仲景组方心法在中医眼科中的应用

张丛青，亢泽峰，褚文丽，亢一卜

《伤寒杂病论》共398条，虽无专篇论述眼病,但有七十多条条文涉及眼部病症，奠定了全身辨证治疗眼病的理论基石。全身是一个矛盾而又统一的整体，由于内外环境失衡，阴阳无法和谐统一而发生疾病，结合气、血、精、液等维持人体正常生理功能的物质进一步推断，疾病的发生多是由于正邪比例失衡、气血运行失常、精液耗损亏虚所致。结合病因细析仲景方可发现，每一道方剂的组方都或多或少的遵循着调节阴阳、气血、精液的原则，同时结合药物的性质、现代环境的变化，经方的组方心法可归纳为：“阴阳共调”“扶正祛邪”“散中寓收”“升中寓降”“寒温并用”“刚柔并用”“动静结合”“经时合用”等[1]。 本文结合临床病案，简要阐述亢泽峰教授领悟仲景组方心法，应用在几个难治性眼病中的体会。

1 升中寓降、刚柔并用辨治Meige综合征

病案1程某，女，59岁，2016年1月初诊。双眼不自主眨动伴有噘嘴、咬牙5年。发病前曾感冒，之后眼肌痉挛症状加重，并伴有颈项强直。于多家医院就诊，诊为Meige综合征，拒绝肉毒毒素治疗后内服药物及针灸治疗，症状逐渐加重，遂就诊我处。既往：子宫下垂病史20年。就诊时双眼视力：1.0；前节（-），双眼泪膜破裂时间（BUT）：3～4 秒，眼底未见异常。双眼紧闭，不能睁开，偶有下颌部、颈部痉挛，胸闷气短，不欲饮食，眠差，便秘，舌淡红苔白，脉弦涩。中医诊断为“双眼胞轮振跳”。证属清阳不升，胞络失养，采用补气升阳，搜风通络治法，取方麻黄附子细辛汤合四逆散合芍药甘草汤加减：麻黄6 g、附子10 g、细辛 3 g、白芍 18 g、黄芪 36 g、党参 10 g、柴胡10 g、白术 10 g、全蝎 6 g、僵蚕 10 g、枳实 10 g、丹参12 g、炙甘草 10 g、当归 10 g、升麻 10 g。 二诊（2 周后）：患者平均每日睁眼4～5个小时，纳眠好转。上方加用生龙骨18 g、生牡蛎18 g，续服。三诊（2个月后）：每日睁眼延长到7～8个小时，双眼BUT：8秒；胸闷症状消失，纳眠好转。后患者间断服此方。1年后随访：症状基本消失。期间，子宫下垂病痊愈，头发生长茂密，新生黑发。

本案中的方药体现了经方配伍中的“升中寓降”“刚柔并用”原则。“升中寓降”包括五个方面：①开闭升散，肃降通调，如麻黄汤；②调达升降，疏利气机，如小柴胡汤；③浊阴下降，清阳得升，如大承气汤；④条畅通顺，顺接阴阳，如四逆散；⑤上下相交，水火既济，如黄连阿胶汤。而“刚柔并用”特指大辛大热之附子同酸寒阴柔之芍药相伍，组方刚柔相配，相得益彰，方如真武汤等。据症可知本病属于气机痹阻，清阳不升，脾胃化生的阴液无法上达胞络，滋润经络而出现痉挛，故首先取方芍药甘草汤滋阴养血，舒筋通络，使胞络得展，痉挛得解；其次针对气机痹结的病因取用四逆散，柴胡升少阳之清，枳实降阳明之浊，升中寓降，调和全身气机[2]；同时考虑患者病程日久、胸闷气短取麻黄附子细辛汤，振奋一身之阳气，推动气机的运行。附子与麻黄相配，补阳而不滞，全身之气得以温煦，上行胞睑，通行全身；附子与芍药相配，刚柔并用，既治附子温燥，又防白芍滋腻。二诊见效，同时加用镇静、收敛之性的龙、牡，防止麻、附过于温散而耗气动风，散中有收，升降平衡。

2 散中有收、阴阳共济、抓住主症辨治中心性浆液性视网膜病变

病案2徐某，女，39岁。2016年4月10日初诊。右眼视力减退，伴暗影遮挡反复发作4年，加重2个月。4年前因视力减退于当地医院诊为“右眼中心性浆液性视网膜病变”（中浆），口服药物治疗，症状改善。近2年来反复发作3次，于当地医院口服中药治疗，效果不显。近2月自觉右眼暗影遮挡、视力下降明显，于我处就诊。就诊时视力:右眼0.4，矫正不提高，左眼1.2，双眼前节（-），右眼黄斑区约1视盘直径（PD）大小圆形隆起，中心凹光反射消失。OCT示（图1A）右眼黄斑区及其周边部神经上皮层局限脱离，伴视网膜浆液性色素上皮脱离 （pigment epithelium detachment,PED）。FFA示：右眼盘周及黄斑部多发点状荧光渗漏。全身症见：口多涎沫，频做吞咽，纳差，便溏，舌淡、苔白润，脉沉弦。中医诊断为“右眼视瞻有色”。证属水湿停滞证，采用温阳利水法，取方五苓散加减：猪苓9 g、泽泻15 g、白术9 g、茯苓 12 g、桂枝 6 g、陈皮 12 g、半夏 12 g、羌活 12 g、枸杞子 15 g、蔓荆子 10 g、炙甘草 6 g。 二诊（7天后）：右眼暗影未改善，诸症未除。仔细询问患者，自诉头痛多年，以巅顶为著，时轻时重，重时涎沫尤为明显，更其辨证为肝胃虚寒，三焦水湿不化，采用温中降逆，利水渗湿之法，取方吴茱萸汤合五苓散合防己黄芪汤：吴茱萸10 g、党参12 g、泽泻12 g、白术9 g、茯苓 9 g、桂枝 10 g、黄芪 36 g、女贞子 10 g、白芍12 g、防己 10 g、猪苓 10 g、炙甘草 6 g、墨旱莲 10 g、生姜15 g、大枣3 g。三诊（1个月后）：暗影遮挡消失，视物较前清晰，诸症缓解。视力：右眼：0.8，矫正不提高，左眼：1.2，神经上皮层复位，PED消失（图1B），后二诊方随症加减，继服14剂，痊愈，随访至今未复发。

图1 中心性浆液性视网膜病变患者（病案2）OCT图。1A.右眼黄斑水肿伴有PED（治疗前）；1B.右眼黄斑水肿及PED消失（治疗后1个月） OCT：光学相干断层扫描

本病案体现了经方配伍中的 “散中有收”“阴阳共济”的原则。“散中有收”指辛散之品与收敛药同用，和卫调营同用，既可行气活血散寒，又可收敛降浊防阴伤，方如小青龙汤等[3]。“阴阳共济”指的是补阳方中加入滋阴之品，滋阴方中加入通阳之品以达到阴阳平衡，方如八味肾气丸等。根据症状可知本病属于肝胃虚寒，三焦水液不利，水湿泛溢目络而出现渗出，故首先取方五苓散行气利水，逐饮通络，使泛溢的水液从络中而去；取黄芪防己汤，补气健脾，促进水湿的运化。其次针对肝胃虚寒的病机取用吴茱萸汤加桂枝、白芍、炙甘草，一方面暖肝温胃，通阳益气，散寒降逆，一方面酸甘化阴，合营敛血柔肝，一散一收，既散阴寒又防止辛温耗气动血。同时加用中等剂量的女贞子、墨旱莲滋阴益肾，益阴摄阳，防止单纯温阳造成阳盛阴弱，使阴阳协调平衡。

3 寒温并用、扶正祛邪辨治葡萄膜炎性黄斑水肿

病案3尹某，男，54岁，双眼视力下降3天。2017年5月20日患者因双眼突发视物不清伴视物变形变暗于当地就诊，诊为双眼后葡萄膜炎并发黄斑水肿，予口服糖皮质激素治疗3天，症状未见明显改善；OCT示：双眼黄斑水肿。随后就诊我院。个人史：长期饮酒史。就诊时，矫正视力：右眼0.1，左眼0.12；双眼球结膜混合充血，KP（+），前房闪辉（+），炎性细胞（+），瞳孔圆，对光反射迟钝，晶体清，玻璃体混浊，眼底静脉迂曲扩张，后极部可见多灶性黄白色渗出灶。双眼有流泪症状，全身症见：腹胀不欲饮食，食后难以消化，口粘口苦，渴而不欲饮水，乏力、沉重感明显，大便粘，舌红苔黄，脉濡数。中医诊断为“双眼视瞻昏渺”。证属脾胃不调，湿热蕴结目络，采用健脾利湿，泄热通络之法，取方半夏泻心汤合防己黄芪汤加淫羊藿：党参6 g、黄芪24 g、防己10 g、白术10 g、黄芩 10 g、黄连 10 g、茯苓 12 g、陈皮 10 g、淫羊藿6 g、秦艽 10 g、豨签草 15 g、徐长卿 15 g、法半夏 10 g、炒枳壳 10 g、炙甘草 6 g。二诊（1周后）：视物较前清晰,全身症状改善，矫正视力：双眼0.3；OCT示黄斑水肿减轻，上方加用生地12 g。三诊（3周后）：双眼视力提高，矫正视力：双眼 0.8；KP（±），前房闪辉（±），炎性细胞（±），瞳孔圆，对光反射可，晶体（-），眼底静脉迂曲扩张，后极部渗出吸收；OCT示：双眼色素上皮层复位。

本病案体现了经方配伍中的 “寒温并用”“扶正祛邪”的原则。“寒温并用”指将寒热药物并用以调节阴阳使之平衡或在单独使用寒药或热药方剂中加入性味相反之品以防出现格拒，代表方剂如半夏泻心汤等。“扶正祛邪”指祛邪同时注重扶正，虚实对立,单纯补虚则助实更实,攻实则使虚更虚，攻补兼施才能调和机体至平衡统一，代表方如鳖甲煎丸[4]。根据症状可知本病属于湿热蕴藉中焦，气机不利，湿热阻于目络迫津外泄而出现黄斑水肿，故首先取方半夏泻心汤清利湿热，调和气机，半夏辛温燥湿，连、芩苦寒降泄，参、草调和，共奏“辛开苦降甘调”之功，加用淫羊藿一方面温补先天以充后天，另一方面取反佐之意，寒温并用，疏通阴阳之痞塞，清利脾胃之湿热，同时防止药物格拒。其次根据患者症状及个人史可知该患者属于本虚标示，标实为湿热，本虚为脾虚，邪盛正衰而发病。取方黄芪防己汤，一方面补益中焦，健运枢纽，扶助正气；另一方面防苦寒药物再耗正气。临床治疗此病多年发现此病易复发，固护正气可降低此病的复发率。

4 动静结合、经时合用辨治视网膜分支动脉阻塞

病案4薛某，男，50岁，2016年5月24日初诊。右眼视力下降伴上方固定黑影2周。2周前生气后突然出现右眼视力下降伴上方固定黑影，无视物变形变色，于当地医院就诊，诊断为“右眼视网膜睫状分支动脉阻塞”，予糖皮质激素及神经营养药物治疗后，症状未见明显改善，OCT示：右眼黄斑水肿；视野：右眼鼻上方视野缺损(图2A)。为求进一步治疗，于我院就诊。既往：高血压病史12年。矫正视力：右眼 0.15；眼前节（-），眼底：视盘界可，色略淡，颞下方动脉变细，反光明显，颞下方视网膜苍白水肿，黄斑区反光未见（图2A）。全身症见乏力，胸闷腹胀，偶有胁肋刺痛，口干不欲饮，纳眠可，舌淡苔白，脉弦紧，右关脉滑。经颅多普勒 （Transcranial Doppler TCD）示：右眼动脉流速降低，搏动指数减低。中医诊断为“右眼络阻暴盲”，证属气郁痰阻血瘀，采用补气活血，化痰通络之法。取方补阳还五汤合四逆散合二陈汤加冰片、土鳖虫：黄芪60 g、当归12 g、柴胡12 g、赤芍 12g、枳实 10g、白术 10g、茯苓 12g、法半夏10g、川芎 12 g、葛根 10 g、升麻 6 g、炙甘草 6 g、土鳖虫 10 g、冰片 1 g（酒烊化分服）。 二诊（3周后）：右眼视野改善（图2B），胁肋疼痛缓解，咽中有痰，可吐出，上方续服1个月。三诊（7月19日）：患者视野改善（图2C），视力提高，右眼矫正视力:1.0-1,全身症状缓解。

图2 视网膜分支动脉阻塞患者（病案4）眼底照及视野图。2A.治疗前右眼视网膜睫状分支动脉阻塞，黄斑下方灰白色视网膜水肿，右眼鼻上方视野缺损。2B.治疗3周后，右眼黄斑下方水肿基本消失，颜色恢复正常，鼻上方视野缺损缩小。2C.治疗7周后，右眼黄斑区无水肿，鼻上方视野明显改善

本病案体现了“动静结合”“经时合用”的原则。“动静结合”指的是阴药与阳药配伍使用，阳药有转输、布散的作用，阴药需阳药的推动才能充分发挥其滋养之功，阳药需要阴药才不致耗伤阴液。代表方如炙甘草汤[5]。“经时合用”指的是在经方的基础上合用时方以扩大经方的治疗范围。根据症状可知本病气郁、痰阻、血瘀均存在，同时合并气虚的症状，为痰瘀互结阻于目络，导致络中气血失和而发为“目厥”。故首先取方四逆散，行气开郁，疏通一身之气，使阴阳顺接，目络中气机通贯，郁滞得开；二陈汤，理气化痰利水，其次取补阳还五汤，补气活血通络，当归为静配伍川芎补血养肝的基础上大大增加其活血通络之功，使“肝受血而能视”，黄芪健脾益气之力强，上升之力弱，加用升举阳气的葛根、升麻可以使脾胃化生的清阳上行，推动络中瘀血的运行，同时加眼科经验药冰片、土鳖虫取其活血络、通诸窍之功[6]。

5 结语

经方“用药精简”，变化灵活，不仅药物配伍，仲景方“通变无穷”的心法还包括：剂量比例变化、炮制用法变化、循经辨证....每一心法深研下去都含义无穷，若运用得当，临证必效如桴鼓。此外，《内经》曰：“诸脉者，皆属于目，其血气皆上注于面而走空窍,其精阳气上走于目而为睛”。脏腑之津血通过十二经络上行入目络，通过目络充养眼底的组织结构，故在脏腑、六经辨证的基础上应辅以眼底局部的辨证，活用经方的基础上加用通络、补络的药物，如冰片、黄芪、蔓荆子等，才能做到领悟经方精髓，灵活应用，融汇贯通，疗效显著。

[1] 秦荣,王玉香,王景洪.《伤寒论》方配伍规律研究[J].河南中医,2009,29(3):225-226.

[2] 潘俊,茅渊.四逆散方证分析与探讨[J].中医学报,2017,32(03):398-401.

[3] 张兆玉.试论《伤寒论》中之散收并行法[J].成都中医学院学报,1988(03):10-13.

[4] 曹明满,吕雄.浅析《伤寒论》扶正祛邪法的应用规律[J].国医论坛,2011,26(4):4-5.

[5] 吴家顺,周婧.张介眉动静结合遣方用药体会[J].湖北中医杂志,2015,37(2):30-31.

[6] 杨洪滨,李志坚,于楠楠,等.冰片对血眼屏障通透性的影响[J].国际眼科杂志,2008(08):1576-1578.