快速康复外科指导下胸腔镜手术围术期处理的重建

张银文+潘亚男+毛晓博+郭春平

[摘要] 目的 探讨快速康复外科（FTS）理念指导下胸腔镜微创手术围术期处理措施的重建及效果。方法 将2012年6月～2014年12月沧州市人民医院胸外科收治的肺癌手术患者100例，依据随机数字表法随机分为两组，每组各50例。对照组患者给予传统的围术期处理方案，FTS组患者按FTS理念要求处理。分析比较两组患者术后疼痛评分、并发症发生率、胸管留置时间、术后住院天数和住院费用。 结果 FTS剔除3例，对照组剔除2例。FTS组术后6、24、72 h疼痛评分[（4.23±0.89）、（5.08±0.80）、（3.96±0.77）分]明显低于对照组[（4.93±0.81）、（5.50±0.99）、（4.41±0.61）分]，差异有统计学意义（P < 0.05）；FTS组患者并发症发生率为21.3%，小于对照组的并发症发生率（33.3%），差异有统计学意义（P < 0.05）；FTS组胸管留置时间[（4.28±1.19）d]明显少于对照组[（6.29±1.24）d]，差异有统计学意义（P < 0.05）；FTS组住院时间及住院费用[（6.09±1.32）d、（36736.28±4175.30）元]明显少于对照组[（8.83±1.56）d、（43706.08±6008.31）元]，差异有统计学意义（P < 0.05）。 結论 快速康复外科理念指导下胸腔镜肺叶切除术围术期处理的改变和优化，可减少并发症的发生，加快患者术后康复，减少住院时间和住院费用。

[关键词] 快速康复外科；胸腔镜；肺叶切除术；疗效

[中图分类号] R655.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）03（b）-0115-05

Reconstruction of perioperative treatment of thoracoscope surgery with fast track surgery guidance

ZHANG Yinwen PAN Ya'nan MAO Xiaobo GUO Chunping

Department of Thoracic Surgery， Cangzhou People's Hospital， Hebei Province， Cangzhou 061000， China

[Abstract] Objective To discuss the reconstruction and effect of the treatment of cheracoscope surgery with the guidance of the fast track surgery concept. Methods From June 2012 to December 2014， in Department of Thoracic Surgery， Cangzhou People's Hospital， 100 lung cancer patients were divided into two groups， with 50 cases in each group， according to random number table. Patients in the control group received conventional perioperative treatment scheme， patients in FTS group received treatment scheme with FTS requirements. The postoperative pain score， complication rate， indwelling time of chest tube， postoperative hospital stay and hospitalization cost of two groups were compared. Results The pain score of FTS group [（4.23±0.89）， （5.08±0.80）， （3.96±0.77） points] was significantly lower than those of the control group [（4.93±0.81）， （5.50±0.99）， （4.41±0.61） points] at 6， 24， 72 h after operation， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The complication rate of FTS group was 21.3%， which was less than that of the control group （33.3%）， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The indwelling time of chest tube in FTS group [（4.28±1.19） d] was significantly less than that in control group [（6.29±1.24） d]， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The hospitalization time and hospitalization expenses in FTS group [（6.09±1.32） d， （36736.28±4175.30） yuan] were significantly less than those in the control group [（8.83±1.56） d， （43706.08±6008.31） yuan]， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Under the guidance of the concept of fast track surgery， VATS lobectomyperi-operative treatment of the change and optimization can reduce complications and accelerate patients after rehabilitation， reduce the hospitalization time and costs.

[Key words] Fast track surgery； Thoracoscope； Palmonary lobectomy； Curative effect

近年来胸腔镜微创手术以其切口小、术后疼痛轻、恢复快等优点，得到了广大胸外科医师的认可和推广[1]，但相应的围术期处理仍然延续传统开胸手术的处理方法[2]。随着手术方式的改变，患者的围术期病理生理变化亦有所不同，传统围术期处理方式是否仍是患者康复的最佳方案，是否需要创建新的适合胸腔镜手术的围术期处理方案，值得去深入的研究。2001年丹麥腹部外科医生Kehlet提出了快速康复外科（fast track surgery，FTS）理念，其内容为对有循证医学证据的围术期处理方式进行优化组合，通过减少围术期患者的生理和心理的应激反应，从而达到快速康复的目的[3]。胸腔镜手术微创的特点完全符合快速康复外科理念，因此将二者结合，应用FTS理念指导胸腔镜肺叶切除手术患者的围术期处理，使患者更快的恢复，理论上存在可能。目前FTS理念在胃肠手术的应用较多，其安全性和效果均得到证实[4-6]，而在胸外专业的应用经验较少。本研究通过观察比较FTS理念和传统处理方式在胸腔镜肺叶切除术围术期的应用情况，以期在FTS理念指导下建立与胸腔镜手术相适应的围术期处理方法，并为FTS理念在胸外专业的应用提供理论依据，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年6月～2014年12月沧州市人民医院胸外科收治的肺癌手术患者100例，其中男46例，女54例，年龄52～79岁，平均（61.34±7.83）岁；肺鳞状细胞癌40例，肺腺癌50例，其他类型10例。依据单盲随机数字表法将其分为FTS组和对照组，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05）（表1），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

纳入标准：术前均未接受放疗或化疗，术中所见无广泛胸腔粘连，术前评估拟行胸腔镜下单肺叶切除术，无高血压、糖尿病、心脏病等基础疾病，患者同意应用FTS理念治疗。排除标准：有严重基础疾病或器官功能障碍，姑息切除或复合肺叶及全肺切除者。

1.2 方法

1.2.1 FTS组 ①术前宣教：从第1次接触患者开始，即向患者及家属介绍FTS围术期处理措施，包括术前戒烟、呼吸功能锻炼、均衡饮食、术后早期下床，术后早期进食的益处。术前告知患者手术方法、手术切口部位和大小、术后身体改变、术后留置胸管等，强调胸腔镜手术的优点。②术前胃肠道准备：FTS组患者术前1 d正常饮食，术前6 h禁食固体食物，术前2 h可饮碳水化合物饮料300～500 mL[7]。术前不行灌肠。③术中处理：手术采用全身麻醉，双腔气管插管并单肺通气，应用三孔法胸腔镜肺叶切除，分别于腋前线第4或第5肋间、腋中线第7肋间、腋后线第7肋间戳孔进胸，操作孔长约3 cm，观察孔及辅助孔约1 cm。右侧肺叶切除常规清扫第2、3、4R、7、10、11、12组淋巴结，左侧肺叶切除常规清扫第4L、5、6、7、10、11、12组淋巴结。FTS组手术严格遵循微创外科的理念，术中采用切口保护套保护切口，尽量避免卡压肋间神经，注意轻柔操作，避免过度牵拉、挤压拟保留的肺组织。FTS组采取限制性补液，处理术中低血压，优先使用血管活性药物升压，术中补液量<1500 mL（晶体液：1000 mL，胶体液：500 mL），手术结束后应用罗哌卡因行术侧第3～9肋间神经阻滞。FTS组于观察孔放置胸腔引流管1枚。④术后处理：FTS组患者手术当日在护士指导下在床上坐起1～2次，活动四肢。术后第1天下床活动2～3次，第2天开始渐增多下床活动次数。术后4 h进流食，术后第1天清晨正常饮食。拔管指征：24 h胸腔引流液量<200 mL。术后每日控制静脉补液量<1000 mL。

1.2.2 对照组 术前1 d常规交代手术风险及围术期注意事项。术前1 d晚进食流食，术前6 h禁食水，术前常规灌肠。术中常规行三孔法胸腔镜肺叶切除术，常规扩容升压。术后当天禁食水，卧床48 h，拔管指征：24 h胸腔引流液量<100 mL。术后补液无限制。

1.3 观察指标

记录两组患者术后6、24、72 h疼痛评分。评分采用视觉模拟评分法（VAS），评分为0～10分，0分：无痛；≤3分：有轻微的疼痛，患者能忍受；4～6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍[8]。记录胸管留置时间，记录手术并发症，包括肺感染、肺漏气、胸腔积液、心率失常、血栓；计算住院天数及住院总费用。

1.4 出院标准

拔除胸管后24 h无气胸及肺感染症状，一般活动无明显胸闷气短，无明显咳嗽咳痰，无发热，疼痛能忍受，手术刀口无红肿、渗出。在患者出院前，要详细交代出院后的注意事项，包括可能会出现的症状及应对措施，术后返院复查时间，术后完全恢复大概所需时间，必要时可联系主管医师。

1.5 统计学方法

采用统计软件SPSS 13.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

FTS组中有3例因术中发现胸腔转移行姑息切除被剔除，对照组中1例发现胸腔转移行姑息切除，1例因胸腔广泛粘连改为传统开胸手术被剔除。两组患者均治愈出院，无围术期死亡病例。

2.1 术后疼痛情况比较

FTS组患者术后6、24、72 h疼痛评分均小于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）（表2）。结果表明快速康复外科理念的应用可明显减轻患者术后疼痛。

2.2 术后并发症比较

胸腔肺叶切除术后的并发症主要有肺感染、肺漏气、胸腔积液、心率失常、血栓等。本实验FTS组患者并发症发生率小于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.3 术后胸管留置时间、住院时间及住院费用的比较

FTS组术后胸管留置时间、住院时间短于对照组，住院费用少于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）（表4）。表明快速康复外科理念的应用可缩短住院天数，减少患者住院费用。

3 讨论

FTS是一种新的外科理念，其实质是将现有被循证医学证明了的行之有效的圍术期治疗措施进行优化、组合，减少围术期应激反应，加快患者康复。近年来，正被广泛应用于外科各领域。其核心内容为降低患者围术期应激，采取的措施可概括为3个方面：①术前患者体质和精神两方面的准备；②减少治疗措施的应激性；③阻断传入神经对应激信号的传导。减少、减轻对患者的刺激是降低应激的基础[9]。而胸腔镜微创手术优点在于手术刀口小、术后疼痛轻。这快速康复外科理念完全吻合。本研究在快速康复外科理念指导下，结合胸腔镜手术特点对传统围术期处理方案作出相应的改变，结果表明患者术后疼痛、术后并发症、术后胸管留置时间、住院时间及住院费用等指标均优于传统围术期处理方式，表明快速康复外科理念在胸腔镜肺叶切除术中的应用可加快患者术后康复，节省住院费用，报道如下。

由于对疾病本身和手术治疗缺乏认识，肺癌患者术前常处于不同程度的恐惧和焦虑情绪之中。术前本研究组针对病情及手术方案与患者及家属进行充分的沟通，强调胸腔镜手术的优势，发现FTS组患者术前高血压、失眠等症状较对照组明显减轻，表明术前宣教可明显减轻心理应激，增强对手术治疗的耐受。

为防止术中麻醉误吸，传统围术期处理要求术前禁食水12 h，术前长时间禁食水易导致术后胰岛素抵抗，增加术中术后补液量，加重应激。最近研究证明[10]，在胃功能正常的情况下，固体食物6 h后胃可排空，液体2 h内即可排空。有研究[11]观察胸部手术术前2 h禁食水，结果误吸、感染等并发症并未增加。本研究改为术前6 h禁食，术前2 h饮碳水化合物饮料300～500 mL，结果本研究无患者出现麻醉误吸，同时避免了长时间禁食水所造成的应激代谢。术前灌肠会引起体液丢失、肠道黏膜损伤、肠道菌群失调的发生[12]，胸腔镜肺叶切除术对胃肠道影响小，无需术前机械性肠道准备[13]。本研究取消了术前灌肠，同时FTS提倡早期进食，早期下地活动，结果患者术后未出现排便困难，表明FTS理念的应用可促进患者术后胃肠功能的恢复，这也与相关文献报道一致[14-16]。

由于麻醉镇静作用和全麻药物本身的舒张血管性及负性肌力作用，术中会发生不同程度的有效循环血容量不足。为维持术中和术后理想血压、保持脏器灌注，传统围术期处理方式多给予大量补液。但随着术后麻醉作用的消失，应激反应的出现和血管紧张性的恢复，会出现有效循环血容量过多，液体外渗，导致组织肿胀[17-18]。肺叶切除术使肺循环容积明显减少，过多的有效循环血容量，易引起肺水肿，由此易导致术后肺感染、心率失常等并发症的发生。FTS理念提倡限制性补液，通过术前缩短禁食水时间，取消术前灌肠，避免了传统围术处理方式经常出现的术前液体量不足的情况。对于术中低血压，在保证循环血量足够的前提下，优先应用血管活性药物升压，并使用晶体液和胶体液配合补液。术后早期进食，减少术后液体输入量，有效避免了肺水肿的发生。本研究FTS组患者术后并发症（21.3%）明显少于对照组（33.3%），差异有统计学意义（P < 0.05）。

术后疼痛是外科术后应激反应的重要因素之一，有效镇痛是快速康复外科理念的重要组成部分[19-20]。有效的疼痛控制是患者术后早期练习咳嗽排痰及下地活动的基础，而术后早期肺功能锻炼是减少患者术后并发症的关键。传统围术期处理常静脉给予大剂量阿片类止痛药物，临床效果不佳，且易引起恶心、呕吐、腹胀、便秘等不良反应，剂量过大时甚至引起呼吸抑制。快速康复外科理念提倡多模式镇痛[21]。首先胸腔镜微创手术刀口缩小，术中无需撑开肋骨，术后疼痛明显减轻，同时术中注意操作轻柔，尽量避免卡压肋间神经，术毕后行肋间神经阻滞，术后辅助给予非甾体类止痛药物或联合少量阿片类止痛药物即可达到理想止痛效果，同时避免了应用大量阿片类止痛药物的不良反应，本研究结果显示FTS住院患者术后6、24、72 h患者疼痛程度评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05），因此FTS理念的应用明显减轻患者术后疼痛刺激，有利于患者术后恢复。

肺叶切除术后常规留置胸腔引流管，目的在于观察术后胸腔出血、排出胸腔渗出液。传统围术期处理胸部引流管的拔除指征是，24 h引流量小于100 mL，这往往导致胸引管留置时间过长。胸腔引流管作为异物刺激胸膜，会引起疼痛，增加胸膜渗出[22-23]。赵光强等[24]将FTS理念应用于传统开胸肺叶切除术，在观察24 h胸腔引流量有减少趋势后即拔除胸管，结果显示胸腔积液发生率并无明显变化，而肺不张发生率减少。胸腔镜术后患者能够早期咳嗽和活动，术侧余肺复张充分，有利于积液排出和吸收，本研究中改变拔管指征为术后24 h引流量小于200 mL。结果显示，FTS组患者术后胸管带管时间[（4.28±1.19）d]明显少于对照组[（6.29±1.24）d]，差异有统计学意义（P < 0.05），而术后胸腔积液发生率并无增加。表明FTS理念的应用可缩短胸腔肺叶切除术后患者胸管带管时间，有利于术后康复。

综上所述，FTS理念强调各种措施的优化组合，产生协同作用，以减少围术期应激，加快患者康复。因此，围绕胸腔镜手术的特点，本研究改变了一些围术期处理方法，结果表明快速康复理念的应用可减少胸腔镜肺叶切除术后患者疼痛，减少胸管带管时间，减少并发症，加快患者术后康复。另外，FTS理念是一种理念的更新，并不增加围术期检查及治疗项目，随着患者康复的加快，住院时间明显缩短，住院费用也相应降低，节省了有限的医疗资源，因此具有很高的临床及社会价值，值得大力推广。

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