循证护理实践准备度评估量表的研制及信效度评价

黄 苗 顾 莺 张玉侠 胡 雁 周英凤

·论著·

循证护理实践准备度评估量表的研制及信效度评价

黄 苗1顾 莺2张玉侠2胡 雁1周英凤1

目的 构建适合中国国情的循证护理实践准备度评估(CREBNA)量表，并检验其信度和效度。方法 通过对“健康服务领域研究成果应用的行动促进框架”模式核心元素的文献分析和质性访谈形成CREBNA条目池，经2轮德尔菲专家函询对条目池进行筛选，选取6名专家对CREBNA量表和条目行相关性评分，并计算内容效度，形成CREBNA量表测试稿，在2016年复旦大学护理学院的培训班中以自愿原则选取三级医院的护士或护理管理者为CREBNA量表测试稿测试对象，行条目筛选、探索性因素分析和维度划分，并进行信度分析，形成CREBNA正式量表。结果 根据文献分析和质性访谈结果共形成包括3个维度61个条目的CREBNA量表条目池及其内涵。2轮德尔菲专家函询删改25个条目。6名专家相关性评分一致性系数为0.861，量表内容效度为0.976，所有条目的条目内容效度为0.833～1，对4个条目表述进行调整。CREBNA量表测试共发放问卷300份，有效问卷256份。各条目与对应维度总分的相关系数为0.569～0.829(P<0.01)、 与CREBNA量表总分的相关系数为0.482～0.781(P<0.01)，探索性因素分析共提取出3个因子，各条目的因子负荷量为0.455～0.853，累积解释总变异量为62.5%，3个因子分别命名为证据、组织环境和促进因素。CREBNA正式量表包括31个条目，总的Cronbach's α系数为0.959，3个维度的Cronbach's α系数分别为0.940、0.933和0.915，拆半信度为0.978，重测信度为0.917。结论 构建的CREBNA量表具有良好的信度和效度，能够用于评估开展循证实践的准备度，指导我国证据应用的开展。

循证实践; PARIHS模式; 组织变革准备度; 量表; 信度; 效度

证据应用通常被认为是循证实践中最具有挑战性的环节[1]。证据引入临床可能受到多种因素的影响[2]，许多障碍因素都可能导致循证实践活动失败[3]。循证实践准备度是指医务人员在开展循证实践过程中，整个机构、成员和环境在心理、行为和结构方面的准备情况[4]。有研究[5]指出，在证据应用前，全面、有效地评估循证实践过程，即对循证实践准备度进行评估，能够有效识别开展循证实践的障碍因素，有针对性地制定干预策略，成功推进循证实践。

1998年Kitson教授[6]提出“健康服务领域研究成果应用的行动促进框架(PARIHS)”，核心内容为研究结果的成功应用，由证据、证据实施时的组织环境和证据实施过程中的促进因素共同作用[7]。多项研究[8～10]表明，PARIHS模式用于指导循证实践是可行的。本研究旨在建立以临床护理人员为对象、适合中国国情的循证护理实践准备度评估(Clinic Readiness to Evidence-based Nursing Assessment, CREBNA)量表，以推动临床循证护理实践发展。

1 方法

1.1 研究设计 通过对PARIHS模式核心元素的文献分析和质性访谈形成CREBNA项目池，以德尔菲法多轮专家函询对项目池及内涵进行筛选确定，并对项目和条目行相关性评分，探索性因素分析划分维度，对正式CREBNA量表行信度和效度分析。

1.2 CREBNA量表项目池的构建 本文重点分析了10篇PARIHS模式框架的核心文献，提炼了证据、组织环境和促进因素的理论维度，涉及影响循证实践的48个条目要素作为CREBNA量表基础项目池，其中证据维度13个条目，组织环境维度22个条目，促进因素维度13个条目。同时，自建访谈对象信息收集表和基于PARIHS模式形成的访谈提纲，以质性访谈方法(每个访谈30～60 min，访谈人数遵循信息饱和原则)进一步补充不同维度条目，形成CREBNA条目池及其内涵一稿。

1.3 德尔菲法多轮专家函询

1.3.1 函询专家纳入标准 根据文献[11]咨询专家宜在15～50人。①循证护理理论研究者；②接受过JBI(Joanna Briggs Institute)循证护理实践培训的临床资深护士；③参与过量表构建或汉化。

1.3.2 函询问卷及定义[12]自建函询问卷，以评分均数反映条目重要性(≥4分为重要)；回收率反映专家积极性；专家权威系数(Cr)反映专家权威程度(≥0.7认为较好)；变异系数(CV)>0.25为专家评分一致性差；肯德尔和谐系数(Kendall W)反映专家意见离散程度(0～1之间，越大说明协调性越好)。

1.3.3 项目删除标准 删除符合以下任意1项的条目：①评分均数<4分；②CV﹥0.25。鉴于量表的条目删存综合因素复杂，仅以评分均数和CV不能真实体现条目的价值，故课题组最终会结合专家意见及临床实际情况决定，形成CREBNA条目池及其内涵二稿。

1.4 CREBNA量表测试稿的形成 在函询专家中选取6名专家对CREBNA条目池及其内涵二稿行相关性评分。6名评价者的一致性(IR)>0.8认为一致性较好[13]；条目内容效度(I-CVI)≥0.78和量表内容效度(S-CVI)≥0.9，认为内容效度较优[13]。课题组专家再次对条目进行调试和优化，形成CREBNA量表测试稿。

1.5 CREBNA量表测试方法 根据文献[14]行因素分析预试样本量最好为量表题项数的5倍。依此行CREBNA量表测试样本量估算。①在2016年复旦大学护理学院的培训班中以自愿原则选取三级医院的护士或护理管理者参与CREBNA量表测试稿测试。②研究者以小组形式宣讲研究目、意义和测试内容，当场发放量表，每人独立填写，当场收回。③各条目等矩赋1～5分：完全不符合、基本不符合、部分符合、基本符合、完全符合。④无效问卷标准参照文献[15]规定：答案呈现同一性作答，同一条目选取多个答案，漏填条目≥3个。⑤极端值处理[14]：汇总各个条目得分并从高至低排序，采用独立样本t检验比较前27%和后27%的条目得分差异，保留决断(CR)值>3(P<0.05)条目，余条目删除。⑥相关分析：通过Pearson相关性检验分析各条目与量表及所属维度总得分间的相关性，相关系数r<0.4，则考虑将该条目删除[14]。⑦探索性因素分析：根据探索性因素分析结果确定量表维度，优化量表结构，行Kaiser-Meyer-Olkin(KMO值)及Bartlett球形检验，当KMO值>0.7且Bartlett球形检验差异有统计学意义时(P<0.05)，说明适合进行因素分析[14]。采用主成分分析、正交转轴、最大变异法自动提取特征根>1的因子，因子负荷>0.4则进入因子矩阵，陡坡图帮助确定因子数目，删除具有多重负荷且负荷值比较接近、因子中少于3个条目的因子，每次因素分析后，观察条目分布并确定条目删减，每删除1个条目均重新进行因素分析，最终调整条目的所处维度。解释总变异量(即所提取的因子联合解释所有变量)达到50%，则表明结果可接受，若达到60%，则表明提取后保留的因子理想[14]。⑧CREBNA量表Cronbach's α系数>0.8，分量表Cronbach's α系数>0.7，说明较为可靠。⑨拆半信度：将测量条目按奇偶项分两半，分别记分，测算出两半分数的相关系数。⑩重测信度：对量表测试中方便联系的20名受试对象间隔14～20 d行重测，运用Pearson相关系数检验复测信度[16]。

1.6 统计分析 采用SPSS 21.0统计软件进行数据输入和处理，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 质性访谈结果 基于10篇PARIHS模式核心文献[17]确立的证据、组织环境、促进因素3个维度的48个条目，质性访谈了14名护理专家，其中护理教师2名、护理部管理者3名、护士长8名、护士1名，新增加了13个条目，形成了CREBNA项目池及其内涵一稿，证据维度17个条目，组织环境维度25个条目，促进因素维度19个条目。

2.2 专家函询结果 符合本文专家函询纳入标准的27名护理专家参与了2轮函询。18名来自医院，均为临床管理者，9名来自护理院校；平均工作14.4年；77.7%为硕、博士学历；2轮函询均发放27份问卷，第1轮全部回收，第2轮回收26份；Cr=0.85，第1、2轮Kendall W分别为 0.163(P<0.000)和0.236(P<0.000)。第1轮后证据维度14个条目(原条目17个，第1轮删除4个，第2轮增加1个，简述为17-4+1)、组织环境维度19个条目(25-9+3)、促进因素维度13个条目(19-6-0)；第2轮后证据维度12个条目(14-2)、组织环境维度14个条目(19-5)、促进因素维度10个条目(13-3)；形成CREBNA量表项目池及其内涵。

2.3 条目内容效度测试结果 6名专家对CREBNA条目IR为0.861；S-CVI为0.976，I-CVI为0.833～1，对4个条目语言措辞进行调整，最终形成CREBNA量表测试稿，3个维度，36个条目(表1)。

表1 CREBNA量表因素分析结果

2.4 CREBNA量表信度和效度

2.4.1 测试人群一般情况 共发放问卷300份，有效问卷256份(85.3%)。平均年龄(29.8±6.5)岁，本科以上学历140人(54.7%)，平均工作(8.5±7.2)年，从事护理管理工作39人(15.2%)，中级及以上职称46人(18.0%)。

2.4.2 条目分析结果 36个条目CR均>3(7.8～14.6，P<0.01)，条目有较好的区分度；各条目与对应维度(r为0.569～0.829，P<0.01)和CREBNA总分(r为0.482～0.781，P<0.01)相关性较好。

2.4.3 探索性因素分析结果 KMO值为0.941，Bartlett球形检验χ2=7 232.995，P<0.001,适合行因子分析。主成分分析、正交转轴和最大变异法自动提取出5个因子(特征值>1)，累积解释总变异量为67.1%，所有因子负荷均﹥0.4。其中，因子5仅包含条目30，因此将其删除后，对剩余35个条目进行第2次因子分析，共提取了5个因子，但条目27和28在因子3和因子5上显示载荷量均衡，均是对个人层面促进因素的评估，课题组讨论认为，对促进者而言，丰富的临床经验较权限更为重要，因此保留条目27,删除条目28。依次经过3轮因子分析，分别删除条目23、24和25，余31个条目再次进行因子分析，KMO值为0.945，Bartlett球形检验χ2=6 011.0，P<0.001，结合特征值和陡坡图(图1，陡坡图在第4个因素以后下降趋缓，几乎为平坦状态)抽取3个共同因子，累积解释的总变异量为62.5%，3个因子分别正式命名为证据、组织环境和促进因素维度，各条目的因素分析结果见表1。

图1 探索性因子分析陡坡图

2.4.4 信度分析 CREBNA量表总Cronbach's α系数为0.959，证据、组织环境和促进因素维度分别为0.940、0.933和0.915；总相关系数为0.958，拆半信度为0.978；总重测信度为0.917，证据、组织环境和促进因素维度分别为0.849、0.896和0.905。

3 讨论

随着全球循证卫生保健的发展，诸多循证实践机构致力于开展基于证据的最佳实践[18～20]，依托于澳大利亚JBI循证卫生中心的临床证据实践应用系统，结合中国循证实践背景，越来越多最佳证据引入临床[21～23]，但几乎所有研究在证据应用前均未进行循证实践准备度的评估，除了评估过程繁琐外，很大程度上是由于缺乏有效、可靠、适宜的评估工具或手段去衡量当前临床实践[24～26]。

本研究构建了CREBNA量表，包括证据、组织环境和促进因素3个维度共31个条目，总Cronbach's α系数为0.959，总重测信度为0.917，量表的信度较高；所有条目与量表总分及各维度总分之间的相关性较好，探索性因子分析显示3个因子可以解释总变异量的62.5%，所有条目因子负荷均>0.45，说明各条目与所属因子联系密切。

目前世界范围内基于PARIHS模式构建的循证实践准备度评价工具只有2009年Helfrich等[27]在实施美国退伍军人事务部(VA)质量改进项目中构建的组织变革准备度评价工具(ORCA)，ORCA量表包括3个主量表、19个子量表、77个条目，但“证据主量表”的信度较低，仅针对VA中的特定项目，缺乏同质性，且条目冗杂，应用过程较繁琐。本研究中量表结构与之基本一致，但证据维度的信度较其更优(Cronbach's α系数0.940vs0.74),且条目较少，更易于在临床实践中推广。

在CREBNA量表的构建过程中，通过文献分析结合质性访谈，尽可能全面地纳入了评估循证实践准备度的诸多要素，并关注中国循证实践的文化特异性，通过多轮专家函询和课题组讨论控制量表质量，确保量表能够准确评估即将实施循证实践单元的准备度情况。①在条目池形成阶段，条目来源包括理论框架和质性访谈，其中48个条目来源于框架本身；质性访谈补充13个条目，如“证据内容在医疗/护理权责范围内”、“团队执行力”等是来自开展过循证实践研究者的体验和描述。②2轮专家函询删除和合并三级项目共25个，删除条目“领导者有良好的时间管理能力”(理由：并非开展循证实践的特异能力)，“有明确的组织架构”(理由：针对病房层面而言，组织架构的概念过大)等；对部分条目表述进行调试，如将“证据实施对单元中医务人员是有益的”变更为“证据的应用能够提升单元整体护理质量”，“实践团队能够与其他学科/部门良好合作”调整为“良好的多学科合作的文化氛围”等。③因子分析后量表结构与理论编制量表结构基本一致，但条目22“有机会参与病区相关事务的决策”及条目26“所在病区信息资源足够”本属于组织环境维度，在因素分析中属于因子3促进因素维度，经课题组讨论，组织环境维度所评估的领导力及组织文化是组织所固有的本质，但开展循证实践所需的信息资源并非是组织所特有，应当作为促进因素在证据应用中发挥作用；而民主决策并非证据应用的必须要素，因此可作为个人层面的促进因素归入促进因素维度。对于组织环境和促进因素维度元素的交叉，这也可能与PARIHS模式本身缺乏清晰的元素定义及范畴有关[28]。

本研究局限性：①由于循证实践发展的地区差异，国内目前开展循证实践的医院数量相对有限，导致CREBNA量表的测试仅在上海地区开展证据应用的单位，推广应用时有一定局限性；②未对探索出来的因子进行验证并大样本应用。

[1]Pearson A, Wiechula R, Court A, et al. The JBI model of evidence-based healthcare. Int J Evid Based Healthc,2005,3(8):207-215

[2]Gale BV, Schaffer MA. Organizational Readiness for Evidence-Based Practice. J Nurs Adm, 2009, 39(2): 91-97

[3]Dalheim A,Harthug S,Nilsen R M,et al. Factors influencing the development of evidence-based practice among nurses: a self-report survey.BMC Health Serv Res,2012,12(1):367

[4]Klein KJ,Sorra JS.The Challenge of Innovation Implementation. Acad Manage Rev,1996,21(4):1055-1080.

[5]Kitson A L, Rycroft-Malone J, Harvey G, et al. Evaluating the successful implementation of evidence into practice using the PARiHS framework: theoretical and practical challenges. Implement Sci, 2008,3:1

[6]Kitson A, Harvey G, McCormack B. Enabling the implementation of evidence based practice: a conceptual framework. Qual Health Care, 1998, 7(3): 149-158

[7]顾莺,胡雁. PARIHS循证实践概念框架的应用研究进展.解放军护理杂志, 2015, 32(08): 45-47

[8]Sandström B, Willman A, Svensson B, et al. Perceptions of national guidelines and their (non) implementation in mental healthcare: a deductive and inductive content analysis. Implement Sci, 2015,10:43

[9]Balbale SN, Hill JN, Guihan M, et al. Evaluating implementation of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) prevention guidelines in spinal cord injury centers using the PARIHS framework: a mixed methods study. Implement Sci, 2015,10:130

[10]Powell-Cope G, Moore DH, Weaver FM, et al. Perceptions of Practice Guidelines for People with Spinal Cord Injury. Rehabil Nurs, 2015,40(2):100-110

[11]曾光.现代流行病学方法与应用.北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社,1994:253-256

[12]李晓萍, 沈翠珍. 德尔菲法在护理研究中的应用现状. 中华现代护理杂志, 2012, 18(22): 2605-2607

[13]史静琤, 莫显昆, 孙振球. 量表编制中内容效度指数的应用.中南大学学报(医学版), 2012, 37(2):49-52

[14]吴明隆.问卷统计分析实务-SPSS操作与应用. 重庆大学出版社, 2010: 159-160

[15]戎艳鸣,张玉侠,楼建华,等.以患儿和家庭为中心护理过程量表研制及其信度效度评价.中国循证儿科杂志, 2015,10(2): 136-141

[16]李峥,刘宇.护理学研究方法. 北京：人民卫生出版社, 2012: 71-72

[17]黄苗, 顾莺. PARIHS模式核心元素衍变与发展的文献范畴分析. 解放军护理杂志, 2016, 33(20): 1-5

[18]Cullen L, Titler MG. Promoting evidence-based practice: an internship for staff nurses. Worldviews Evid Based Nurs, 2004, 1(4): 215-223

[19]Gawlinski A,Becker E. Infusing research into practice: a staff nurse evidence-based practice fellowship program.J Nurses Staff Dev,2012,28(2):69-73

[20]The Joanna Briggs institute. Evidence-based clinical fellowship program: promoting and supporting best practice.Australia: The Joanna Briggs institute, 2006:1-17.

[21]顾莺, 胡雁, 张玉侠, 等. 儿科外周静脉留置针维护的最佳证据应用. 护理学杂志, 2014, 29(15): 52-55

[22]周英凤,张俊平,丁焱,等.基于循证的产后妇女乳房胀痛的预防和管理. 护理学杂志, 2013, 28(22): 18-20

[23]郑文燕,程立宏,胡雁,等.眼部护理循证标准在重症监护患者中的应用.中华护理杂志, 2012, 47(10): 41-43

[24]Holt DT, Helfrich CD, Hall CG, et al. Are you ready? How health professionals can comprehensively conceptualize readiness for change. J Gen Intern Med, 2010, 25(1): 50-55

[25]Weiner BJ, Amick H, Lee SY. Conceptualization and measurement of organizational readiness for change: a review of the literature in health services research and other fields. Med Care Res Rev, 2008, 65(4): 379-436

[26]Attieh R,Gagnon MP, Estabrooks CA, et al. Organizational readiness for knowledge translation in chronic care: a review of theoretical components. Implement Sci, 2013, 8: 138

[27]Helfrich CD, Li YF, Sharp ND, et al. Organizational readiness to change assessment (ORCA): development of an instrument based on the Promoting Action on Research in Health Services (PARIHS) framework. Implement Sci, 2009, 4:38

[28]Ullrich PM, Sahay A, Stetler CB. Use of implementation theory: a focus on PARIHS. Worldviews Evid Based Nurs, 2014, 11(1): 26-34

(本文编辑：张崇凡，孙晋枫)

Development and evaluation of reliability and validity of Clinic Readiness to Evidence-based Nursing Assessment scale

HUANGMiao1,GUYing2,ZHANGYu-xia2,HUYan1,ZHOUYing-feng1

(1SchoolofnursingFudanuniversity,Shanghai20032,China; 2Children'sHospitalofFudanUniversity,Shanghai201102,China)

Corresponding Author：GU Ying，E-mail: guying0128@aliyun.com

ObjectiveTo develop a Clinic Readiness to Evidence-based Nursing Assessment(CREBNA)scale and test its reliability and validity.MethodsAccording to the qualitative interviews, scoping review of promoting action on research implemrntation in health severice (PARIHS) model results obtained primary item pool of CREBNA. After two rounds of experts evaluation，the CREBNA item pool of EBNP readiness was established, the questionnaire was formed based on item pool, the test version of CREBNA was identified by experts, judgment of the relevance between the item and dimensions in the expected structure, and the content validity of questionnaire. Convenience sampling was used in the research, clinical nurses who were participants in training course of Fudan University School of Nursing in 2016 were selected as investigators. The dimensions, reliability and validity of this scale were tested by exploratory factor analysis and reliability analysis.ResultsThe CREBNA item pool included 3 dimensions,36 items. CREBNA questionnaire of 36 entries was formed based on item pool, the S-CVI of scale was 0.976. 256 questionnaires were included in the final analysis，the correlations between items and the scale total score ranged from 0.482-0.781(P<0.01)，3 factors were extracted by exploratory factor analysis and labeled as Evidence, Context, Facilitation, 62.524% of total variance were explained. The formal scale contained 31 items, The Cronbach α coefficients were 0.959 for the total scale and 0.915-0.940 for the subscales. The test-retest reliability was 0.917 and split-half reliability coefficient was 0.978 for the total questionnaire.ConclusionIt suggested that the CREBNA scale was reliable and valid enough to be applicable to evaluate the evidence-based practice process.

Evidence-based Practice; Promoting action on research implementation in health service model; Organizational readiness to change; Scale; Reliability; Validity

美国中华医学会基金会(CMB)护理青年教师科研基金(13-168-201503)

1 复旦大学护理学院 上海,200032；2 复旦大学附属儿科医院 上海,201102

顾莺，E-mail: guying0128@aliyun.com

10.3969/j.issn.1673-5501.2017.02.008

2017-03-01

2017-03-27)