中西医结合治疗小儿呼吸机相关性肺炎疗效分析*

河北省唐山市妇幼保健院

李淑娟 赵俊荣 刘丽丽 李俊丽 闫 岩 刘 莹(唐山 063000)

中西医结合治疗小儿呼吸机相关性肺炎疗效分析*

河北省唐山市妇幼保健院

李淑娟 赵俊荣 刘丽丽 李俊丽 闫 岩 刘 莹(唐山 063000)

目的：评价中西医结合治疗小儿呼吸机相关性肺炎(VAP)的临床疗效。方法: 选取小儿VAP患者160例，随机分为对照组和治疗组，每组各80例。对照组患者给予西医常规治疗，治疗组患者予中药方剂雾化，辅以脐部贴敷、耳穴贴压和中药漱口液治疗，观察2组患者临床疗效、中医证候疗效、血清降钙素原、肿瘤坏死因子水平、C-反应蛋白水平、械通气时间和脱机成功率，评价中西医结合疗法的临床疗效。结果:治疗后患者临床总有效率为87.5%，显著高于常规治疗组(67.5%)，治疗组中医证候疗效、血清降钙素原、肿瘤坏死因子水平、C-反应蛋白水平、械通气时间和脱机成功率均显著优于对照组(P<0.05)。结论：中西医结合疗法在缓解小儿VAP症状的同时，无明显毒副作用，提高了患者的治愈率，治疗方法安全可靠，疗效确切。

中西医结合；呼吸机相关性肺炎；喘症；痰饮；三子养亲汤；百合固金汤；清金化痰汤；雾化；穴位贴敷

呼吸机相关性肺炎(VAP)是指由于机械性通气(MV)导致原本无肺炎患者出现肺部炎症或原有肺炎患者炎症出现进展。随着MV在儿童救治领域应用的增加，婴幼儿免疫系统发育不完善使小儿VAP成为发病率较高的一种疾病。[1]小儿VAP具有高发病、高死亡的临床特征，临床救治具有一定的困难。目前临床上关于小儿VAP的治疗主要应用强效广谱抗菌素，辅以对症治疗，如化痰、止咳等，然而由于耐药性问题的存在，临床效果并不理想。[2]因此，探索一种安全有效的新型治疗方式意义重大。中医学强调整体观念，辨证施治，可以作为小儿VAP治疗的新的关注点。本研究在常规治疗的基础上进行中医治疗，辨证给予患者中药雾化，辅以脐部贴敷、耳穴贴压和中药漱口液治疗，以达到止咳化痰、清热消炎的效果。经临床证明，中西医结合治疗小儿VAP可以有效缓解患者症状，且避免了西药耐药性和依赖性的缺陷。

1 临床资料

1.1 病例来源 病例来源于我院收治的小儿VAP患者160例，收集时间为2013年4月至2016年1月。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准：参照《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》(中华医学会呼吸病学分会)制定。[3](1)经MV治疗48h后出现肺炎症状；(2)经X光检查发现肺内浸润或原有浸润出现扩大；(3)体温高于38℃或低于35.5℃；(4)呼吸道有脓性分泌物；(5)经血液检查发现WBC高于10×109/L或低于4×109/L。上述诊断标准中，(3)(4)(5)中至少符合一项，结合(1)(2)即可确诊。

1.2.2 中医诊断标准：参照《中医内科学》“喘症”诊断标准制定。(1)主症：喘促气短，呼吸困难，痰多清稀，口唇发绀；(2)次症：肢体浮肿，发热，烦躁恶心，不得平卧；(3)舌脉：舌胖大，舌黯苔白，脉浮紧。 中医证候疗效标准：显效：呼吸顺畅，无排痰，无喘促、口干，体温正常；有效：呼吸较顺畅，少量排痰，偶见喘促、口干，体温偏高但低于38.5℃；无效：呼吸困难，痰量多，喘促、口干未见缓解，体温高于38.5℃。

1.3 纳入标准 符合上述西医及中医诊断标准者；(2)治疗前1月未服用影响研究的药物者；(3)不伴有其他全身性或系统性疾病者；(4)患儿意识清醒，经监护人同意且签署知情同意书者。

1.4 排除标准 (1)MV治疗时间低于48h或非新发型VAP者；(2)主要脏器功能不全者；(3)患儿依从性差、不配合治疗者；(4)治疗后期失访者。

1.5 一般资料 随机将符合纳入标准的小儿VAP患者160例分为对照组和治疗组，每组各80例。其中，对照组：男45例，女35例；年龄1～9岁，平均年龄(4.95±1.27)岁；症状出现时间为MV后48～120h，平均时间(59.28±8.69)h；急性生理与慢性健康(APACHE)II评分(27.75±4.21)；原发病中，吸入性肺炎18例，合并呼吸衰竭17例，哮喘15例，痢疾合并呼吸衰竭14例，其他16例。治疗组：男42例，女38例；年龄2～9岁，平均年龄(4.87±1.21)岁；症状出现时间为MV后48～120h，平均时间(59.45±8.71)h；APACHEII评分(27.56±4.16)；原发病中，吸入性肺炎15例，合并呼吸衰竭19例，哮喘17例，痢疾合并呼吸衰竭12例，其他17例。经检验，2组患者在性别、年龄、症状出现时间、APACHEII评分和原发病方面差异无显著性(P>0.05)，具有可比性。

2 治疗方案

2.1 对照组 对照组行西医常规治疗。(1)抗菌素治疗：头孢他啶注射液(浙江亚太药业股份有限公司，国药准字H20058448)，根据患儿体质量，30～100mg/kg，每日分3次静脉滴注，每次滴注20～30min，并及时进行病原学检测，根据药敏试验结果选择抗菌素控制感染。(2)化痰治疗：沐舒坦口服溶液(上海勃林格殷格翰药业有限公司，H20031314),1～2岁患儿2.5mL/次，2次/d；2～6岁患儿2.5mL/次，3次/d；6～9岁患儿5mL/次，3次/d。(3)常规支持：止咳、营养支持、保护胃黏膜及脏器功能，护理口腔和气道，预防褥疮。

2.2 治疗组 治疗组在对照组的基础上加用中医治疗。

2.2.1 中药雾化辨证治疗：痰湿蕴肺者给予三子养亲汤，方药组成：白芥子、紫苏子、莱菔子各10g；气阴不足者予百合固金汤，方药组成：生地黄、当归、熟地黄各15g，桔梗、百合、麦冬、贝母、白芍各10g，甘草6g；痰热壅肺者予清金化痰汤，方药组成：黄芩10g，桔梗15g，山栀、桑皮、贝母、知母、橘红各10g，甘草6g，麦门冬10g，茯苓15g，瓜蒌仁10g。上述汤药煎成雾化液100mL，患者利用超声波雾化器进行雾化治疗，气雾产生速度5mL/min，每次治疗10min，每日2次，每次间隔12h，每次用药50mL。

2.2.2 脐部贴敷：贴敷前以75%酒精清洁患者脐部，将生大黄颗粒调成糊状平摊于脐部(神阙穴)，以3cm×3cm胶布固定，贴敷时间为5h/次。贴敷过程中观察患者局部皮肤变化，如有不适或症状加重者及时停止。

2.2.3 耳穴贴压：以75%酒精消毒患者耳廓，取单侧肺、支气管、神门、交感穴，将王不留行籽贴于5cm×5mm胶布中央，压贴于所选穴位，每穴每次按压10次，每日3次，以患者有酸胀感为宜，每3d换另一侧耳。

2.2.4 中药漱口：每日早晚以银甘漱口液(薄荷、金银花各10g，甘草5g煎煮而成)为患者行口腔清洁，检查有无溃疡、口腔炎、真菌感染等。

2.3 观察指标 对比2组患者治疗后临床疗效、中医证候疗效、治疗前后血清降钙素原水平(μg/L)、肿瘤坏死因子水平(μg/L)、C-反应蛋白水平(mg/L)，治疗后机械通气时间(h)和脱机成功率(%)，评价中西医结合疗法的临床疗效。

3 治疗结果

3.1 临床疗效标准与结果 将患者临床疗效分为显效、有效、无效3级。显效：患者经X线检查提示肺部阴影消失，咳嗽等症状消失；有效：患者经X线检查提示肺部阴影减少，咳嗽等症状缓解；无效：患者未见明显改善。治疗后治疗组患者有效率为87.5%，对照组为67.5%，差异有显著性(P<0.05)。详见表1。

表1 2组患者临床疗效比较 例(%)

3.2 中医证候疗效标准与结果 显效：呼吸顺畅，无排痰，无喘促、口干，体温正常；有效：呼吸较顺畅，少量排痰，偶见喘促、口干，体温偏高但低于38.5℃；无效：呼吸困难，痰量多，喘促、口干未见缓解，体温高于38.5℃。治疗组患者总有效率为90.0%，对照组为75.0%，治疗组显著高于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 2组患者中医证候疗效比较 例(%)

3.3 血清降钙素原和肿瘤坏死因子比较 2组患者治疗前血清降钙素原和肿瘤坏死因子水平不存在显著差异，2组数据具有可比性。治疗后，2组患者2项指标水平均有所下降，治疗组下降程度显著优于对照组(P<0.05)。详见表3。

组别时间血清降钙素原肿瘤坏死因子对照组治疗前2.81±1.395.24±0.34治疗后1.58±0.41*0.97±0.25*治疗组治疗前2.76±1.425.21±0.37治疗后1.22±0.37*△0.64±0.11*△

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，△P<0.05

3.4C-反应蛋白水平比较 表4显示，2组患者治疗前C-反应蛋白水平差异无显著性，具有可比性。治疗后2组患者C-反应蛋白水平均有所下降，但治疗组患者下降程度明显高于对照组(P<0.05)。

组别治疗前治疗后对照组97.11±11.58 43.58±5.48* 治疗组97.58±11.47 21.88±4.39*△

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，△P<0.05

3.5 机械通气时间和脱机成功率比较 治疗后治疗组患者机械通气时间明显短于对照组，脱机成功率明显优于对照组(P<0.05)。详见表5。

表5 2组患者机械通气时间和脱机成功率比较

组别机械通气时间(h)脱机成功率对照组115.54±20.8465(81.3%)治疗组91.24±10.5977(96.3%)

4 讨论

小儿VAP是MV的常见并发症，如处置不当极易导致患儿死亡。究其原因，主要是由于患儿体质弱，免疫系统发育不完善。小儿VAP会使患儿住院时间增加，加重患者经济负担。而目前的治疗手段主要为抗菌素治疗，耐药性等问题使之临床效果日益受限。因此，改变传统治疗方式，探索新型治疗手段对于降低小儿VAP的发病率，提高治愈率有着重要的临床意义。

中医学无“呼吸机相关性肺炎”，但根据其临床表现可将其归纳为“喘症”“哮病”“痰饮”等范畴。该病临床上常见喘息加重、痰量增加，可伴有发热等，现代医家归纳其病机为气机上逆、肺失宣降，肾不纳气、肺气不通。主要病因有外邪袭肺、情志不畅、饮食不节、久病虚衰等。喘症可分为虚实两类，外感六淫为外邪，痰湿痰热为内邪，内邪外邪合为实，可使肺气上逆，宣降失司；肺肾气虚者为虚。根据此，本研究在西医传统治疗的基础上辨证给予患者中药雾化，辅以脐部贴敷、耳穴贴压和中药漱口液治疗，充分发挥中医整体施治、辨证论治的优点，避免了单纯西药的耐药性，且毒副作用小，临床效果明显。

研究中对患者辨证施治，分别给予三子养亲汤、百合固金汤和清金化痰汤雾化治疗。其中三子养亲汤可镇咳祛痰、平喘抗炎，百合固金汤可止咳化痰、清热消炎，清金化痰汤可化痰平喘、消炎抗炎，各方均可根据患者辨证结果行清热化痰、补虚散瘀之功，使诸症得消，疾病自愈。辅以脐部贴敷，将大黄贴敷于神阙穴处。大黄可清湿热，祛瘀解毒，研究显示可显著减少炎症细胞渗出，改善肺呼吸力学指标。神阙穴联系全身，可由经脉之气贯通五脏六腑，将药物贴敷于上可通过穴位与药物的相互作用使病症得到治疗。耳穴贴压可通过王不留行籽对穴位的刺激，达到行气止痛、调理肌体平衡的作用，简单易行、安全可靠。通过贴压肺、支气管穴可促进肺宣发肃降，神门穴可镇静安神，交感穴调节神经，诸穴共用，可疏通经络、改善脏腑功能。银甘漱口液主要由金银花、薄荷、甘草等煎制而成，金银花可清热解毒，薄荷疏散风热，甘草祛痰止咳、清热解毒，三药合用，可有清热解毒、祛痰止咳之效。诸法合用，共奏止咳平喘、化痰抗炎之功。

经过对比2组患者治疗后临床疗效和中医证候疗效，可以发现中西医结合疗法对小儿VAP的疗效显著，明显优于西医常规治疗。同时中西医结合疗法可以显著降低患者血清降钙素原水平、肿瘤坏死因子水平和C-反应蛋白水平，缩短机械通气时间，提高脱机成功率，在缓解患者症状的同时，无明显毒副作用，同时提高了患者的治愈率，治疗方法安全可靠。

[1]张振坤，李卫华.小儿呼吸机相关性肺炎54例临床特点及病原菌分析[J].儿科药学杂志，2012, 18(9):36-38

[2]罗杰.中西医结合治疗呼吸机相关性肺炎疗效观察[J].亚太传统医药，2014,10(8):66-67

[3]中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)[S].中华结核和呼吸杂志， 1999,22(4):201

(2016-10-21 收稿)

Curative Effect Analysis of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine in Treatment of Ventilator Associated Pneumonia in Children Maternal and Child Health Institute of Tangshan, Hebei Province

LIShu-juanZHAOJun-rongLIULi-liLIJun-liYANYanLIUYing

(Tangshan 063000)

Objective: to evaluate the curative effect of integrated traditional Chinese and western medicine in treatment of ventilator associated pneumonia (VAP). Methods: 160 VAP children were randomly divided into control group and treatment group. The former were treated with western conventional therapy and the latter with Chinese medicinal atomization, combining with application therapy to unbilical region, auricular point sticking and Chinese medicinal collutory. Observe the clinical effects, effects of TCM Syndrome, serum procalcitonin, TNF (tomor necrosis factor) level, CRP(C-reaction protein) level, duration of mechanical ventilation and weaning success rate, evaluating the clinical effect of the integrated therapy. Results: After treatment, the total effective rate was 87.5%, significantly higher than that of control group (67.5%), effect of TCM Syndrome, procalcitonin, TNF, CRP, duration of mechanical ventilation and weaning success rate were all superior to that of control group (P<0.05).Conclusion:Theintegratedtherapy,safeandreliable,canrelievesymptomsofVAPwithoutobvioustoxicandsideeffect,andimprovetherecoveryrate.

integrated traditional Chinese and western medicine； ventilator associated pneumonia (VAP)； dyspnea syndrome； phlegm retention；SanziYangqinTang；BaiheGujinTang；QingjinHuatanTang；atomization;acupointapplication

*河北省卫计委项目：No.20171341

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A

1007-5615(2017)02-0010-04