经外周穿刺中心静脉导管在普通儿科病房中长期输液患儿应用的可行性研究

余卓文 顾 莺 张玉侠 黄 瑛 沈国妹 胡晓静

·论著·

经外周穿刺中心静脉导管在普通儿科病房中长期输液患儿应用的可行性研究

余卓文 顾 莺 张玉侠 黄 瑛 沈国妹 胡晓静

目的 分析经外周穿刺中心静脉导管(PICC)在普通儿科病房中需中长期输液患儿中应用的必要性及可行性，为普通儿科病房开展PICC置管提供依据。方法 纳入2015年12月至2017年2月在复旦大学附属儿科医院呼吸和消化科病房住院的符合PICC适应证且监护人同意PICC置管的连续病例，对置管原因、并发症、导管结局及相关效应指标进行分析。结果 60例PICC置管患儿(其中1例为禁忌证置管)进入本文分析，男38例，女22例，年龄1月4 d至14岁。置管原因包括输注胃肠外营养(PN) 45例(75.0%)，静脉输液>6 d 9例(15.0%)，可预计的外周静脉通道无可选择的风险6例(10.0%)。导管实际留置时间(17.2±10.7)d，总留置时间为1 033导管日。22例患儿出现并发症23例次(22.3例次/1 000导管日)。其中，导管异位7例次，导管堵塞6例次，静脉炎3例次，导管破/断裂3例次，误伤动脉2例次，静脉痉挛1例次，静脉回流受阻1例次。经原位治疗后18例次导管继续使用，5例次拔管。导管结局：计划拔管42例(70.0%)，非计划拔管5例(8.3%)，包括导管破/断裂、导管堵塞无法再通各2例，无法纠正的静脉回流受阻1例，带管转科/出院13例(21.7%)。平均穿刺时间(68.2±43.5)min，PICC置管费用/住院总费用为7%。结论 普通儿科病房中长期输液患儿行PICC置管必要且可行，使用中需加强并发症的预防和处理。

经外周穿刺中心静脉导管； 儿童； 并发症

经外周穿刺中心静脉导管(PICC)作为中长期输液导管，在儿科领域多用于血液肿瘤科需要化疗的患儿[1]和新生儿科外周静脉穿刺困难、输注胃肠外营养(PN)、输注刺激性药物的患儿[2]。随着儿科专科医院普通病房专科化程度、危重复杂度越来越高，静脉通路的建设日渐重要。但国内由于主动静脉治疗理念薄弱等原因，PICC较少在普通儿科病房使用，而PICC在国外儿科各病种中使用较普及[3]。本文探讨PICC在普通儿科专科病房使用的必要性及可行性，汇总分析置管风险，为国内普通儿科病房开展PICC置管提供依据。

1 方法

1.1 病例纳入标准 复旦大学附属儿科医院(我院)2015年12月至2017年2月呼吸和消化科病房符合PICC适应证且监护人同意PICC置管的连续病例。

1.2 PICC适应证 依据文献[4,5]并针对儿童特点修改PICC适应证如下： ①可预计的外周静脉通道无可选择的风险；②预计>6 d中长期静脉治疗；③胃肠外营养(PN)；④输注刺激性药物或发疱剂；⑤输注pH>9或<5的药物；⑥输注渗透浓度>600 mmol·L-1的药物。

1.3 PICC禁忌证 依据文献[4,5]针对儿童特点修改PICC禁忌证如下：①可选择的置管穿刺部位感染；②严重的出血性疾病、严重凝血功能障碍；③可选择的置管穿刺部位有外伤史、血管外科手术史、放射治疗史、静脉血栓形成史、动静脉瘘、烧伤和肢体肿胀者。

1.4 PICC操作资质和维护 麻醉师和取得了PICC操作执业许可证的护士；PICC置管操作和维护规范依据文献[4～6]。

1.5 PICC拔管指征 ①计划拔管为结束治疗；②非计划拔管为出现无法纠正的并发症(例如：导管堵塞无法再通、导管破/断裂无法修复等)。

1.6 病例资料采集

1.6.1 一般信息 包括性别、年龄、体重、疾病诊断、住院时间和住院费用等。

1.6.2 PICC并发症[3,7]及其定义 (1)感染：导管相关性血行感染或置管部位感染，临床表现为发热、寒战、心动过速、疲乏、肌肉疼痛、血压下降、穿刺点红肿或出现脓性分泌物，WBC超过正常值。(2)静脉炎：多为机械性静脉炎，由导管所致的血管痉挛和内膜损伤引发的静脉炎症反应。临床表现为沿穿刺处静脉走行方向出现红肿、静脉条索样改变和触及硬结。(3)导管异位：PICC置管时或置管后导管末端不在预期位置。(4)血栓形成：导管置入后发现的血栓，包括导管内血栓、纤维蛋白鞘、纤维蛋白尾或附壁血栓。(5)导管堵塞：缘于血栓、药物栓塞等原因造成，包括再通和导管堵塞无法再通。(6)导管破/断裂：缘于使用或维护不当和导管产品质量问题等。(7)拔管困难：缘于导管纤维蛋白鞘形成等原因致拔管时阻力增大甚至断管残留。(8)空气栓塞：PICC置管时或使用中或拔管时导致空气进入血管，临床表现为血压下降、头晕、意识模糊、心率增快、焦虑、胸痛或呼吸困难。(9)神经损伤/刺激：置管时损伤/刺激了血管周围神经，临床表现为沿穿刺血管发生的刺痛、麻木、针刺感、肢体无力或瘫痪。(10)心动过速：由PICC导管末端过深刺激心脏而诱发。(11)静脉痉挛：PICC置管过程中，缘于患儿情绪紧张、穿刺疼痛等引起的肌肉收缩和血管痉挛，致送管困难。(12)误伤动脉：PICC置管过程伤及穿刺静脉邻近的动脉。(13)静脉回流受阻：PICC使用中穿刺侧肢体血液回流受阻，临床表现为肢体肿胀和出现花纹。(14)导管移位：缘于患儿手臂移动、导管固定不佳或维护不当等，包括PICC导管移进或移出穿刺部位，导致外露导管长度的变化和导管末端位置的变化。并发症发生率=(PICC并发症次数/导管留置总天数)×1 000。

1.6.3 PICC效应分析指标及其定义 ①PICC穿刺时间：患儿进入治疗室起至离开治疗室止；②更换穿刺部位发生率：PICC穿刺是基于一个肢体(上、下肢)或头部或颈部范围的消毒，本文统计改变穿刺消毒部位发生率；③导管实际留置时间(d)/导管预计留置时间(d)，预计留置时间是PICC置管前由病区静脉治疗小组成员及主治医生共同评估的时间；④导管实际留置天数/住院天数；⑤PICC置管费用/住院总费用。

1.7 统计学方法 统计学分析通过SPSS 22.0软件完成。计量资料以均数±标准差表示，计数资料以百分比表示。

2 结果

2.1 一般情况 60例PICC置管患儿进入本文分析，男38例，女22例；年龄1月4 d至14岁(平均年龄4.1岁，中位年龄2.6岁)；入院体重2.6～86.5 kg(平均体重13.8 kg，中位体重9.8 kg)；主要诊断为营养不良23例(15.6%)、贫血21例(14.3%)、低蛋白血症和电解质代谢紊乱各20例(13.6%)、肺炎和克罗恩病各14例(9.5%)、上消化道出血9例(6.1%)、慢性腹泻8例(5.4%)、脓毒血症5例(3.4%)、贲门失弛缓症和急性胰腺炎各4例(2.7%)、过敏性紫癜2例(1.4%)、肺含铁血黄素沉积症、新生儿支气管肺发育不良和小肠淋巴管扩张各1例(0.7%)；平均住院时间(23.3±15.5)d；平均住院总费用(45 632.0±28 076.0)元。其中1例为禁忌证置管。

2.2 置管情况 ①置管原因：输注PN 45例(75.0%)，静脉输液>6 d 9例(15.0%)，可预计的外周静脉通道无可选择的风险6例(10.0%)；②置管方法：改良塞丁格技术置管51例(85.0%)，B超引导置管9例(15.0%)；③导管型号：1.9F 19例(36.7%)，3F 10例(16.7%)，4F 28例(46.7%)；④穿刺静脉：贵要静脉23例(38.3%)，头静脉11例(18.3%)，正中静脉7例(11.7%)，腋静脉6例(10.0%)，手背静脉4例(6.7%)，股静脉3例(5.0%)，颈外静脉3例(5.0%)，大隐静脉2例(3.3%)，肱静脉1例(1.7%)。

2.3 PICC导管结局 ①计划拔管42例(70.0%)；②非计划拔管5例(8.3%)，包括导管破/断裂、导管堵塞无法再通各2例，无法纠正的静脉回流受阻1例；③带管转科/出院13例(21.7%)。

导管实际留置时间(17.2±10.7)d， P258.3 d， P7521 d，中位数14 d，总留置时间为1 033导管日。

2.4 并发症情况 表1显示，22例患儿出现并发症23例次(22.3例次/1 000导管日)，无感染、空气栓塞、血栓形成、神经损伤/刺激、拔管困难、心动过速及导管移位发生，1例患儿发生2种并发症(导管异位和导管堵塞)。23例次并发症中，使用1.9F、3F和4F导管分别为14、3和6例次；经原位治疗后18例次导管继续使用，5例次拔管。其中，导管堵塞6例次，均为1.9F PICC导管，使用尿激酶溶栓后导管再通4例次，拔管2例次。导管破/断裂3例次，1例次为1.9F导管使用38 d后固定翼与导管连接处发生漏液予拔管；另2例次均为3F导管体外断管，1例次修剪外露导管、更换接头后继续使用，1例次无法修复予拔管。导管异位7例次。3例次异位发生在导管穿刺时，导管均由右手贵要静脉置入(送管时患儿头部均偏向右侧)，至指定长度后B超显示导管异位至右颈内静脉，予外撤导管至锁骨下静脉，B超探头压闭右颈内静脉，重新送管后导管到达预期位置。4例次异位为置管后X线检查发现，其中1例次为右手贵要静脉置入，异位至左颈内静脉入口处，在X线透视下调整后到达预期位置；其余3例次予上肢运动后异位得到不同程度的纠正，在确定导管末端进入上腔静脉之前或异位纠正后导管仍未进上腔静脉按中等长度导管(1～4周)使用。

表1 PICC置管并发症情况(例次)

例1：女，6月16 d，体重3.0 kg，身长52 cm。因“生后体重不增6月余，皮疹2周，低热5 d”入我院，诊断为重度营养不良伴消瘦、肠病性肢端皮炎、胰腺脂肪浸润。患儿全身皮肤干燥，口周、颜面、双手肘、双手、会阴和臀部有脱皮伴破损，双下肢及双足水肿。考虑患儿需要PN支持，有可预计的外周静脉通道无可选择的风险，予腋静脉穿刺置入1.9 F PICC导管。X线片显示导管在左前胸静脉打圈(图1A)。予上肢运动(穿刺侧手臂外展-内收)，8 d后X线片显示导管末端入上腔静脉(图1B)。例2：男，1月25 d，体重3 kg，身长50 cm。因“腹泻1周，发热1 d”入院，诊断为腹泻、代谢性酸中毒、肺炎、脓毒血症。患儿精神欠佳，每日大便5～10次。CRP 142 mg·L-1、WBC 23.0×109·L-1，X线腹部正侧位片提示肠道动力欠佳。考虑患儿需要禁食、PN支持以及输注各种抗生素，予腋静脉穿刺置入1.9 F PICC导管。X线片提示导管末端异位至右头臂静脉(图1C)。予上肢运动(穿刺侧手臂外展-内收)，1 d后复查X线片显示导管末端入上腔静脉(图1D)。例3：男，47 d，体重6 kg，身长60 cm。因“咳喘半月”入我院，诊断为重症肺炎(类百日咳综合征)。患儿有可预计的外周静脉通道无可选择的风险，预计治疗14 d，需要输注各类抗生素，予左手手背穿刺置入1.9F PICC导管。预计置管深度为27 cm，置入25 cm时无法继续送入，X线片显示导管于腋静脉反折(图1E)。予上肢运动(穿刺侧手臂外展-内收)5 d后导管末端进入左侧锁骨下静脉(图1F)。

图1 PICC置管后导管异位的纠正

2.5 PICC效应分析指标 60例PICC置管：①穿刺时间(68.2±43.5)min，中位数60.0 min， P2532.5 min，P7590.0 min；②更换1和2次穿刺部位发生率分别为9例和4例；③导管实际留置时间(d)/导管预计留置时间(d)为1.4；④导管实际留置天数/住院天数为0.8；⑤PICC置管费用/住院总费用为7.0%。

2.6 禁忌证置管 本文1例为禁忌置管，患儿男，1岁5个月，体重3.84 kg，身长64 cm，年龄别体重Z=-7.21，年龄别身高Z=-7.14。因“反复腹泻1年余”入我院，诊断为慢性腹泻、营养不良(重度)、凝血障碍、电解质紊乱、低蛋白血症和中度贫血。患儿面色苍白，皮下脂肪少，弹性差，全身皮肤可见散在瘀斑；实验室检查显示，活化部分凝血活酶时间(APTT)52.1 s，D-二聚体(DDR)0.50 mg·L-1，纤维蛋白原(FIB)1.16 g·L-1，凝血酶原时间(PT)21.1 s，考虑DIC。一方面，患儿外周几无可穿刺血管，需要输注各类血制品、抗生素及PN，具有PICC穿刺指征，另一方面，患儿存在较为严重的凝血功能障碍，属于深静脉穿刺的禁忌证。由医生、护士、营养师和药师组成的团队对患儿进行综合评估后认为，静脉通路的建设十分必要且紧急。在充分告知家属PICC置管的必要性和风险后，家属知情同意PICC置管。置管前1 d予输注冰冻血浆，置管当日复查凝血功能仍未好转。由于无可供穿刺的外周静脉，故行左侧股静脉穿刺，穿刺1次即送入鞘管，见回血后沿鞘管送入导管。待导管送至指定深度撤出鞘管后，穿刺处出现血肿及血液外渗，予压迫止血15 min后穿刺处血液外渗减慢，使用纱布块加压、3M免缝胶带固定导管、透明敷贴外固定，在透明敷贴外再使用弹力绑带加压固定。为了不影响该侧肢体血液回流，每30 min松解弹力绷带。置管后第2 d再次输注冰冻血浆，穿刺处加压纱布未见明显渗血，予撤用弹力绷带。患儿住院治疗23 d，PICC留置21 d(使用至患儿出院)，期间未发生并发症，体重较入院增加660 g)，凝血指标较前改善，APTT 35.5 s， DDR 0.74 mg·L-1，FIB 1.98 g·L-1， PT 15.1 s。

3 讨论

随着PICC的产品线不断丰富及穿刺技术的不断成熟，PICC在儿科中的应用越来越广泛。Piper等[8]报道了PICC在肠衰竭婴儿中的应用，并认为PICC较中心静脉导管(CVC)有不需麻醉、留置时间长的优点，且导管相关性血行感染(CRBSI)和血栓发生率低。Gibson等[3]报道，加拿大某300张床位的三级儿童专科医院PICC年置管例数从2001年280例上升到2012年800例，期间医院床位数并未增加，置管科室包括儿童重症监护室、新生儿科、肿瘤科、心胸外科、消化科、神经外科、移植中心、呼吸科、整形外科、肾脏科、内分泌科、肝病科和感染科等，几乎涵盖临床所有科室。国内目前儿科专科医院PICC置管多用于新生儿科及血液肿瘤科，较少在其他科室开展。

随着儿童专科医院普通病房专科化程度及危重复杂度越来越高，对于反复就诊、外周静脉条件差、需要较长时间(>6 d)输注各类抗生素或PN的患儿，外周留置针无法满足临床需求。常规的外周留置针容易发生液体外渗、意外脱管、堵塞并需要频繁更换[5]。因此，从保护患儿血管、减少患儿反复穿刺带来的痛苦、减轻护士反复置管的工作量和保证治疗高效进行的角度，在普通病房开展PICC很重要。

主动静脉治疗是指遵守静脉治疗的护理评估流程，包括患者情况、治疗方案、穿刺工具选择及护理、维护、风险管理的评估，选择合理的适合患者的静脉通路和输液器材[9]。从主动静脉治疗及提升护士专业性的角度来说，对于PICC置管需求较大的科室可以独立开展PICC。患儿入院时，可由病区静疗护士评估患儿血管，主治医生决定用药方案及评估患儿治疗周期，双方共同决定选择何种静脉通路。本研究中导管实际留置天数大于导管预计留置天数，说明PICC导管能够为患儿建立长效、安全的静脉的通路，成为患儿的“生命线”，为临床诊疗保驾护航。但目前临床更多的做法为被动静脉治疗，被动静脉治疗是传统的手、足和头皮等外周静脉穿刺，当外周所有浅静脉都无法穿刺时才进行深静脉置管[10]。儿童静脉穿刺难度较成人高，被动静脉治疗会损伤患儿的静脉，增加后期PICC置管的难度及风险，反复穿刺也会给患儿带来极大的生理和心理痛苦。本研究中，PICC置管费用占住院费用的7%，让很多条件困难的家属望而却步。因此，除了秉持主动静脉治疗的理念外，还须充分权衡置管的必要性、置管的风险及费用。

PICC被认为是微创的，但微创不等于没有风险[3]。PICC穿刺者必须要有资质，方可独立置管，我院严格按上海市护理学会的要求，在有证人员的指导下穿刺满50例后参加上海市护理学会举办的PICC学习班，通过实训后取得上海市护理学会颁发的穿刺证书方可独立置管。置管后的维护不当也会增加置管期间的并发症[11]。因此需要制定维护标准及流程，对参与维护的护理人员进行培训及定期考核，以确保维护的质量，减少并发症的发生。

国外报道显示儿童PICC并发症发生率为1.1～19.3/1 000导管日[12],本研究PICC并发症发生率为22.3/1 000导管日，高于国外报道。原因可能与对于PICC并发症的定义不同有关，本研究较全面纳入了PICC相关的并发症。从相关报道的单个并发症发生率看，导管堵塞发生率为1～10.6/1 000导管日[8,12],导管异位发生率为3.7%～30%[3,5],机械性静脉炎发生率为1.4～3.4/1 000导管日[13～14]，导管破/断裂导致的拔管发生率为0～2/1 000导管日[12]，本研究各类并发症发生率并不高于相关报道。本研究导管堵塞均发生于1.9F PICC导管，可能与1.9F 导管内径细，没有瓣膜抗反流有关，与Thiagarajan等报道一致[15]。PICC相关并发症中感染发生率为0.2～6.4/1 000导管日[12]，本研究未发生CRBSI，可能与呼吸和消化科室PICC导管留置时间有关。《血管内导管相关感染的预防与治疗指南》[16]指出，置导管21d后感染的概率会极大提高。Advani等[17]研究认为置管时间﹥21 d、输注PN、入住ICU、罹患慢性代谢性疾病等为CRBSI发生的危险因素。本研究中虽有75%的患儿输注PN，但总平均置管天数为(17.2±10.7)d，低于21 d。此外CRBSI发生与患儿个体原因、治疗方案和对抗生素耐药性等因素有关。本研究未发生导管相关性血行感染也可能与穿刺总例数较少有关。

本研究23例并发症中，78%的并发症可通过原位治疗得以解决，导管可继续使用。同时也需要采取措施来预防并发症的发生。在穿刺前要掌握动静脉解剖知识，避免误伤动脉，提高穿刺成功率。严格按照穿刺流程置管。按标准流程维护导管，避免发生堵管、CRBSI等并发症。还需警惕发生危急生命的并发症，如导管破/断裂导致体内断管。科室制定相应的应急预案[21]，避免相关并发症进一步恶化导致严重后果。

感染、穿刺部位烧伤、放疗伤会增加导管细菌定值以及影响导管固定，局部水肿会降低静脉可视性和穿刺成功率,由于置管史导致血管细小、血栓形成都会阻碍再次置管，这些都属于PICC置管的禁忌证[12]。有文献报道，置管途径有外伤史、血管外科手术史、动静脉瘘、上腔静脉压迫症、肢体挛缩为PICC置管的禁忌证[4～5]。但近年来突破PICC禁忌证置管案例报道日渐增多，烧伤[22]、肢体肿胀伴高凝[23]、血管重度损伤、全身严重水肿、肢体重度挛缩[24]均已非绝对禁忌证。静脉通路的建设是临床治疗的保证，对于有禁忌证的患儿要充分评估置管的必要性及其可能带来的风险。本研究成功为1例严重凝血功能障碍的患儿进行PICC置管，可为后续存在相同问题的患儿置管提供参考，或为进一步放宽禁忌症提供参考。

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(本文编辑：张崇凡，孙晋枫)

The feasibility of peripherally inserted central catheters use for intermediate- to long-term infusion at a tertiary pediatric hospital: sixty cases report.

YUZhuo-wen,GUYing,ZHANGYu-xia,HUANGYing,SHENGuo-mei,HUXiao-jing

(Children'sHospitalofFudanUniversity,Shanghai201102,China)

Corresponding Author：GU Ying, E-mail: guying0128@aliyun.com

ObjectiveTo examine the use of peripherally inserted central catheters(PICCs) in a tertiary pediatric setting.MethodsThe recruited patients with PICC line for intermediate- to long-term fluid infusion were collected from the Pulmonology and Gastroenterology Departments of Children's Hospital of Fudan University from Dec. 2015 to Feb. 2017. Data of indications, complications, efficacy of PICC and reasons for catheter removal were collected and analyzed. Results 60 cases with PICC insertions(1 case was a child with PICC contraindication) were included in the analysis. There were 38 male cases and 22 female cases with age of 34 days to 14 years. The indications for PICC insertion included long-term parenteral nutrition(45/60, 75.0%),expected long-term(>6 days)intravenous medication infusion(9/60, 15.0%)and insufficiency of peripheral venous access(6/60, 10%).Catheter indwelling time was (17.2±10.7)d, while total indwelling time was 1 033 catheter days. Complications occurred in 22 cases(22.3/1000 catheter days), including 7 malposition, 6 catheter blockage, 3 phlebitis, 3 catheter breakage, 2 arterial puncture, 1 vasospasm, 1 case of failing venous reflux. 42 cases(70%) were planned on catheter removal，while 5 cases(8.3%) were unplanned on catheter removal, 13 cases(21.7%)were transferred to the other ward or discharged with the catheter. The average PICC procedure time was (68.2±43.5)min, and catheter-related expenditure/hospitalization expenditure ratio was 0.07. ConclusionAs an applicable venous access, PICCs provide convenience in patients requiring intermediate- to long-term intravenous infusion. Meticulous post procedure care is important for minimizing unexpected line removal and catheter related complications.

Peripherally inserted central catheters; Pediatrics; Complications

复旦大学附属儿科医院 上海，201102

顾莺，E-mail:guying0128@aliyun.com

10.3969/j.issn.1673-5501.2017.01.004

2017-02-18

2017-04-17)