超声骨刀拔除牙科焦虑症患者阻生齿的应用与护理

吴妹娟 李张维 吴丹妮 黄敏华 周银凤

※五官科护理

超声骨刀拔除牙科焦虑症患者阻生齿的应用与护理

吴妹娟 李张维 吴丹妮 黄敏华 周银凤

目的:探讨超声骨刀在拔除牙科焦虑症(DA)患者下颌阻生牙中的应用及护理。方法:将2014年6月～2016年6月90例符合要求的DA患者，随机将其等分为观察组和对照组，观察组患者采用超声骨刀法拔除下颌第三阻生牙；对照组患者采用涡轮钻法拔除。比较两组手术时间、术后并发症及拔牙前后牙科焦虑症评分(DAS)的变化。 结果: 观察组的拔牙时间短于对照组(P<0.05)；观察组的面部肿胀率明显低于对照组(P<0.05)，张口受限程度轻于对照组(P<0.05)。拔牙后两组患者的DAS分值均低于拔牙前(P<0.05)，但两组间拔牙后DAS比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论：超声骨刀能缩短拔除下颌阻生牙时间，缓解面部肿胀及张口受限程度，加上优质的临床护理配合，可改善DA患者对阻生牙拔除的焦虑情绪，提升患者的治疗信心。

超声骨刀；涡轮钻；护理；牙科焦虑症；下颌阻生牙

下颌阻生第三磨牙由于自身解剖特点，导致手术时间长、创伤大、风险高，如果患者同时患有牙科焦虑症(dental anxiety，DA)时，在临床拔除患牙的风险更大，不但手术时间延长，而且术中、术后并发症较之更严重[1]。DA患者的情绪焦虑原因有以往的口腔治疗不适经历，周围亲友的亲历描述等，更有可能由于下颌阻生齿的特殊生长位置，以致拔除过程中医师对器械的选择导致创伤增大，或者术中、术后并发症增加而引起。因此，对DA患者行拔除下颌阻生牙时器械的选择，以及术前、术中心理护理尤为重要。我科对DA患者行“微创拔牙”的同时，做好术前、术中护理干预措施，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 根据改良的牙科焦虑量表(modified dental anxiety scale，MDAS)对2014年6月～2016年6月来我科预约拔除下颌阻生第三磨牙的患者进行筛选，选择DAS≥13分的患者，并根据周宏志等[2]下颌阻生第三磨牙拔除难度判断为较难者共90例，其中男48例，女42例。患者年龄22～45岁。纳入标准：(1)患者无全身系统性疾病。(2)无拔牙禁忌证。(3)无装置起搏器者。(4)每例患者在本组研究仅拔除1颗下颌阻生第三磨牙。(5)本研究符合本院伦理委员会制定的伦理学标准，并取得伦理委员会批准。(6)患者知情同意，依从性好，术后坚持随访。随机将90例患者等分为对照组和观察组，观察组中男25例，女20例；平均年龄(32.20±6.24)岁。对照组中男23例，女22例；平均年龄(31.96±6.64)岁。两组患者年龄、性别和DAS分值等方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 材料 无痛口腔局麻注射仪，复方盐酸阿替卡因注射液,微创拔牙刀，超声骨刀。

1.3 手术方法 两组患者术前拍摄口腔全景片，明确患牙情况及与邻近软硬组织关系，进行阻力分析。常规术区消毒铺巾，无痛注射仪行骨膜下多点浸润麻醉(颊、舌侧近中及远中)，切开，翻瓣，充分暴露下颌阻生第三磨牙及覆盖的骨组织。观察组选择合适的超声骨刀刀头切割骨组织，充分暴露阻生牙冠部，将微创拔牙刀紧贴于阻生牙颊侧和远中牙周膜间隙楔入，逐步切断相应的牙周韧带。然后更换刀头，于阻生牙近中颈部处将牙冠横行切断，牙挺楔入，挺松拔除阻生牙。对照组采用高速涡轮钻去骨、截断牙冠，牙挺挺松拔除阻生牙。最后清理牙槽窝，生理盐水冲洗，对位缝合。术后给予患者口服抗生素3 d抗感染治疗，7 d拆线。

1.4 护理

1.4.1 术前护理 护士接诊时态度热情，言语亲切，耐心回答患者的问题，采用通俗易懂的口腔宣教图对患者进行宣教，重点讲解阻生牙产生的原因及可能对邻近组织产生的影响，使其彻底了解阻生牙拔除的必要性。无论超声骨刀还是涡轮钻机拔除智齿，均属于微创手术，因此，护理人员有针对性、客观的告知两组患者手术过程，并告知他们超声骨刀或涡轮钻在工作时出现的器械声，以及牙挺插入牙与牙槽骨间可能会使用敲锤时出现的敲击声；此外，告知患者局麻后的感觉及术中术后可能出现的问题及并发症，使他们充分了解拔牙过程中如何配合。讲解过程中如果患者出现忧虑、紧张情绪，则用柔和的语气给予患者疏导和鼓励。

一个整洁、干净的环境可以增强患者的就诊信心，因此，本研究两组患者均安排在独立的VIP室拔牙治疗。诊室通畅明亮，医务人员大方得体，在患者等待期间播放轻音乐，更可使DA患者的紧张情绪得以缓解。

1.4.2 超声骨刀的准备 拔牙前1 d，护理人员须查看压电超声发生器的工作性能是否正常，手柄线是否完好无损。仔细检查各超声工作尖的性能，有无锈迹、是否磨损变钝等，变钝的工作尖须及时更换，然后打包高压灭菌备用。

1.4.3 术中护理 护理人员认真学习超声骨刀及涡轮钻的使用方法、操作步骤，熟悉医师手术习惯，严格按照“六手操作”实施配合[3]。(1)巡回护士调节好超声骨刀的冲洗速度、椅位，对焦灯光，使手术可以在清晰的视野中进行。器械护士摆放好拔牙器械，取出装置超声工作尖的工作盒置于手术台面。(2)有学者[4-5]通过调查研究发现，大部分拔除阻生牙的患者最担忧是疼痛，因此，本研究在使用STA局麻注射仪前，护理人员告知患者拔牙术为局麻手术，除痛觉丧失外，其他感觉依然存在，如果患者在拔牙期间感到疼痛，应立刻举手示意，医师及时添加麻药，确保患者无痛。(3)拔牙期间，使用超声骨刀去骨，或涡轮钻分冠时器械发出的声音，特别是对照组使用涡轮机去骨、分冠后，牙挺通过敲击楔进牙根时发出的声音，均会使DA患者情绪出现波动。这时候护理人员应时刻观察患者情况，同时辅以安慰、转移等心理治疗手段，增强患者信心。患者出现冒汗、颤抖、紧咬牙关等异常表现时，对其耐心劝解，减缓患者心理压力，提高他们的耐受力；而手术期间情绪稳定的患者，则给予鼓励，尽量分散他们注意力。(4)配合医师使用拉钩，及时吸去患者口内血液、唾液，减轻患者不适；帮助医师将切割的牙冠取出，以免患者误吞。

1.4.4 术后护理 (1)术毕后应给予患者全面的健康指导，除交代常规的拔牙后注意事项，还要将术后可能出现的情况及并发症告知患者，同时耐心讲解出现该类情况后的具体应对措施。(2)嘱患者紧咬棉球30 min，并在一旁休息等待，待拔牙创止血后方可离开。

1.5 观察内容

1.5.1 手术评价指标 (1)拔牙时间。牙龈切开开始至创口缝合结束所用的时间。(2)面部肿胀。使用面部肿胀率评价，面部肿胀率=(术后48 h患侧耳垂下至颏部正中距离/术前患侧耳垂下至颏部正中距离-1)×100%。(3)张口受限。上中切牙切缘至下中切牙切缘的距离在术前及术后48 h的差值[5]。

1.5.2 心理测评 手术前、后采用MDAS[6]评价患者牙科焦虑评分，该量表包括4个条目，每个条目评分为1～5分，分数越高焦虑状态越严重(DAS分值在4～20之间，15分>DAS分值≥13分者为明显牙科焦虑症，DAS≥15分者为高度牙科焦虑症)。

1.6 统计学处理 采用SPSS 17.0统计学软件对所得数据进行分析，计量资料的比较采用t检验或重复测量设计的方差分析。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者手术时间比较(表1)

表1 两组患者手术时间比较±s)

2.2 两组患者术后并发症情况比较(表2)

表2 两组患者术后并发症情况比较±s)

2.3 两组患者拔牙前后DAS评分值变化的比较(表3)。

表3 两组患者拔牙前后DAS评分值的比较(分，±s)

注：两组患者拔牙前后DAS 评分比较，组内比较两组拔牙后DAS评分均低于拔牙前(P<0.05)，但两组间拔牙后DAS评分比较无统计学意义(P>0.05)

3 讨 论

3.1 超声骨刀的优点 阻生牙拔除由原来的传统器械凿骨劈冠法，到后来的涡轮钻分牙拔除，再到现在的超声骨刀法，显示了微创外科技术正随着医疗水平的发展渐成为趋势。本研究发现，超声骨刀组运用于DA患者下颌阻生牙拔除时，在手术时间及术后并发症方面优于单纯使用涡轮钻组，可能将成为今后DA患者复杂阻生牙拔除的趋势：(1)有研究发现[7-8]，阻生牙拔除时，单纯使用超声骨刀的拔牙时间较使用涡轮钻拔除时间长，但本研究结果显示，对DA患者的阻生牙拔除时间，观察组短于对照组(P<0.05)。经患者拔牙后随访询问，对照组患者较多反映，拔牙期间听到涡轮机钻运作声音时，与以往治疗牙齿的声音相似，从而引起紧张情绪，尽管有护理人员现场鼓励，但仍会感觉心理不适。而观察组大部分患者自述拔牙过程中，超声骨刀发出的响声并不导致情绪焦虑，加之护士术前、术中护理得当，紧张情绪得以及时安抚，因此，拔牙过程较以往顺利。经过对DA患者的术后询问，观察组分析，术中机器发出的声音对DA患者的心理影响较大，超声骨刀发出的声音较涡轮钻的截冠声小，对平抚患者的紧张情绪有较大帮助。(2)本研究中，DA患者的术后并发症结果表明，观察组优于对照组(P<0.05)。分析原因认为，涡轮钻在工作喷水冷却时会将手机的润滑油等杂质一并喷出，加之喷出的用水为自来水分，含杂质量高，如果使用涡轮钻机在拔除DA患者阻生齿时去骨、分冠，在较长的时间内可能对局部造成污染，同时涡轮钻机的高转速易造成周围软组织损伤。而超声骨刀由于具有软硬组织识别功能，切割骨组织时可避免损伤牙龈、神经及血管等组织。此外，超声骨刀的水源为无菌等渗盐水，使用时没有气流，因此可减轻术后并发症的发生[9]。

3.2 DA患者阻生牙拔除的护理 自生物-心理-社会医学模式提出后，越来越多的疾病治疗倾向于整体的医学治疗而非仅仅针对疾病的诊治，有研究提出[7-10]，心理上的暗示有时超越药物治疗，能更有效地治愈患者心身疾病。因此，在口腔治疗中，有许多学者将心理干预与疾病治疗相结合的整体治疗方法应用于患者，并取得了满意的疗效[11-12]。DA患者国内外发生率约有40%～88%[11]，他们在口腔治疗时，表现得非常紧张、害怕，有时看到医师取出器械，或听到涡轮机钻的工作声音都会全身发抖、冒汗，甚至在进行局部阻滞麻醉时已经出现晕厥。这些行为不但延误病情，使诊治质量下降，严重者还会恶化医患关系。而阻生牙由于特殊的生长位置加大拔除难度，更将加深DA患者的畏惧，因此，不仅要求医师在拔牙时选择合适的器械，更需口腔护理人员在熟练配合医师操作的同时，做好DA患者的术前、术中护理工作。本研究在进行DA患者阻生牙拔除中，无论使用超声骨刀或涡轮钻均为微创拔牙方式，同时实施术前、术中心理护理干预，结果显示，无论试验组还是对照组的DA患者在拔牙后的DAS分值均较拔牙前明显降低，提示了微创拔牙技术结合优质的临床护理配合，可减缓DA患者对牙科治疗的焦虑情绪。这与何丽萍[13]的调查结果相似，何丽萍将86例老年拔牙患者随机分为干预组与对照组，干预组患者接受拔牙相关知识的讲解和心理辅导，对照组仅进行常规拔牙治疗。结果发现，拔牙前，干预组老年患者血压更为稳定；拔牙后，干预组老年患者的进一步合作意愿更加强烈。

本研究结果显示，观察组的手术时间短于对照组，术后面部肿胀率及张口受限均低于对照组，提示了超声骨刀拔除DA患者下颌第三阻生牙的确有其优势所在。而通过咨询分析，整个护理过程，使患者拔牙的压力骤减，紧张情绪得以改善，患者均对以后的牙科治疗建立信心。因此，本研究成员认为，牙科治疗期间，优质的临床护理配合，可改善DA患者的焦虑情绪，提升患者的治疗信心。

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(本文编辑 陈景景)

Application and nursing of using piezosurgery to extract the impacted teeth of patients with dental anxiety

WU Mei-juan, LI Zhang-wei, WU Dan-ni, et al

(The First Hospital Affiliated to Guangdong Pharmaceutical University，Guangzhou 510080)

Objective：To discuss the application and nursing of using piezosurgery to extract the impacted mandibular teeth of patients with dental anxiety (DA).Methods:Equally divided 90 DA patients meeting the requirements from June 2014 to June 2016 into observation group and control group at random for the patients in the observation group had the third impacted mandibular tooth extracted with piezosurgery, and patients in the control group had the third impacted mandibular tooth extracted with turbine drilling technique.Patients in the two groups were compared in operation duration, post-operation complications and change of dental anxiety scale (DAS) before and after tooth extraction. Results: The tooth extraction duration of patients in the control group was shorter than that of patients in the control group(P<0.05); the facial swelling of patients in the observation group was significantly lower than that of patients in the control group(P<0.05), the restriction of mouth opening of patients in the observation group was not so serious as that of patients in the control group(P<0.05). The DAS scores of patients in both groups after tooth extraction were lower than those before extraction (P<0.05),however,the difference was not statistically significant through DAS comparison after tooth extraction of patients in both groups(P>0.05).Conclusion:Piezosurgery could shorten the time to extract the impacted mandibular tooth, relieve facial swelling and restriction of mouth opening, and combined with the high-quality clinical nursing, it could improve the anxiety of DA patients to extraction of impacted tooth, and increase the patients’ treatment confidence.

Piezosurgery; Turbine drill;Nursing;Dental anxiety;Impacted mandibular teeth

510080 广州市 广东药科大学附属第一医院口腔科

吴妹娟：女，大专，主管护师

周银凤，女，本科，副主任医师

广东省科技计划项目(2016ZC0177)

2016-11-14)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.06.029