音乐干预对住院早产儿生理指标作用的系统评价和Meta分析

杨园园 于 果 梁 爽 陆 虹

·论著·

音乐干预对住院早产儿生理指标作用的系统评价和Meta分析

杨园园1于 果2梁 爽1陆 虹1

目的 评价音乐干预对早产儿住院期间生理指标的调节作用。方法 系统检索中国知网、万方数据库、PubMed、CINAHL、Embase和Cochrane Library数据库从建库至2017年4月18日的文献中关于音乐干预对住院早产儿(病情稳定、听力正常)生理指标作用的RCT，干预期间早产儿不接受侵入性刺激、处于平静状态，试验组给予音乐干预(音乐类型、干预时机、次数和时间不限)，对照组不予音乐干预。结局指标为氧饱和度、心率和呼吸频率。采用JBI文献质量评价工具对纳入的RCT进行方法学质量评价。采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。结果 9篇文献符合本文的纳入标准和排除标准，质量评价后纳入5篇质量为A或B的文献(均为英文)。5篇文献均报道了氧饱和度，4篇文献报道了心率和呼吸频率。Meta分析显示，试验组和对照组氧饱和度、心率和呼吸频率差异均无统计学意义。进一步行亚组分析，根据音乐干预类型提取摇篮曲干预亚组，根据音乐实施形式的不同提取录播音乐亚组和现场演奏音乐亚组，结果显示，仅录播音乐干预组氧饱和度高于对照组[MD=0.81, 95%CI：0.03～1.59)，Z=2.05,P=0.04]。结论 音乐干预对调节早产儿生理指标的作用不明确，鉴于该领域高质量RCT文献少，需开展更多大样本高质量的RCT进一步探讨。

音乐； 早产儿； 生理指标； 系统评价； 随机对照试验

在我国，早产儿的出生率有增加的趋势[1,2]。早产儿出生后常需入住NICU，在NICU易受到噪声、强光、疼痛和不良触摸等多种不良刺激，使氧饱和度、心率、血流和行为状态的稳定性受损，表现为心动过速或心动过缓、呼吸不规则、氧饱和度下降、睡眠形态紊乱和易激惹等，影响康复及生长发育[3]。近年来，音乐对早产儿的作用逐渐引起关注，国内外多项研究探讨了音乐疗法在早产儿住院期间的喂养、行为状态和缓解疼痛等方面的效果[4～6]。但关于音乐疗法对早产儿生理指标的调节作用，目前的研究结论尚不一致[7～17]。本研究拟就音乐疗法对住院早产儿的生理指标的作用行文献检索和系统评价，为临床实践提供参考依据。

1 方法

1.1 文献纳入标准 ①RCT； ②中文和英文文献；③研究对象：病情稳定、听力正常的住院早产儿；④试验组干预措施：音乐干预，音乐类型包括摇篮曲、歌曲、古典音乐或母亲声音，干预形式为现场演奏或歌唱、音乐播放器或耳机播放，干预的时机、次数和时间不限，干预期间早产儿不接受侵入性刺激、处于平静状态，对照组不采用音乐干预。

1.2 文献排除标准 ①需要机械通气的患儿，使用儿茶酚胺、β受体拮抗剂或镇静剂的患儿，有心脏畸形或其他心血管疾病、遗传代谢病及听力异常者；②排除包含音乐干预的综合性干预措施；③文献无法提取本文设定的结局指标；④重复发表的文献。

1.3 结局指标 心率、心律、血压、呼吸频率、体温和氧饱和度。

1.4检索策略 计算机检索中国知网(CNKI)、万方数据库、PubMed、CINAHL、Embase和Cochrane Library，检索时间均为建库至2017年4月18日。采用主题词检索与自由词检索结合的方式进行检索。以CNKI为例，中文检索式为(早产儿OR 低出生体重儿OR极低出生低重儿)AND(音乐OR 摇篮曲 OR听觉刺激)；以PubMed数据库为例，英文检索式为(preterm OR premature OR "low birth weight") AND (hospital OR "neonatal intensive care" OR hospitalized) AND (music OR lullaby OR "acoustic stimulation") AND (physiologic OR physiological OR "vital sign" OR "heart rate" OR "blood pressure" OR "respiratory rate" OR "respiratory frequency" OR temperature OR "oxygen saturation" OR "arterial pressure" OR saturation) AND (randomized OR control OR intervention OR "clinical trial")。查阅纳入研究的参考文献。

1.5 文献筛选和资料提取 由杨园园和梁爽分别独立筛选文献和提取资料，并对入选文献的研究设计、实施和分析过程进行再评价。2名评价者意见不一致，讨论解决，必要时咨询陆虹。制定资料提取表提取如下信息：①作者、发表时间和国家；②研究设计，样本量，研究对象的胎龄、日龄等人口学特征；③试验组和对照组的干预措施和干预时间等；④结局指标及评定时间；⑤研究的主要结论。必要时与文献的作者联系获取原始数据。如研究设置了≥2个的音乐干预组，则合并干预组的数据后再行Meta分析[18]；若有多个结局测量时间点且数据存在差异，选择效果最显著的一组数据或最后一次干预时间点的数据。

1.6 文献质量评价 采用JBI文献质量评价工具[19]对纳入的RCT行方法学质量评价。由杨园园和梁爽独立对纳入文献行评价，意见不一致时讨论解决，必要时由陆虹决定。总体质量分为3级：A为“质量高”，B为“质量一般”，C为“质量差”。

1.7 统计学分析 采用RevMan 5.3分析软件进行Meta分析。异质性检验，若I2≤50%且P≥0.1，以固定效应模型合并；当I2>50%且P<0.1，分析异质性来源，以随机效应模型合并。计量资料以加权均数差(WMD)及其95%CI表示。如仅有1项研究包含某结局指标，进行描述性分析。

2 结果

2.1 文献的检索情况和质量评价 图1显示，共检索到230篇文献，其中中文文献125篇，英文文献105篇。剔除重复文献，阅读文题、摘要和全文后，9篇文献(英文7篇，中文2篇)符合本文的纳入标准和排除标准，其中6篇为平行随机对照试验，3篇为随机交叉试验。

图1 文献筛选流程图

表1显示，9篇文献中，研究质量为A、B和C分别为2、4和3篇。纳入质量为A或B的研究行Meta分析，因未能提取到文献[7]中本文设定的结局指标的数据且与作者联系未果，最终5篇文献纳入本文分析。

表2为纳入文献的基本特征。5篇文献均以摇篮曲作为音乐干预的类型之一，摇篮曲包含母亲歌唱[8]、他人歌唱[8,10]、播放器播放[8,10,11,12]或现场演奏[9,12]的形式，提取摇篮曲试验亚组的数据。其他音乐类型(模拟呼吸音与心音[9]以及古典音乐[10])的研究均只有1项，未行亚组分析。4篇文献[8,10,11,12]采用录播音乐的形式，2篇文献[9,12]采用现场演奏的形式，分别提取录播音乐和现场演奏音乐的研究数据行亚组分析。音乐干预音量，文献[9]为55～65分贝，文献[11]为50～60分贝，文献[12]为55～70分贝，文献[8]为65～70分贝，文献[10]为45～50分贝。音乐干预的累计时间每日20 min有2篇[10,11]，每日30 min[12]、15 min[8]和10 min[9]各1篇。干预的频次，4篇文献[8,10,11,12]为每日1次，1篇文献[9]为每周2次。不同音量范围、干预的累计时间及频次未行亚组分析。

表1 纳入文献质量评价

2.2 Meta分析结果 因纳入分析的5篇文献中的结局指标均未包含心律、血压和体温3个结局指标，本文对氧饱和度、心率和呼吸频率3个结局指标进行Meta分析。

亚组分析时，如1篇文献中有1个试验组为待考察的干预类型时，提取该组数据；如1篇文献中有2个或以上该干预类型的试验组，则先对其进行合并，再进行Meta分析。文献[12]虽有2个试验组，但仅提取到现场演奏音乐试验组的数据。

2.2.1 音乐干预对早产儿氧饱和度的影响 图2显示，文献[8～12]报道了氧饱和度。I2=15%，P=0.32，固定效应模型合并。试验组为972例，对照组为379例，两组氧饱和度差异无统计学意义[MD=0.32， 95%CI：-0.18～0.81)，Z=1.25,P=0.21]。

不同音乐类型的亚组分析结果显示，摇篮曲试验亚组与对照组氧饱和度差异无统计学意义[8～12][MD=0.36, 95%CI：-0.21～0.93)，Z=1.23,P=0.22]。

不同音乐实施形式的亚组分析结果显示，录播音乐试验亚组与对照组氧饱和度差异有统计学意义[8,10,11][MD=0.81, 95%CI：0.03～1.59，Z=2.05,P=0.04]，现场演奏音乐试验亚组与对照组氧饱和度差异无统计学意义[9,12][MD=0.81, 95%CI：-1.70～4.02)，Z=0.79,P=0.43]。

图2 音乐干预对早产儿氧饱和度影响的Meta分析

2.2.2 音乐干预对早产儿心率的作用 图3显示，4篇文献[9～12]报道了心率。异质性检验I2=56%，P=0.08，随机效应模型合并。试验组与对照组心率差异无统计学意义[MD=-2.16, 95%CI：-5.79～1.47)，Z=1.16,P=0.24]。

不同音乐类型的亚组分析，采用随机效应模型合并，摇篮曲试验亚组与对照组心率差异无统计学意义[9～12][MD=-2.22, 95%CI(-6.32,1.87)，Z=1.06,P=0.29]。

不同音乐实施形式的亚组分析结果显示，录播音乐试验亚组与对照组心率差异无统计学意义[10,11][MD=-0.18, 95%CI：-4.41～4.05)，Z=0.08,P=0.93]，现场演奏音乐试验亚组与对照组心率差异无统计学意义[9,12][MD=-11.87, 95%CI：-33.65～9.92)，Z=1.07,P=0.29]。

图3 音乐干预对早产儿心率影响的Meta分析

2.2.3 音乐干预对早产儿呼吸频率的作用 图4显示，4篇文献[9～12]报道了呼吸频率。异质性检验I2=65%，P=0.04，采用随机效应模型合并。试验组与对照组呼吸频率差异无统计学意义[MD=-1.90, 95%CI:-4.93～1.13)，Z=1.23,P=0.22]。

不同音乐类型亚组分析，采用随机效应模型合并，摇篮曲试验亚组与对照组呼吸频率差异无统计学意义[9～12][MD=-2.02, 95%CI:-5.14～1.09)，Z=1.27,P=0.20]。

不同音乐实施形式亚组分析结果显示，录播音乐试验亚组与对照组呼吸频率差异无统计学意义[10,11][MD=-0.22, 95%CI：-3.29～2.86)，Z=0.14,P=0.89]，现场演奏音乐试验亚组与对照组呼吸差异无统计学意义[9,12][MD=-4.11, 95%CI：-11.39～3.16)，Z=1.11,P=0.27]。

图4 音乐干预对早产儿呼吸频率作用的Meta分析

3 讨论

本文系统检索了音乐疗法对住院早产儿生理指标影响的文献，2篇高质量文献和3篇中等质量文献进入本文分析，本文Meta分析的文献质量总体处于中等。5篇文献均清晰描述了样本入选过程、分组过程、纳入和排除标准；保证了对照组与试验组基线的可比性并采用相同的方式对各组研究对象的结局指标进行测评。2篇明确描述了随机分组的具体方法，2篇采用了分配隐藏，1篇未明确阐述盲法的使用，均未采用ITT分析。此外，4篇文献样本量较小。

摇篮曲是对早产儿进行音乐干预最常采用的乐曲，其他的音乐或声音干预还包括古典音乐、模拟胎儿在子宫内听到的液体流动声音、呼吸音和心跳音。有学者推荐将摇篮曲作为新生儿首选的音乐干预形式[20]。有研究[7,9,12]表明摇篮曲优于其他音乐形式，也有研究[21]结论与之不一致。本文纳入的5篇文献均将摇篮曲作为音乐干预的措施之一，结果显示摇篮曲试验亚组早产儿的心率、呼吸和氧饱和度较对照组差异无统计学意义，提示目前尚不能表明摇篮曲可以显著改善早产儿的生理指标。

音乐的干预形式分为播放器播放录制的音乐和现场演奏音乐两种。播放器操作简便，成本低，但录播的音乐可能含有乐器元素，其节奏、旋律和音质等可能对早产儿造成过度刺激[9]；现场演奏需要较高的资源成本，有研究显示现场演奏更具有治疗性作用[4]。本文结果显示，录播音乐试验亚组与对照组氧饱和度差异有统计学意义，MD=0.81, 95%CI：0.03～1.59，几乎接近无效线且置信区间过宽，非常不确定录播音乐可以提高早产儿的氧饱和度；另外，录播音乐对改善心率和呼吸频率差异无统计学意义；现场演奏的音乐对调节早产儿生理稳定性均差异无统计学意义。

音乐干预时音量的大小直接影响音乐干预的效果。有研究[20]建议音乐干预时音量在55～65分贝,较环境噪音高10分贝为宜，既可保证婴儿清楚听到音乐又不会造成婴儿损伤(如应激反应增强、睡眠障碍、耳蜗损伤等)。本文纳入分析的5篇文献音量45～70分贝，各研究间音量范围异质性较大。仅文献 [8]和[9]对音乐干预的音量做出说明，文献[8]中音量高于既往研究推荐，其原因为研究中的NICU环境噪音高于美国儿科学会推荐的45分贝以下[9,22]。

关于音乐干预的时机，本文3篇文献[8,11,12]明确描述了在喂奶后30～60 min后进行，1篇文献[10]描述了在10 AM至7 PM间进行，1篇文献[9]未提及音乐干预的时机。音乐干预时机均选择在早产儿相对安静、未受到外界环境干扰因素时进行[8,11,12]。各研究采取的音乐干预时间也存在较大差异。总体而言，目前对音乐干预的形式、干预时间、频率及持续时间均难以达成一致性意见。

本文局限性：①纳入的RCT样本量偏小；②纳入的文献量较少，可能存在发表偏倚。

综上所述，音乐对早产儿生理指标的作用尚不明确，目前相关研究较少，尚需开展更多大规模且设计严格的RCT。

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(本文编辑：张崇凡，孙晋枫)

Effectiveness of music intervention on physiological parameters of hospitalized preterm infants: a systematic review and meta-analysis

YANGYuan-yuan1,YUGuo2,LIANGShuang1,LUHong1

(1PekingUniversitySchoolofNursing,Beijing100191,China; 2PekingUniversityFirstHospital,Beijing100034,China)

Corresponding Author：LU Hong, E-mail: luhong@bjmu.edu.cn

ObjectiveTo systematically review the effectiveness of music intervention on the regulation of physiological parameters of preterm infants during hospitalization.MethodsDatabases including CNKI, WANFANG，Pubmed, CINAHL, Embase and Cochrane Library were electronically searched for the randomized controlled trials(RCTs) on the effect of music intervention on the physiological parameters of hospitalized preterm infants from inception to April 18, 2017. Participants were stable preterm infants with normal hearing. The experimental group was treated with music intervention (without limitation of music type, intervention time, frequency and duration). During the intervention, premature infants did not receive any invasive stimuli, and were in a calm state. The control group did not receive any music intervention. Outcome indicators included oxygen saturation, heart rate, respiratory frequency and other physiological indicators. The methodological quality of the literatures was evaluated by JBI literature quality evaluation tool and data were analyzed by RevMan 5.3 software. ResultsA total of nine studies met the inclusion and exclusion criteria, and five of them with quality A or B (all in English) were analyzed. All the five studies reported oxygen saturation, and four reported heart rate and respiratory rate. Meta-analysis showed that the difference of oxygen saturation, heart rate and respiration rate of preterm infants was not statistically significant between the intervention group and the control group. According to the different types of music and different forms of music implementation, subgroup analysis of lullaby, recorded music and live music were conducted. Results showed that the oxygen saturation of the recorded music group was higher than that of the control group [MD=0.81, 95% CI: 0.03～1.59), Z=2.05, P=0.04] and there was no significant difference in oxygen saturation, heart rate and respiratory rate between the other subgroups and the control group. ConclusionThe effect of music intervention on regulating the vital signs of premature infants is still unclear. In view of the absence of RCTs with good quality in this field, it is necessary to carry out more large-scale and high-quality RCTs to further explore the effectiveness of music intervention on physical parameters of hospitalized preterm infants

Music; Preterm infant; Physiologic parameter; Systematic review; RCT

1 北京大学护理学院 北京，100191；2 北京大学第一医院儿科 北京，100034

陆虹，E-mail: luhong@bjmu.edu.cn

10.3969/j.issn.1673-5501.2017.02.005

2017-03-27

2017-04-24)