专科护理质量监测指标在肝硬化并发上消化道出血患者中的应用

张翠翠 葛修茹 庄旭华 周 秋 杨文文

专科护理质量监测指标在肝硬化并发上消化道出血患者中的应用

张翠翠 葛修茹 庄旭华 周 秋 杨文文

目的 :探讨专科护理质量监测指标在肝硬化并发上消化道出血患者中的应用效果。方法 ： 选取2014年7月～2015年6月在我院住院治疗第一诊断为肝硬化并发上消化道出血患者75例为对照组，采用常规护理；选取2015年7月～2016年6月在我院住院治疗第一诊断为肝硬化并发上消化道出血患者75例为观察组，应用专科质量监测指标护理，比较两组患者上消化道再出血的及时发现率、再出血发生率、住院时间、住院费用、患者的满意度。结果：观察组肝硬化并发上消化道出血患者再出血发生率低于对照组(P<0.05)，再出血及时发现率高于对照组(P<0.05)，住院时间短于对照组(P<0.05)，住院费用低于对照组(P<0.01)，患者满意率高于对照组(P<0.05)。 结论： 通过建立专科护理质量监测指标使专科护理更加规范化、标准化，能够提高肝硬化并发上消化道出血患者再出血的及时发现率，减少再出血发生率，缩短住院时间，降低住院费用，提高了肝硬化并发上消化道出血患者的满意度，提升了护理质量内涵。

专科质量监测指标；肝硬化；上消化道出血

肝硬化是临床常见的慢性疾病，主要特征为肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成[1]。上消化道出血是肝硬化失代偿期患者由于门静脉高压导致的曲张静脉破裂出血，主要表现为呕血、便血及休克等[2-3]。上消化道出血是肝硬化最常见、最严重并发症之一，病情凶险，病死率高[4]，据报道，其发生率为40%～70%，治疗不当可能演变为出血性休克、肝性脑病，危及生命[5]。早期发现肝硬化并发上消化道出血的先兆，积极采取综合性护理干预措施进行预见性护理可以明显改善预后[6]。随着优质护理的广泛开展，患者的满意度、并发症的发生率、平均住院天数也作为结局评价指标[7]。专科护理质量监测指标作为评价护理质量的工具，对护理质量管理有导向作用，决定着护理行为的调整方向，直接影响护理效果[8]。建立敏感科学、实用的护理质量评价指标，为医院护理质量评价与监测提供依据，通过循证总结出护理质量敏感性指标及其计算公式与资料收集方法，同时要关注护理敏感性指标的科学性和可行性、原始数据收集的可靠性和便捷性[9-10]。护理敏感性指标是体现护理行为对患者结果影响度的一组质量模型，通过对指标的监测、评价和干预，达到最佳实践的目的[11]。而医院现有的护理质量监测指标均为通用监测指标，因此，建立肝硬化并发上消化道出血患者的专科质量监测指标对患者的护理效果尤为重要，旨在探索专科质量监测指标在肝硬化并发上消化道出血患者中的应用效果，提高护理质量内涵。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年7月～2015年6月在我院住院治疗第一诊断为肝硬化并发上消化道出血患者75例为对照组，选取2015年7月～2016年6月在我院住院治疗第一诊断为肝硬化并发上消化道出血患者75例为观察组。纳入标准：(1)第一诊断为肝硬化并发上消化道出血患者。(2)年龄25～75岁。(3)既往有肝硬化病史。(4)肝功能Child-Pugh分级为B/C级(B级患者上消化道出血率为85%，C级患者上消化道出血率为85%)。(5)胃镜下显示为食管胃静脉曲张。排除标准：(1)精神异常患者。(2)胃部有确诊病变者。(3)严重消化道肿瘤患者。(4)死亡患者。对照组中男51例，女24例；年龄25～75岁，平均(52.1±5.1)岁；文化程度：大专及以上13例，高中及高职10例，初中及中专16例，小学及以下36例；肝功能Child-Pugh分级B级患者8例，C级患者67例；肝硬化病史5～30年，平均(11.3±0.2)年；食管胃静脉曲张轻度3例，中度22例，重度50例；既往内科保守治疗70例，经内镜下止血治疗经历5例；既往无上消化道出血经历43例，有上消化道出血经历1次14例，有上消化道出血经历2次10例，有上消化道出血经历3次8例；少量出血25例，中等量出血25例，大量出血25例。观察组中男49例，女26例；年龄25～75岁，平均(50.1±7.1)岁；文化程度：大专及以上11例，高中及高职12例，初中及中专17例，小学及以下35例；肝功能Child-Pugh分级B级8例，C级67例；肝硬化病史5～30年，平均(13.2±0.1)年；食管胃静脉曲张轻度3例，中度22例，重度50例；既往内科保守治疗72例，经内镜下止血治疗经历3例；既往无上消化道出血经历44例，有上消化道出血经历1次13例，有上消化道出血经历2次11例，有上消化道出血经历3次7例。少量出血25例，中等量出血25例，大量出血25例。两组患者性别、年龄、出血量、食管胃底静脉曲张程度、出血经历等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组采用常规护理，观察组应用专科质量监测指标，具体如下：

1.2.1 确立专科质量指标，形成肝硬化并发上消化道出血护理质量评价标准 由护理部质量管理委员会组织，肝病科大科护士长、科室护士长、护理骨干进行小组讨论，针对肝病科所护理疾病的特点，将肝硬化并发上消化道出血患者的护理质量确立为肝病专科护理质量的监测指标。通过检索数据库有关的“专科护理质量指标和标准”的文献，查阅参考“三级专科医院评审标准”、“肝硬化并发上消化道出血的共识指南”等，制定了专科监测指标：根据JCAHO对于护理质量评价指标的定义，美国护士协会(ANA)将具有高度特异性、指标数据在工作中可收集、并且被广泛认为与护理质量密切相关作为筛选护理质量指标的基础[5]。根据肝硬化并发上消化道出血患者需要关注的问题和落实的护理措施，特制订出三项专科质量检测标准，其中两项过程监测指标，包括上消化道再出血预防措施落实率(抽检患者已落实上消化道出血患者再出血预防措施人次/抽检患者应落实上消化道出血患者再出血预防措施人次×100%)和上消化道再出血及时发现率(单位时间内本单元上消化道出血患者及时发现数/同期本单元上消化道出血患者总数×100%)，一项是终末质量评价指标是上消化道再出血发生率(单位时间内本单元上消化道出血患者发生再出血出院数/同期本单元上消化道出血患者总数×100%)。

1.2.2 各项指标监测内容

1.2.2.1 上消化道再出血预防措施 (1)饮食护理。食管胃静脉曲张破裂出血的患者，活动性出血时应禁食，止血后1～2 d渐进高热量、高维生素流质，避免粗糙、坚硬、刺激性食物，且应细嚼慢咽，防止损伤曲张静脉再次出血。(2)遵医嘱使用血管加压素止血，根据药物性质，准确计算滴速。(3)指导肝硬化门脉高压患者保持大便通畅，对主诉排便困难及便秘患者及时通知医师采取治疗措施。(4)指导上消化道大出血患者绝对卧床休息。

1.2.2.2 及时发现上消化道再出血 责任护士要掌握继续和再次出血的判断并记录：(1)反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色。(2)黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进。(3)周围循环衰竭的表现经充分补液、输血而改善不明显，或好转后又恶化，血压波动，中心静脉压不稳定。(4)血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容持续下降，网织红细胞计数持续增高。(5)在补液足够、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高。。(6)门静脉高压的患者原有脾大，在出血后常暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。

1.2.2.3 上消化道再出血发生率 责任护士和床位医师及时有效沟通，确认经止血后已停止出血、生命体征平稳，大便颜色正常的患者再次出血者。

1.2.3 指标的监测方法 (1)落实护士的培训教育。由大科护士长和专科护士长培训专科全体护理人员，强调肝硬化并发上消化道出血患者专科护理质量监测指标的目的及意义以取得全力配合，对肝硬化并发上消化道出血患者专科护理质量监测指标的计算公式及护理措施详细讲解，人人考核过关，以确保指标监测的客观准确。(2)建立专科护理质量流程标准。(3)建立检查数据登记记录本。(4)护士长和责任组长督查落实情况。(2)具体实施办法。肝病科的5个病区，每个病区均严格落实上消化道出血患者专科护理质量监测的相关工作，各项监测数据的收集总结以病区向专科层层递进，各病区每周进行1次数据总结，由各病区护士长审核好后填入肝病大科“护理质量管理系统”内的“专科护理质量指标数据录入”内，依照计算公式计算出每个月的各项监测总数及发生率，帮助护理管理者在短时间内把握重要的数据趋势。护士在工作中严格执行专科质量监测指标的相关护理措施，如果出现阳性监测指标，护士长于24 h内反馈数据结果，并按PDCA循环改进此项护理工作，科护士长及护理部将每月阳性指标进行筛查追踪管理，并根据阳性指标的情况进行定性，判别是否为护理不良事件。每个月对数据进行分析，在每月护理部主持的护理工作质量工作会上进行此项工作的信息发布；护理部定期与科室交流讨论，及时发现和分析存在的问题，提出和落实改进措施，并持续追踪改进效果。

1.3 评价方法 比较两组肝硬化并发上消化道出血患者再出血的及时发现率、再出血率、住院天数、住院费用、患者的满意度指标。患者满意度调查使用我院根据第三方满意度调查评价项目、专家测评制定共10个条目，分为满意、不满意两个等级。

1.4 统计学处理 应用SPSS 17.0统计学软件，计数资料比较采用χ2检验，正态分布计量资料采用t检验，偏态分布计量资料采用秩和检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者再出血的及时发现率、患者满意、再出血发生情况比较(表1)

表1 两组患者再出血的及时发现率、满意度、再出血发生率比较 例(%)

2.2 两组患者住院时间、住院费用比较(表2)

表2 两组患者住院时间、住院费用比较

注：1)为u值，2)为t值

3 讨 论

3.1 体现专科内涵，促进护理质量改进 (1)筛选护理质量指标时应考虑“以患者的需要为护理宗旨，以护理效率为护理原则，护理质量注重过程质量的控制”[12]。因此，根据肝病科收治疾病的特点、并发症及患者安全等方面，结合以往护理质量中存在的主要问题进行详细分析，确立监测指标，指标相关的护理措施借鉴国内外的护理常规、指南制定，确保护士在进行指标收集及护理措施落实方面的科学性、持续性和可获得性，不会因评价者的评价技能或警惕性不同而发生偏倚[13]，达到专科护理质量改进的目的。(2)专科护理质量监测指标需要根据护理工作质量情况随时增减，专科护士长、科护士长、护理部每个月对科室专科护理质量监测指标进行整体评价分析，对阳性指标进行PDCA循环改进，对监测中已经成熟规范安全有效的指标可以予以删减，如原有专科质量指标肝硬化大量腹水患者卧位规范率已成熟规范运作，列为每日护理工作中的观察指标。科室在本年度结合专科开展医疗护理新业务技术、上一年度专科护理质量缺陷及专科护理建设等方面动态调整监测指标，使专科护理质量关键点有效把握，真正做到有效指导临床护理工作，达到护理质量持续改进。

3.2 提供专业护理，改善患者健康结局 (1)专科护理质量监测指标的建立，保证了不同资质的护理人员取得相同的护理效果[14]。对全体护理人员进行培训考核，通过专科护理质量监测指标指引护理人员在护理患者的工作中重点关注的护理问题，使护理工作有了目标、护理措施规范统一、护理效果显著提高。降低了肝硬化并发上消化道出血患者再出血发生率、住院费用，缩短了住院时间，提高了再出血及时发现率、患者满意度。(2)专科护理质量监测指标结合科室收治的疾病特点，体现了科学、规范、简便、易操作性，由原来的对护士行为评价转变为对患者护理效果的评价，将护理质量工作的重点放在了患者的健康结局的改善上，得到医师的专业肯定。

综上所述，护理质量指标应是护理专业知识与技术的高度融合并能体现对患者护理服务的质量水平。对护士而言，护理质量指标能清晰表达护士与医疗承担不同的责任，对患者而言，医师和护士从不同的路径和方法共同帮助患者达到最佳的质量指标，建立个临床专科的护理质量指标，是实施科学评价的基础，是实施持续的护理质量监测的科学依据[15-16]，肝硬化并发上消化道出血患者的专科护理质量指标根据护士应承担的责任和患者需求而明确制定，运用科学分析的方法，及时采取前瞻性的防范措施，形成以改善患者健康结局为切入点的护理安全机制，有利于促进肝病专科的发展，提升护理质量，体现专科护理质量内涵。

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(本文编辑 崔兰英)

Application of professional nursing quality monitoring indicators in patients with upper digestive tract bleeding caused by hepatocirrhosis

ZHANG Cui-cui,GE Xiu-ru,ZHUANG Xu-hua,et al

(Xuzhou Infectious Disease Hospital,Xuzhou 221000)

Objective:To discuss the application effect of professional nursing quality monitoring indicators in patients with upper digestive tract bleeding caused by hepatocirrhosis. Methods: Selected 75 patients first diagnosed of upper digestive tract bleeding caused by hepatocirrhosis hospitalized in our hospital from July 2014 to June 2015 as the control group, and conventional nursing was given; selected 75 patients first diagnosed of upper digestive tract bleeding caused by hepatocirrhosis hospitalized in our hospital from July 2015 to June 2016 as the observation group, and professional quality monitoring indicator nursing was given,patients in the two groups were compared in timely discover rate of recurrent upper gastrointestinal bleeding, incidence rate of recurrent bleeding, hospitalization duration, hospitalization expense and patients’ satisfaction. Results: The patients with upper digestive tract bleeding caused by hepatocirrhosis in the observation group had a recurrent bleeding rate less than that of patients in the control group (P<0.05), the timely discovery rate of recurrent bleeding of patients in the observation group was higher than that of patients in the control group(P<0.05),the hospitalization duration of patients in the observation group was shorter than that of patients in the control group(P<0.05), the hospitalization expense of patients in the observation group was lower than that of patients in the control group(P<0.01),and the satisfaction of patients in the observation group was higher than that of patients in the control group (P<0.05).Conclusion:The establishment of professional nursing quality monitoring indicator more regulated and standardized the professional nursing, which could increase the timely discovery rate of recurrent bleeding of patients with upper digestive tract bleeding caused by hepatocirrhosis, reduce the incidence rate of recurrent bleeding, shorten hospitalization duration, reduce hospitalization expense, improve the satisfaction of patients with upper digestive tract bleeding caused by hepatocirrhosis and improved the connotation of nursing quality.

Professional quality monitoring indicators;Hepatocirrhosis;Upper digestive tract bleeding caused

221000 徐州市 江苏省徐州市传染病医院一病区

张翠翠:女 ，本科，主管护师，护士长

2016-09-14)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.06.003