微受限（低于15°）；③可：评分为81～90分，踝关节屈伸活动轻微受限（低于30°），可进行轻体力活动，偶有疼痛；④差：评分为0～80分，踝关节屈伸活动受限（超过30°）或不可屈伸，时有疼痛。（3）并发症情况：观察有无骨折移位、骨不连、内固定材料松动。

1.5 统计学处理

本次研究所得数据都通过SPSS 19.0统计软件进行分析与统计，计量资料用（x±s）表示，计数资料以率（%）表示。

2 结果

2.1 手术情况

本组54例患者均得到随访，时间3～14个月，平均（5.8±0.6）个月，手术时间为80～120 min，平均（88.0±4.5）min，术中出血量60～130 ml，平均（90.0±3.6）ml。负重下地时间为90～112 d，平均（95.6±4.8）d。骨折端愈合时间为95～140 d，平均（110.0±3.6）d。

2.2 踝关节功能

根据Baird-Jackson评分评价疗效，本组优40例，良10例，可4例，总优良率92.59%。

2.3 并发症情况

在骨折愈合期间，所有患者均未发生骨折移位、骨不连、内固定材料松动。典型病例见图1、图2、图3。

3 讨论

3.1 手术时机的选择

三踝骨折为高能量损伤，局部皮肤软组织损伤较重，一般于伤后数小时即出现肿胀，有相当一部分患者局部出现张力性水疱。本组患者均为闭合性新鲜骨折，均选择缓期手术，入院后抬高患肢、局部冷敷、应用消肿脱水药物，一般于伤后5～10 d肿胀消退后行手术治疗。

3.2 手术体位及入路的选择

现阶段，切开复位内固定治疗三踝骨折已获得国内外学者的共识，但由于三踝骨折的受损机制较为复杂，涉及到三个骨折平面，局部骨折情况较复杂[4]。因此，采取何种手术体位及入路方式才能更加快捷、方便地完成手术，在节省时间的前提下得到最佳的治疗效果，成为临床上普遍关注的问题[5]。

传统手术往往选择仰卧位踝关节外侧加后内侧入路或侧卧位后外侧加内侧入路，这种体位不利于术中同时观察内、外、后踝3个平面的骨折，尤其是后踝的位置较深，显露困难，不利于术中复位后踝骨折及内固定[6]。另外，传统仰卧位外侧入路固定外踝骨折后，往往因腓骨外侧软组织覆盖薄弱及局部软组织肿胀导致切口缝合困难。

近年来的多个研究报道发现，采取俯卧位行踝关节后外侧、内侧联合入路，可以同时兼顾内踝、外踝以及后踝的手术操作，术中操作更为方便，可降低解剖复位的难度[7-9]。具体优势如下：（1）经踇长屈肌与腓骨长短肌腱之间的间隙可显露后踝，经腓骨长短肌的内侧可显露外踝。同一切口可顾及后踝、外踝两个关节面，既保证了手术视野的清晰，也减少了局部软组织的损伤，有利于骨折端的愈合及术后切口的愈合。（2）充分暴露后踝，可对后踝进行良好的骨折复位及内固定，并同时修复可能受损的下胫腓关节后韧带及后关节囊。（3）腓骨钢板的位置靠后，使踝关节与近端的腓骨具有更为牢固的连接关系[10]。

3.3 复位顺序及后踝处理要点

本组54例均采用后踝-外踝-内踝的复位顺序。首先处理后踝，一方面是为了直视下处理后踝确保复位准确，若先复位内外踝会使胫距关节难以撑开从而导致后踝复位困难，另一方面后踝骨折复位后，下胫腓后韧带的张力减小，同时踝关节向后脱位纠正，有利于外踝的复位[7]。后踝充分暴露后，使用骨膜剥离器向远端牵拉骨折块使其解剖复位，恢复踝关节面的平整、光滑，同时根据骨折端的情况掌握螺钉拧入的方向，由后向前置入，避免骨块翻转。

3.4 重视下胫腓联合的完整和稳定

术中将内外踝及腓骨骨折予以内固定后，下胫腓分离一般都能复位稳定，但对于不稳定的下胫腓联合，可在固定外踝时选用较长皮质骨螺钉行三皮质固定，旨在维持下胫腓联合部位适度距离与张力，利于韧带愈合[11]。注意拧入的位置、方向，勿超过胫骨内侧皮质（图3）。同时保持踝关节直立位，术后患肢下地负重前应取出该枚固定螺钉，避免发生断钉。

3.5 后外侧切口的方向及内固定物的放置

后外侧切口可根据外踝骨折线的方向稍弧形向外，有利于术中显露，必要时可延长该切口。内固定物的放置应避免放置于切口皮下，应该偏前或偏后，避免术后内固定物外露、骨髓炎等并發症。

3.6 术后外固定的问题

术后是否行外固定视术中内固定的稳定情况决定，本组患者术中内固定稳定，术后均未再行外固定辅助。

综上，俯卧位踝关节后外侧、内侧联合入路治疗三踝骨折，具有操作简单、固定可靠、并发症少的特点，值得临床推广。

参考文献

[1]车彪，王凯，邹凯，等.影响踝关节骨折手术疗效的因素分析[J].中国临床研究，2014，27（7）：782-784.

[2]刘哲，阿良，张勇.三踝骨折分型与手术体位选择的关系及疗效分析[J].中华创伤杂志，2011，27（11）：974-978.

[3]刘苏，王创利，田守进，等.卧位后外侧入路治疗外踝及后踝骨折[J].实用骨科杂志，2014，20（4）：372-374.

[4]万里，聂志刚，祝雁冰，等.改良后外侧入路显露后外踝在三踝骨折中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志，2013，28（6）：584.

[5]饶放萍.俯卧位踝关节后外侧、内侧联合入路治疗三踝骨折的临床研究[J].中国医学创新，2015，12（27）：132-133.

[6]孙继飞，刘振利，刘晓伟，等.俯卧位手术治疗三踝骨折合并下胫腓联合分离[J].中国现代手术学杂志，2010，14（3）：203.