针药并用治疗早期特发性黄斑前膜1例

杭伟奇,张贤梅,秦大军，罗国平

特发性黄斑前膜（Idiopathic Macular Epiretinal Membrane,IMEM）是一种常见黄斑疾病，能显著降低中老年人的视觉质量，调查发现43岁以上人群视网膜前膜的发病率为11.8%，其中2.4%表现为双眼同时发病。胡敏等[1]报道年龄在50岁以上患者发病率明显增高，且随着年龄增长其患病风险也呈逐渐上升趋势。对本病早期一般采取保守观察，尚缺乏有效的药物治疗，晚期采取手术治疗，但仍存在术后黄斑水肿、视力低下等问题，亦有前膜复发可能。现报道1例采用针药并用治疗的黄斑前膜患者。

1 病案报道

董某某，男，60岁，双眼视物模糊2月，未诊治，近1周自觉视物模糊加重，遂来我院就诊，检查：视力右眼 0.6；左眼 0.5，眼压 右眼 17 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa）；左眼 15 mmHg；右眼结膜无充血，角膜清，晶状体轻度混浊（呈放射状），瞳孔大小约3mm，对光反射存在，玻璃体存在点状漂浮物，眼底：视盘界清，色红，黄斑中心凹光反射减弱；左眼结膜无充血，角膜清，晶状体轻度混浊（呈放射状），瞳孔大小约3 mm，对光反射存在，玻璃体点片状漂浮物，眼底：视盘界清，色红，黄斑区不规则锡纸样反光。患者舌暗红、胖大有齿痕，苔薄黄、脉弦，纳可，眠差，二便正常。辅助检查：OCT示左眼黄斑前膜（图1）。

图1 左眼黄斑前模OCT像（治疗前） OCT：光学相干断层扫描

由患者舌苔、脉象分析，结合中医四诊合参，予中药、针灸治疗，中药汤剂口服一日一剂，一日三次，方剂如下：柴胡20 g郁金15 g牡丹皮15 g薏苡仁15 g山药25 g楮实子15 g茺蔚子15 g决明子15 g柏子仁20 g茯苓皮15 g首乌藤25 g合欢皮15 g。针灸取穴：攒竹、睛明、上明、球后、光明、三阴交、太冲。二诊（5 d后）：，患者诉感冒，咽干、咳嗽，视力稍提高。方剂调整为：柴胡20 g郁金15 g浙贝母15 g桑叶20 g菊花15 g薏苡仁25 g山药25 g茯苓皮15 g薄荷20 g合欢皮15 g柏子仁20 g楮实子15 g茺蔚子15 g。针灸取穴：攒竹、睛明、上明、承泣、光明、三阴交、太冲加曲池、肺俞。三诊（10 d后）复查视力：右眼0.8；左眼0.6，右眼球结膜无充血，角膜未见混浊，晶状体轻度混浊，瞳孔等大同圆，对光反射存在，玻璃体点片状漂浮物，眼底：视盘界清，色红，黄斑中心凹反光减弱；左眼结膜无充血，角膜清，晶状体轻度混浊，瞳孔大小约3 mm，对光反射可，玻璃体点片状漂浮物，眼底：视盘视盘界清，色红，黄斑区不规则锡纸样反光减轻；四诊（15 d后）：患者自觉双眼视力明显提高，视物较前清晰，睡眠好转，感冒愈，方剂调整为：上方去薄荷、浙贝、桑叶、菊花，加枸杞子15 g、鸡内金 15 g、芡实 15 g,五诊（20 d 后）：视力右眼 1.0；左眼1.0-1，右眼前节情况基本同前，玻璃体点片状漂浮物减少，眼底：视盘界清，色红，黄斑中心凹反光减弱；左眼结膜无充血，角膜清，晶状体轻度混浊，瞳孔大小约3mm，对光反射可，玻璃体点片状漂浮物，眼底：视盘视盘界清，色红，黄斑区不规则锡纸样反光减轻（图 2）。

图2 左眼黄斑前模OCT像（治疗后） OCT：光学相干断层扫描

2 讨论

黄斑前膜是影响患眼阅读视力和精细视力的常见眼底病之一，是黄斑及其周边视网膜表面的纤维增殖膜，根据发病原因将黄斑前膜分为特发性黄斑前膜和继发性黄斑前膜，有研究称特发性黄斑前膜约占黄斑前膜的80%，而继发性黄斑前膜则继发于视网膜脱离、视网膜炎性疾病等。

特发性黄斑前膜对中老年人的视力影响非常大，并且随着年龄的增长，发病的概率也逐年增高，50岁老年人的发病率为2%，75岁时发病率提高到20%，根据其临床表现将其归为传统医学中的“视瞻昏渺、视直如曲”范畴，发病的病机主要为脾胃虚弱，脾失去健运之力，不能使水湿得以运化，积聚在一起形成痰液，水湿停滞，上犯目窍，或肝肾亏虚，精血不足，目失濡养，或素体气血不足等[2]。根据患者舌、脉象分析，患者属于肝郁脾虚型，以疏肝解郁，健脾利湿为主要治则，上方选用柴胡、郁金、合欢皮、决明子疏肝解郁、清热，山药、薏苡仁、楮实子、茯苓皮健脾化湿和中，柏子仁、首乌藤养心安神，牡丹皮凉血活血化瘀，后方基于疏肝健脾治则，随症加减。针灸取穴参照靳瑞教授“眼三针”，睛明、上明、承泣穴，主治眼部疾患，局部加攒竹，远端取穴加光明、三阴交、太冲，以健脾利湿、滋补肝肾、疏通经络，使目窍气血流动，精气充足，近而视力得以提高。现代医学研究认为增生膜的本质是由来自于视网膜的细胞及其各种衍生物或代谢产物所构成，即黄斑前膜的形成与血-视网膜屏障被破坏，引起局部炎症反应，从而刺激平滑肌细胞、血管内皮细胞、成纤维细胞增殖有关视网膜前细胞通过这些物质相互连接并形成纤维性膜组织，其中的肌原纤维母细胞的收缩可引起膜的收缩，从而牵引视网膜，引起一系列病理改变和临床症状[3-4]。相关细胞增殖，继而产生黄斑前膜；本处方中柴胡、郁金具有抗血小板聚集，改善循环的作用，间接保护血-视网膜屏障[5,6]，薏苡仁、合欢皮具有抗炎、增强免疫力的作用[7,8]，从而减少相关细胞的增殖，间接起到抑制黄斑前膜形成的作用。

现代医学缺乏治疗黄斑前膜有效药物，采取手术治疗需掌握好适应症。规范的科学设计的中医药治疗黄斑前膜的研究鲜有报道，本文从中西医病因入手，通过针药并用，对初期黄斑前膜或未达到手术指征或对手术恐惧者来说，应用中医针药并治方法治疗不失为一种可能有效的治疗干预手段，也为黄斑前膜的治疗方法提供了可选择手段。

[1] 胡敏,梁西就.常规体检人群中特发性黄斑前膜的相关因素[J].中国医学前沿杂志，2014,6(7):145-147.

[2] 曾庆华.中医眼科学[M].北京:中国中医药出版社，2007.

[3] Steel Dh,LoteryAj.Idiopathic vitreomacular traction andmacular hole:acompreliensive review ofpatliopliysiology,diagnosis,and treatment[J].Eye(Lond),2013,27(10):Sl-21.

[4] Harada C,MitamuraY,Harada T.The role of cytokinesand tropic factors in epiretinal membranes:involvement of signal transduction in glial cells[J].Prog Retina Eye Res,2006,25(2):149-164.

[5] 阴健,郭力弓.现代中药研究与临床应用[M].第1版.北京:学苑出版社，1993B.542.

[6] 杨翠荣.郁金药理及中医临床应用略述[J].光明中医，2014,8(29):1772-1773.

[7] 苗明三.薏苡仁多糖对环磷酞胺致免疫抑制小鼠免疫功能的影响[J].中医药学报，2002,30(5):49.

[8] 田维毅,尚丽江,白惠卿,等.合欢皮乙醇提取物对荷瘤小鼠IL-2生物活性的影响[J].贵州医药,2002,26(5):392.