对口切开瘘管潜剥术治疗复杂性肛瘘

尹和宅，陈会林，刘 铫，王 启，沈丽冬，童 蕾，洪中华，高宝莲

对口切开瘘管潜剥术治疗复杂性肛瘘

尹和宅，陈会林，刘 铫，王 启，沈丽冬，童 蕾，洪中华，高宝莲

目的：观察对口切开瘘管潜剥术对复杂性肛瘘术后复发率及肛门功能的影响。方法：将120例复杂性肛瘘患者（共完成107例）随机分成试验组和对照组，观察组55例采用对口切开瘘管潜剥术治疗，对照组52例采用切开切除术或切开挂线术治疗。观察两组术后疼痛、创面愈合时间、Wexner评分、肛门功能、治愈率与随访3个月的复发率等，应用统计学软件SPSS17.0对结果进行分析。结果:观察组术后第3 d和第7 d静息状态下疼痛评分分别为(1.85±0.31)和（1.02±0.19），低于对照组的（2.96±0.42）和（1.97±0.33）；观察组创面愈合时间为（31.19±5.93）d，低于对照组的（40.21±8.27）d；观察组愈合后和随访3个月的Wexner评分分别为（1.17±0.62）和（0.71±0.38），低于对照组的（2.13±0.95）和（1.22±0.63）；观察组术后随访3个月的肛管最大收缩压为（144.36±41.22）mmHg，最大耐受容量为（131.35±29.69）mL，高于对照组的（120.18±32.57）mmHg和（109.67± 21.33）mL；观察组治愈率和随访3个月的复发率分别为85.45%和4.26%，对照组分别为88.46%和4.35%，两者相仿。结论:对口切开瘘管潜剥术治疗复杂性肛瘘，具有较高的治愈率和较低的复发率，能够较好地保护肛门功能和维持肛门外形完整。

对口切开瘘管潜剥术；复杂性肛瘘；肛门功能

复杂性肛瘘我国发病率约占肛肠病的1.7%～3.6%[1]，是临床上较难处理的疾病，治疗难点在于降低术后复发率与保护肛周括约肌[2]。2014年12月—2016年6月，我们运用前瞻性、随机、对照的方法，采用对口切开瘘管潜剥术治疗复杂性肛瘘55例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共120例，用Microsoft Excel2007软件，制作随机排列表，将全部入选患者按就诊顺序编号，随机入组。随机分为观察组和对照组各60例，最后完成107例。观察组55例，男37例，女18例；年龄（39.4±10.3）岁。病程0.2～15年，平均（4.1±2.1）年。瘘管1～5个，平均（2.6±0.4）个。对照组52例，男33例，女19例；年龄（41.25±11.23）岁。病程0.3～10年，平均（4.5±2.8）年。瘘管1～4个，平均（2.5±0.3）个。两组资料无统计学差异。

纳入标准：诊断符合复杂性肛瘘[3]；年龄≥18周岁，≤65周岁；自愿加入并签定知情同意书。

排除标准：⑴既往有肛门部手术史（肛周脓肿手术除外）或外伤史。⑵伴有消化道感染性疾病、精神病、糖尿病、严重心脑血管、肝、肾疾病、凝血功能障碍、直肠阴道瘘以及因特异性感染（如结核、克罗恩病、溃疡性结肠炎等）或因直肠肛管恶性肿瘤溃破而形成的肛瘘。⑶存在其他需要治疗的病变，此种治疗会影响或干扰肛瘘术后转归。⑷同时参加另一项临床试验者。⑸不合作者，孕妇或哺乳期妇女。

1.2 治疗方法 术前对病人做细致的解释工作，让病人对肛瘘手术前、术中、术后的基本情况等有一个较正确的认识，消除思想顾虑。手术前1 d晚口服10 mg便塞停片，手术当日晨40 mL开塞露塞肛2次。术前24 h内备皮。采用腰麻或全麻。取膀胱截石位或俯卧位。

观察组采用对口切开瘘管潜剥术治疗：⑴内口与主管的处理。以探针自肛瘘外口处探入，左手食指放入肛管直肠内协助探查。探明内口位置，将探针从内口穿出，贯通内外口。低位复杂性肛瘘主管予以切开引流，高位复杂性肛瘘主管予以低位切开引流与高位旷置引流相结合。⑵支管、潜腔的处理。术中探查支管、潜腔，以探针贯通，采用对口切开，潜行剥除瘘管壁。双氧水、生理盐水冲洗管腔，将外科乳胶手套袖口处剪下数条宽约0.8 cm的乳胶片以作为皮片，将皮片引入管腔内，两端丝线结扎，使之呈圆环状。放置在管腔内的皮片，保持松弛状态。⑶术后抗感染治疗5～7 d。次日起每日早晚或便后换药，2次/d。换药前先用苦参外洗方(苦参30 g，黄柏20 g，生大黄20 g，忍冬藤20 g，秦艽20 g，防风20 g，五倍子20 g等）熏洗坐浴20 min，水温控制在35～40℃。生理盐水或甲硝唑冲洗，管腔内撒敷生肌敛疮药。术后第5～7 d（冲洗液较清，无脓腐等坏死组织混杂）拆除皮片，棉垫包扎，宽胶布加压固定，坐压。每天坐压至少3 h，持续3 d。主管道创面采用常规换药。

对照组低位复杂性肛瘘采用切开切除术、高位复杂性肛瘘采用切开挂线术治疗：⑴内口与主管的处理同观察组。⑵支管、潜腔原则上予以全部切开引流（多支管或支管过大过长者予以分期分段处理）。⑶术后抗感染治疗5～7 d。次日起每日早晚或便后换药，2次/d。换药前先用苦参外洗方熏洗坐浴，常规换药。

1.3 观察指标 观察两组术后疼痛、创面愈合时间、Wexner评分、肛门功能、治愈率与随访3个月的复发率等。

1.4 疗效标准 治愈：局部流脓、疼痛、瘙痒等症状消失，内外口及管道消失，创口愈合。好转：局部流脓、疼痛、瘙痒等症状改善，内外口及管道缩小，创口未愈。未愈：局部流脓、疼痛、瘙痒等症状及内外口、管道均无明显改善[3]。

1.5 统计学方法 搜集和整理本组研究数据，用SPSS17.0作数据分析，计量资料用(±s)描述，计数资料用（%）描述，各组间差异用χ2或t检验，P＜0.05时，为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疼痛 手术日及术后第1 d静息状态下两组疼痛差异无统计学意义（P＞0.05），观察组术后第3 d及第7 d静息状态下疼痛评分低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者术后7 d内疼痛VAS评分比较（±s）

表1 两组患者术后7 d内疼痛VAS评分比较（±s）

注：与对照组比较，aP＜0.05

组别观察组对照组n 55 52手术日3.27±0.63 3.41±0.58术后第1 d 2.98±0.46 3.11±0.59术后第3 d 1.85±0.31a2.96±0.42术后第7 d 1.02±0.19a1.97±0.33

2.2 创面愈合时间及Wexner评分 观察组创面愈合时间及Wexner评分均低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者创面愈合时间及Wexner评分比较（±s）

表2 两组患者创面愈合时间及Wexner评分比较（±s）

注：与对照组比较，aP＜0.05

组别观察组对照组n 55 52创面愈合时间（d）31.19±5.93a40.21±8.27 Wexner评分愈合后1.17±0.62a2.13±0.95随访3个月0.71±0.38a1.22±0.63

2.3 肛管测压 术前两组肛管静息压、最大收缩压及最大耐受容量差异无统计学意义（P＞0.05）。术后随访3个月，观察组肛管最大收缩压及最大耐受容量均高于对照组（P＜0.05），静息压差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者术前、术后随访3个月肛管静息压、收缩压、最大耐受容量比较（±s）

表3 两组患者术前、术后随访3个月肛管静息压、收缩压、最大耐受容量比较（±s）

注：与对照组比较，aP＜0.05

组别观察组对照组n 术前术后随访3个月55 52静息压（mmHg）52.32±10.32 48.26±11.29最大收缩压（mmHg）176.34±39.28 169.45±45.07最大耐受容量（mL）146.89±21.05 140.96±26.31静息压（mmHg）36.89±8.28 38.63±6.22最大收缩压（mmHg）144.36±41.22a120.18±32.57最大耐受容量（mL）131.35±29.69a109.67±21.33

2.4 总有效率与复发率 观察组治愈率与随访3个月的复发率与对照组相仿（P＞0.05）。见表4。

表4 两组患者治愈率与复发率比较（n，%）

3 讨论

手术是复杂性肛瘘最主要的治疗手段，可分为保留括约肌和切断括约肌两种术式。因其病变部位组织结构复杂，瘘管走向可变性大，增加了手术难度与风险。目前临床上常见的手术方式有肛瘘切除术、挂线术、生物补片内口修补术、括约肌间瘘管结扎术（LIFT）等[4-5]。肛管直肠环在维持肛门功能中起着重要作用，由耻骨直肠肌、外括约肌深部、内括约肌、联合纵肌纤维组成，无论哪种术式，手术中如果完全切断此环，将导致肛门失禁[6]。在治疗过程中，需以维护肛门功能的前提下才能追求提高治愈率。随着医学模式的改变及外科微创治疗理念的深入，治愈率不再是唯一要求，而维护肛门正常控便功能、提高患者生活质量越显重要。对于一些难治性肛瘘，甚至提倡可以带瘘生存。所以，在肛瘘治疗中，尽量不损伤括约肌或少损伤括约肌的手术方法是首选的[7]。

复杂性肛瘘可以应用挂线和(或)分期肛瘘切开术，2011版美国肛周脓肿和肛瘘治疗指南推荐等级为IB[8]，切开挂线术治疗复杂性肛瘘有其良好适用性，距今已有数千年历史，其复发率在0～8%之间[9]，失禁率平均是12%[10]，国内主要以挂线术为主配合其他疗法治疗复杂性肛瘘[11-12]。我们借助“药线引流”“脱腐生新”等理论，通过采用对口切开瘘管潜剥术治疗复杂性肛瘘，治愈率为85.45%，复发率为4.26%，与对照组相仿。肛管测压示，术后随访3个月观察组肛管最大收缩压及最大耐受容量均高于对照组，创面愈合时间及Wexner评分均短于对照组，差异有统计学意义。提示观察组愈合时间缩短及肛门功能维护较好，手术对肛门括约功能影响较小。科学合理的手术方式，彻底清除感染病灶的同时，并能较少的损伤内外括约肌，是复杂性肛瘘治愈的保证。与传统方法比较，认为本术式有如下的优势：⑴对口切开的优点。在肛瘘近肛缘处有一切口，尤其是6点位，切开切除齿线附近感染的肛腺组织，管道拉直，有利引流通畅。而且外侧的瘘管与直肠内相对隔离，减少粪便污染，为创口愈合创造条件。同时将复杂的多条瘘管分成几个切口[13]，避免大切口形成大的疤痕组织，避免术后肛门变形。⑵潜行剥离的优点。既彻底清创，去除感染灶，又能扩大管道以通畅引流，留存表面皮肤则能维护肛门形态，有效地保护肛门括约功能。⑶留置皮片的优点。根据支管的数量决定引流皮片的数量，一般术后每日用双氧水或甲硝唑注射液，生理盐水冲洗，约7～10 d后创面肉芽健康红润则拆除皮片，保留了足够的皮肤，使肛门免受更大的破坏。此外，外用具有祛腐生肌敛创功效的外用溃疡散，皮片时时贴住创面，也使药物的功效有效发挥。⑷坐压的优点。压迫管腔，促进创面胶原蛋白的粘合，缩短愈合时间。

术后让患者便后中药外洗坐浴，即祖国医学之“涤法”，是以中药熏洗肛门，通过热和药的作用，使气血流畅，促进血液循环。本病祖国医学称之为“肛漏”，认为肛痈溃后，余毒未尽，蕴结不散，血行不畅，疮口不合，日久成漏[14]。苦参外洗方中苦参、黄柏、生大黄、忍冬藤等合用具有清热解毒、消肿止痛的作用，不仅能减轻患者大便时的疼痛，加速炎症吸收，预防创缘水肿，也有利于伤口血液循环和肉芽快速生长，促进创面愈合。

本课题的研究显示，对口切开瘘管潜剥术对复杂性肛瘘的治疗具有较高的治愈率和较低的复发率，而且能够较好地保护肛门功能和维持肛门外形完整。因本术式开展时间偏短，在将来进一步研究中，仍需要更大的样本量和更长随访时间以及更客观的生理指标，验证其有效性。

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（收稿：2016-10-20 修回：2017-01-12）

（责任编辑 马东旺）

R657.1+6

A

1007-6948(2017)02-0194-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.02.026

浙江省嘉兴市科技局课题（2014AY21041）

浙江中医药大学附属嘉兴中医院肛肠科（嘉兴 314001）

尹和宅，E-mail：yhz51560@163.com