收涩药治疗慢性肾功能衰竭的研究进展

范志强　冷伟　韩冬红

[摘要]从中医理论依据、临床应用、实验研究等三个方面，探讨收涩药在慢性肾功能衰竭中的应用，认为收涩药在慢性肾衰治疗中具有一定的应用价值，可供临床借鉴并开展进一步研究。

[关键词]慢性肾功能衰竭；中医药治疗；收涩药

慢性肾功能衰竭（chronic renal failure，CRF）是指各种原因导致肾脏慢性进行性损害，使其不能维持基本功能，临床以代谢产物和毒素潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱以及某些内分泌功能异常等表现为特征的一组综合征。终末期慢性肾衰的治疗目前主要依靠血液透析、腹膜透析或肾移植，才能维持患者的生命，给患者及社会带来很大压力，而且慢性肾脏病发病率逐年增高，已经成为常见病。2012年王海燕等人对全国近5万名18岁以上成年居民进行慢性肾脏病调查结果显示，我国成年人群中慢性肾脏病的患病率为10.8%，因此非透析疗法在延缓肾衰进展中具有重要价值。中医药治疗属于非透析疗法之一，在治疗CRF的过程中具有一定的的优势。中医认为慢性肾衰竭病机复杂，临床证型多样，易生变证，中医治法多样，用药灵活。收涩药以收敛固涩为主要功效，常用以治疗各种滑脱病证，又称固涩药。笔者通过文献回顾，认为收涩药在CRF的治疗中有一定的价值。

1.收涩药治疗慢性肾功能衰竭的理论研究

CRF属于中医的关格、水肿、癃闭等病证范畴。此类疾病多久治不愈，最终导致脾虚失于升清，可见纳差腹泻，肾虚失于固摄则见夜尿频多等一派气虚失固的表现。当代许多名医利用收涩药其收敛之性治疗慢性肾功能衰竭脾肾两虚之证时常选用芡实、菟丝子等收涩药。叶任高教授治疗慢肾衰脾肾亏虚证型，兼见夜尿频多使用芡实。徐大基教授治疗运用补脾肾泻浊汤治疗慢性肾衰脾肾亏虚浊毒淤阻时，常选用菟丝子。罗仁教授在应用解毒排毒、宣肺泄浊法治疗慢性肾功能衰竭时常加用牡蛎，认为牡蛎可敛肾精以增熟地黄、山药补肾填精之功。脾肾亏虚日久生湿浊之邪，湿浊之邪日久酿成湿毒，湿毒既是慢性肾衰患者的病理产物又是其一系列临床表现的致病因素，参与CRF病程始终。王绵之教授认为。慢肾衰属正虚邪实，正虚以脾肾阳虚为主，邪实为湿浊瘀血内阻。脾虚运化无权，肾虚气化失调、升降失常，湿浊邪毒瘀滞为患，日久不愈，深而入络而致脉络瘀阻。若反复受邪，更加重了脏腑的虚衰，湿浊瘀阻更甚，进一步阻碍气机，导致肾功能恶化。刘春莹教授认为慢性肾衰脾肾两虚是根本，表现为升降出入失常。脾肾之清阳不升，而湿浊下注于肾，肾脏的气化功能失常，浊阴不能下出于窍，秽浊溺污不得外泄，浊毒停留体内久则瘀毒互结形成浊毒、溺毒、瘀毒顽症。综上所述，湿毒是慢性肾衰的常见病机，临床表现为恶心、呕吐、纳差、食欲不振、便溏，舌苔厚腻等。部分收涩药也有一定的燥湿解毒作用，可用于CRF的治疗中。杨扩美以乌梅丸治疗慢肾衰，常受到良好的效果，并认为乌梅丸加减能健脾益胃，补气散寒，化湿清热，调和中焦，升清降浊。乌梅丸以乌梅为君，《本草从新》云“乌梅酸涩而温脾肺，涩肠敛肺，止血涌痰，消肿解毒。”从中可以看出乌梅具有一定的解毒作用。谢宏赞以赤黄散治疗慢性肾功能衰竭，赤黄散是以大黄，赤石脂为主要组成药物的方剂，用该方治疗CRF疗效显著。方中赤石脂在CRF中的作用主要是祛湿排毒，其机制为赤石脂利用其收敛之性吸附胃肠道中的尿毒素、磷、炎性渗出物和过多的水份等有毒物质，从而达到除湿毒的作用。慢性肾功能衰竭患者病程迁延日久导致气机凝滞，气滞则血瘀，从而形成气滞血瘀之证；气机不畅则津液不行，痰湿内生，痰气郁结，成气滞血瘀痰凝之证。迁延日久，瘀滞渐重，终成瘕瘕，难以消解。临床上治疗慢肾衰时，常应用具有软坚散结的收涩药，通过软坚散结而舒畅气机，使气血调和，从而达到行气活血的目的，使瘕瘕消散。如牡蛎性咸，微寒了软坚散结，收敛固涩。国医大师任继学教授治疗肾劳时认为牡蛎属水族，为消坚要品，牡蛎佐昆布则去水为多，二者攻坚软坚，以通络隧，祛痰化湿利水解毒，可以祛除经络中之痰湿，助浊邪排出则浊毒能有出路而不致停积不化，对降低血肌酐，尿素氮有效。张宗礼教授运用软坚散结法治疗慢性肾功能衰竭合并高血压病时运用锻牡砺与夏枯草、海藻炭合用，共奏化痰软坚，散结消积之功。刘春莹教授应用祛湿化痰、疏理三焦法治疗慢性肾衰脾肾亏虚、痰浊壅滞之证时常选用生牡蛎、锻瓦楞等咸寒之品，且通过长期临床观察发现，口服生牡蛎、生龙骨对降低肌酐、尿素氮有一定的疗效。综上所述，利用收涩药固涩解毒、软坚散结功之功可以治疗慢性肾功能衰竭。

2.收涩药治疗慢性肾功能衰竭的临床研究

临床上CRF患者肾功能减退主要有2个阶段。早期的肾功能轻度减退阶段，中药可以直接改善肾小球滤过功能而延缓CRF进展。在肾功能中、重度减退阶段，中医药的作用主要体现在改善CRF患者胃肠道、钙磷代谢紊乱等并发症。对尿毒症的毒素，有机小分子物质，如BUN、Scr、尿酸、胍类等，中药对“中分子物质和激素类的大分子物质”也有一定的清除作用。当代开展许多临床研究提示收涩药在治疗CRF中有一定的应用价值。收涩剂既可改善患者的腹泻状况，又可降低CRF患者的肌酐尿素氮水平。谢沛霖等通过附子汤合四神丸治疗慢性肾衰伴有顽固性腹泻，方中初诊应用诃子、石榴皮各12g；二诊在初诊的基础上加用芡实30g、金樱子15g以涩肠止泻。三诊在二诊的基础上再服10剂，患者腹泻症状明显好转的同时肌酐由初诊时的403umol/L稳定在300umol/L左右。丁金玲等应用固冲汤治疗慢性肾功能衰竭，方中应用龙骨24g，牡蛎24g，海螵蛸12g，1剂/d，煎汁约300mL，温服频饮，30d为1个疗程，共2个疗程。口服固冲汤加减治疗后，大多数CRF患者症状和BUN、Scr都有不同程度的好转，其中显效20例（41.67%），有效19例（39.58%），无效9例（18.75%），总有效率81.25%。赤黄散以收敛吸附毒素的赤石脂和通腑泄浊排毒的大黄为主药组成。谢宏赞将84例性性肾衰忠者分为中药赤黄散治疗组（52例）和包醛氧化淀粉对照组（32例），进行组问对照观察，治疗组并进行自身治疗前后对照观察。治疗组对慢性肾衰的总有效率（80.8%）优于对照组（56.3%），治疗组治疗后，血清肌酐比治疗前有显著下降，尤对氮质血症期及尿毒症早期疗效好。尿毒排析散由是以牡蛎、昆布为主要原料，以多糖类、藻酸类、羟基多元苯羧酸类等物质为有效成分的含钙制剂。邵青等以尿毒排析散口服与中药生大黄水煎液灌肠两者治疗慢肾衰对比，结果显示用尿毒排析散治疗的慢肾衰患者肌酐下降较使用中药生大黄水煎液灌肠的病人更为明显。CKD早期就会出现磷的排泄不足，引起高磷血症。高磷血症会导致继发性甲状旁腺亢进，继而发展成为骨营养不良。含钙的磷结合剂如碳酸钙、醋酸钙在餐中服用可有效降低血磷，但其胃肠道副作用亦较大。部分收涩药含钙丰富，许多临床观察表明可用来治疗CKD高磷血症。李建秋等将符合标准的60例尿毒症血液透析病人，随机分成海螵蛸治疗组和碳酸钙片对照组。海螵蛸治疗组采用海螵蛸颗粒剂1.5g冲服，碳酸钙片组采用碳酸钙片0.3g嚼服，两组观察期为8周。结果表明服用海螵鞘治疗组血磷、iPTH明显降低。海螵蛸作为磷结合剂，可有效降低血磷，降低低钙血症的发生，可用于治疗尿毒症钙磷代谢紊乱，从而预防和治疗肾性骨病。以上表明收涩药在CRF治疗中疗效显著，且有一定的优势，临床证据比较确切。

3.收涩药治疗慢性肾功能衰竭的实验研究

通过一系列的实验研究也证实收涩药及收涩剂具有降低尿毒素水平，调节水电解质紊乱的作用，可能与其具有降低肌酐、尿素氮水平及具有体外吸附作用有关。杨林等通过将石榴皮提取物石榴皮鞣制灌入慢性肾衰大鼠，取血、留取肾组织，测定尿素氮（BUN）、甲基胍（MG）、胍基琥珀酸（GSA）、钙离子和磷离子，并进行形态学观察。结果显示石榴皮鞣质可降低慢性肾衰竭大鼠的血Ser、BUN、MG、GSA和P3+水平，升高Ca2+水平，且石榴皮鞣质可使慢性肾衰竭大鼠肾结构基本恢复正常。结果证实石榴皮鞣质有一定的降低尿毒症毒素作用。肾衰康由煅牡蛎、枳壳、丹参、大黄、土茯苓等药物组成。程新等通过观察肾衰康中各单味中药对尿素氮、肌酐、尿酸的体外吸附作用，结果显示煅牡蛎组煎剂在50、100、150mg/mL组中尿素、肌酐的浓度较对照组明显下降，组中各尿毒素都有明显下降，認为煅牡蛎降低肌酐、尿素的可能机制是直接体外吸附。吴中平等通过将具有肠道吸附作用的经方桃花汤拆方研究，观察其组成中各味中药对肌酐、尿素氮、血钾溶液的吸附作用，发现赤石脂在体外对肌酐、血钾的吸附作用呈量效递增关系，总体来说对肌酐、血钾有一定的体外吸附作用。上述实验研究可知收涩药对毒素、肌酐、尿素氮有一定的清除作用，但其机制值得进一步研究。

4.小结

综上所述，收涩药无论从理论上、临床观察还是实验研究都证明了其对治疗慢性肾竭有一定的疗效，笔者认为收涩药从实验药理学角度作用类似于吸附剂，吸附剂治疗慢性肾衰疗效确切。现代医学认为如果对早期慢性肾衰竭病人进行口服吸附剂治疗，可延缓肾衰发展进程，减少尿毒症的发生，即使在尿毒症期，口服吸附剂也可配合透析治疗，延长透析间隔，缩短透析时间，起到配伍相加的作用。目前常用药物包醛氧化淀粉、氧化纤维、活性碳等，包醛氧化淀粉、氧化纤维因富含醛基在肠道中吸附尿素、氨等，但其活性醛基对肠道的刺激作用和对酶、蛋白质的吸附，可引起腹泻等副作用，使其不能广泛使用。因此，有必要开发可替代西医吸附剂的中药。通过以上论述发现收涩药可能具有类似西医吸附剂的吸附作用，但中药收涩药其机制可能出了吸附作用外还有多种功效，可改善患者的全身状况，值得进一步探讨其疗效、机制及优势。