剔络化瘀法联合激光治疗缺血型视网膜分支静脉阻塞黄斑水肿的临床研究

冯俊，李雪菲

视网膜静脉阻塞是目前发病率居于第二位的眼底致盲性眼病[1]，依照阻塞的部位可分为视网膜中央静脉阻塞、视网膜分支静脉阻塞（branch retinal vein occlusion,BRVO）、半侧视网膜静脉阻塞；而根据病变对视网膜血管灌注的影响不同还可分为非缺血型和缺血型两类。缺血型视网膜分支静脉阻塞因其情况复杂，易继发黄斑水肿，严重影响视力，治疗更为棘手。本文着重探讨缺血型BRVO黄斑水肿的临床研究。目前西医针对本病尚处于探索阶段，激光治疗在恢复视功能方面仍有欠缺，激素类药物尚存争议，抗血管内皮生长因子药物价格昂贵并有效果不持久的缺点。中医辨证论治虽具有独特优势，但没有形成公认的有效治法。笔者针对本病的临床表现结合多年临床经验，自创剔络化瘀法，前期临床治疗难治性视网膜分支静脉阻塞黄斑水肿取得满意疗效[2]。为了对该疗法的治疗效果进行更进一步的评价，我们对一组采用剔络化瘀法联合激光治疗的缺血型视网膜分支静脉阻塞黄斑水肿患者进行回顾性临床研究，具体如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象

研究对象为2012年9月—2015年3月就诊于中国中医科学院眼科医院眼二门诊的缺血型视网膜分支静脉阻塞性黄斑水肿患者30例 （30只眼），中医辨证为瘀血阻络，水湿内停证。其中男9例，女21例；年龄 27～85 岁，（59.7±10.7）岁；右眼 11 只眼，左眼19只眼；视网膜颞上分支静脉阻塞19只眼，视网膜颞下分支静脉阻塞11只眼。

西医诊断标准 参照张承芬主编 《眼底病学》[3]制定，符合以下4项标准：（1）视力不同程度下降；（2）荧光素眼底血管造影（fundus fluorescein angiography,FFA）中阻塞处静脉呈笔尖状，或完全无血流通过，受累静脉充盈迟缓，缺血型可见无灌注区或新生血管，管壁有荧光素渗漏；（3）眼底表现：视网膜沿阻塞静脉方向呈现扇形浅层及深层出血，可有棉絮斑，阻塞点远端静脉迂曲扩张，动静脉交叉征阳性；（4）光学相干断层扫描（optical coherence tomography,OCT）提示黄斑水肿。

瘀血阻络，水湿内停证型标准 根据BRVO临床表现，采用病证结合的方法制定：眼外观端好，视力骤降；可兼有头昏目眩、胸闷、四肢麻木；舌紫黯，可有点片状瘀斑，脉弦或细涩。

纳入标准 （1）符合西医诊断标准及中医证型标准；（2）病程在 2 年以内；（3）年龄 27～85 岁；（4）仅单眼发病，且无严重影响视力的其他眼病；（5）连续口服剔络化瘀中药至少2个疗程（6个月）且同时接受眼底缺血部位局部光凝者；（6）治疗过程中未采用其他治疗方法；（7）治疗前后行视力、FFA、OCT检查，且随访病历完整；（8）血压、血糖稳定，无其他严重全身疾病；（9）无精神类疾病或异常心理状态。

1.2 治疗方法

中药治疗：口服剔络化瘀中药 （归元剔络化瘀方：当归、土鳖虫、桃仁、红花、茯苓等），水煎日1剂，分早晚2次饭后温服。3个月为1个疗程。

激光治疗：所有病人均行激光治疗，依照初诊时FFA结果，一旦发现无灌注区及新生血管即在病变部位行局部光凝。

1.3 评价指标及疗效标准

评价内容包括：标准对数视力表检查最佳矫正视力 （BCVA）、OCT测量视网膜中心凹容积及视网膜中心凹厚度。以治疗前及口服中药3个月、6个月时的检查结果作为疗效评价的依据。

1.3.1 视力疗效 痊愈：视力恢复至1.0及以上；显效：视力增加≥4行或≥4级；有效：视力增加＜4行或＜4级，且≥2行或≥2级；无效：视力增加＜2行或＜2级，或无变化，或减退。0.1以下者为光感、手动、数指/30 cm、0.02、0.04、0.06、0.08，将相邻视力的差异定义为1级。

1.3.2 黄斑水肿疗效 痊愈：患眼黄斑形态基本恢复正常，视网膜中心凹容积及视网膜中心凹厚度恢复至正常范围；显效：患眼视网膜中心凹容积及视网膜中心凹厚度较初诊数据降低50%及以上；有效：患眼视网膜中心凹容积及视网膜中心凹厚度较初诊数据降低25%～50%；无效：患眼视网膜中心凹容积及视网膜中心凹厚度较初诊数据的减少量＜25%，或有增加。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行统计分析，计量资料采用x¯±s表示，治疗前后各时间点指标比较采用配对t检验 （小数视力转换为logMar视力后再比较）。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 视力疗效

以下所提及的视力均为BCVA转换后的log-MAR视力。纳入患者初诊时患眼视力0.74±0.23；治疗后 3个月视力 0.44±0.14；治疗后 6个月视力0.30±0.06。两个疗程结束时的结果均优于前一时间点 （配对t检验，治疗后3个月与治疗前比较，P＜0.05；治疗后6个月与治疗后3个月比较，P＜0.05）。

治疗后6个月时，30只眼中痊愈4只眼（13.3%）， 显效 5只眼 （16.7%）， 有效 14只眼（46.7%），无效7只眼（23.3%），总有效率为76.7%。

2.2 黄斑水肿疗效

视网膜中心凹厚度：初诊时为 （624.34±155.2）μm；治疗后 3个月为（465.6±183.7）μm；治疗后 6个月为（385.2±144.8）μm。两个疗程结束时情况均优于前一时间点 （治疗后3个月与治疗前比较，P＜0.05；治疗后6个月与治疗后3个月比较，P＜0.05）。

视网膜中心凹容积：初诊时为（12.4±1.1） mm3；治疗后 3个月为（11.9±1.2）mm3；治疗后6个月为（11.1±1.1）mm3。两个疗程结束时情况均优于前一时间点（治疗后3个月与治疗前比较，P＜0.05；治疗后6个月与治疗后3个月比较，P＜0.05）。

治疗后6个月时，30只眼中痊愈4只眼（13.3%）， 显效 8只眼 （26.7%）， 有效 14只眼（46.7%），无效4只眼（13.3%），总有效率为86.7%。

3 讨论

BRVO的发病率为0.6%～1.1%，在各类视网膜静脉阻塞中所占比例最大[4]，而黄斑水肿是其重要并发症，可导致患者视力丧失，更严重者会造成永久的视力损害[5]。临床应用激光治疗视网膜静脉阻塞已有40多年，1971年Krill等[6]首次报道激光治疗BRVO。激光可封闭视网膜无灌注区及新生血管，在减轻黄斑水肿的同时防止新生血管性青光眼等恶性并发症的发生。但激光治疗具有一定局限性，研究发现非缺血型BRVO患者且视力在0.5以下者行光凝的效果较为显著[7]，其他情况的疗效欠满意。临床上对缺血型BRVO单纯采用光凝效果欠佳，我们多采用中药联合激光方式进行治疗。

中医家多采用辨证或辨病与辨证相结合的方式治疗BRVO，常辨证为气滞血瘀证、肝阳上亢证、阴虚火旺证等，具有一定疗效[9-10]。笔者从病机角度分析缺血型BRVO黄斑水肿认为，离经之血溢出孔窍形成宿疾顽疾而阻塞脉络，使得目络精气输布不畅。因“目受血而能视”，一旦目失于濡养，则神光不能发越。瘀血与水肿互为关联，密不可分。“血有形，故病肿”，水肿严重则加重目络输布精气的负担，进而加重视物障碍，可见视物不清，亦可见视直如曲。治病当求其本，因此治疗本病首当剔络化瘀、活血利水。

归元剔络化瘀方是笔者在学习唐由之教授眼底病气血辨证理论基础上结合中国传统络病学思想在长期临床实践中归纳总结得来。基本方为当归、土鳖虫、茯苓、红花、桃仁。土鳖虫为虫类血肉有情之品，善攻逐走窜，直达病所，逐瘀剔络，续筋接骨，行癥瘕痞块之瘀滞。当归补血活血，兼以润肠通便，土鳖虫与当归共为君药，一搜剔一活一补，则宿疾瘀滞于脉络之残留顽血不能久羁，旧血行而新血生，更替轮转，脉络可渐渐通利。桃仁活血祛瘀，润肠通便，红花活血通经，散瘀止痛。因本病久瘀入络，邪结幽深，将红花桃仁相须为用，则活血祛瘀之力更胜。茯苓利水渗湿，健脾宁心。由于瘀血阻络与水肿在成因上密不可分，因此桃仁、红花配伍当归、土鳖虫，化中有行，行中有补，通利脉络。合茯苓平和，渗湿而不留瘀，利水而不伤正，共奏剔络化瘀、活血利水之功。

本次研究中，与初诊相比，视力、黄斑水肿情况经治疗3个月后明显改善（P＜0.05），而治疗6个月后的视力、黄斑水肿情况较治疗3个月更优 （P＜0.05），提示剔络化瘀法联合激光对缺血型BRVO黄斑水肿有一定疗效。剔络化瘀中药活血搜剔利水，能通利脉络，既能使血行通畅，又能帮助视网膜瘀血、渗出快速吸收，当宿瘀消退，水肿也会随之减轻，从根本上解决黄斑水肿问题。激光光凝可形成屏障，减少毛细血管渗漏，一定程度上改善水肿；激光还可以封闭无灌注区及新生血管，防止玻璃体积血以及新生血管性青光眼的形成。剔络化瘀法联合激光是一种中西医结合治疗缺血型BRVO黄斑水肿的新方法，在协同改善视功能方面可以起到一定的积极作用。

本次研究的局限性在于，受到中医医院治疗方式的影响，难以进行病例对照研究，在当前条件下为了兼顾科学性和伦理性只能采用自身前-后对照研究。由于门诊数量有限，本次研究符合纳入标准的病例仅为30例，下一步还需临床大样本病例对照来进一步深入研究剔络化瘀法联合激光的疗效以及影响预后的相关因素。

附：典型病例

卞某，女，53岁。因“左眼视物模糊2周”来我院就诊。查：矫正视力右眼1.0，左眼0.15。左眼前节正常，视网膜颞上分支静脉可见受累静脉区域的火焰状出血，出血累及黄斑，中心凹反光未见（图1A）。OCT示：左眼黄斑囊样水肿（图1B，1C）。FFA示：左眼颞上大片无灌注区。双眼眼压正常范围。无其他全身疾病。纳眠可，二便可。舌紫黯有瘀斑，苔薄，脉细涩。诊为左眼缺血型视网膜分支静脉阻塞黄斑水肿。予归元剔络化瘀方，结合FFA对颞上侧小片无灌注区行局部光凝。连续治疗2个疗程后矫正视力由0.15恢复至0.8。眼底检查：视网膜出血完全吸收（图1D），OCT 示：黄斑水肿明显消退（图 1E，1F）。

图1 左眼缺血型视网膜分支静脉阻塞性黄斑水肿眼底像及OCT像。治疗前，1A.视网膜颞上区域火焰状出血，累及黄斑；1B.1C.OCT显示黄斑部囊样水肿。眼底激光治疗并口服归元剔络化瘀方2个疗程后，1D.视网膜出血全部吸收；1E.1F.OCT显示黄斑水肿基本消退OCT：光学相干断层扫描

[1] Yau JW,Lee P,Wong TY,et al.Retinal veinocclusion:an approach to diagnosis,systemic risk factors and management[J].Intern Med J,2008,38(12):904-910.

[2] 孟晓丽.剔络化瘀法治疗难治性视网膜分支静脉阻塞黄斑水肿的临床研究[D].中国中医科学院,2013.

[3] 张承芬.眼底病学[M].北京:人民卫生出版社,2010:28-230.

[4] Klein R,Klein BE,Moss SE,et al.The epidemiology of retinal vein occlusion:the Beaver Dam Eye Study[J].Trans Am Ophthalmol Soc,2000,98(2):133-143.

[5] 陈向东,卜继普.中医辨证论治治疗视网膜光凝术后缺血型视网膜静脉栓塞[J].国际眼科杂志,2011,11(3):461-463.

[6] Krill AE,Archer D,Newell FW.Photocoagulation in complications secondary to branch vein occlusion[J].Arch Ophthalmol,1971,85(1):48-60.

[7] The Branch Vein Occlusion Study Group.Argon laser photocoagulation for macular edema in branch vein occlusion[J].Am J Ophthalmol,1984,98(3):271-282.

[8] 段俊国.中西医结合眼科学[M].北京:中国中医药出版社,2013:268-270.

[9] 李静,徐周扬.中医辨证分期治疗视网膜静脉阻塞[J].河南中医学院学报,2008,23(6):60-61.

[10]王真珍.中药治疗视网膜静脉阻塞63例[J].中国中医药远程教育,2012,10(4):13-14.