老年患者经皮肾镜取石术后的并发症特点及影响因素分析

陈春胜，史 南，黄永湘，类成勇

老年患者经皮肾镜取石术后的并发症特点及影响因素分析

陈春胜1，史 南1，黄永湘2，类成勇3

目的：观察老年患者经皮肾镜取石术(PCNL)术后的并发症特点，分析其可能的影响因素。方法：回顾性分析120例行PCNL的老年患者的临床资料，总结最常见的并发症，运用Logistic多因素回归分析研究其影响因素。结果：120例PCNL均获得成功，术后出血10例，发热23例，灌注外渗1例，感染1例；出血的影响因素包括手术时间、结石直径、糖尿病，肾实质厚度，发热的影响因素包括结石直径、手术时间、糖尿病、尿路感染。结论：老年患者行PCNL术后仍存在出血、灌注外渗、感染和发热等并发症，其中出血和发热最常见，加强对出血和发热相关影响因素的分析和干预，能有效降低其发生风险。

肾结石；经皮肾镜取石术；术后并发症

经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy, PCNL）是开放手术治疗复杂性肾结石的替代疗法，尤其是对不能耐受开放手术的老年患者具有创伤小、手术可重复、多通道取石、结石清除率高等优点，越来越得到广泛使用[1-2]。但有作者[3]研究表明，术后仍会产生的多种并发症，发生率高达33.2%～81.9%。故加强对其术后并发症特点及常见并发症影响因素的分析，对合理干预其发生风险意义重大。本研究通过回顾性分析海南省儋州市人民医院2014年6月—2016年5月行PCNL的120例老年患者的资料，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取行PCNL的老年患者共120例，男女比例1∶1，均60例。年龄65～80岁，平均(70.20±4.80)岁。病程4～12年，平均(7.16±2.55)年。合并高血压50例，肝功能不全48例，肾功能不全36例，糖尿病35例，尿路感染28例，肾积水31例。纳入标准：⑴体外碎石困难或结石直径超过20 mm；⑵有B超、CT等完善的检查；⑶有完善的肝肾及凝血功能检查；⑷无手术禁忌且无神经系统疾病者、合并肿瘤者；⑸自愿签署了知情同意书。排除标准：⑴临床资料记录不全者；⑵存在凝血障碍者；⑶存在无法耐受手术的疾病，如心肺功能不全等；⑷肾肿瘤、重复肾、多囊肾等。

1.2 治疗方法 全身麻醉，侧面插入输尿管导管。取俯卧位，垫高腹部，保证其与腰背部位于同一平面内。B超对肾结石进行实时定位，确定穿刺点。从输尿管中人工注入生理盐水，形成肾积水。用18 G的穿刺针自穿刺点进行穿刺、筋膜扩张器进行通道扩张，将肾镜放入肾盏中，灌注液清洗，保持手术视野清晰。EMS超声碎石将肾结石完全击碎，通过持续的水流将结石的碎末冲出。必要时使用取石钳取石。术后J形管引流，放置肾造瘘管。

术后卧床休息1～2 d，严密监测生命体征。对出现的并发症由主任医师进行判断，并采取B超和CT等进行监测确证。

1.3 观察指标 ⑴PCNL术后并发症特点；⑵术后出血、发热的Logistic分析。

1.4 统计学处理 采用SPSS软件对PCNL术后并发症的发生率进行统计，对常见并发症的临床数据进行单因素分析，排除无统计学意义的因素，并将有意义的因素作为自变量，进行编号和定义及赋值等处理，行Logistic分析。P＜0.05时，认为某因素为某并发症的主要影响因素。

2 结果

2.1 并发症特点 120例PCNL均获得成功。术后出血10例，其中术后1～3 d出血6例，术后4～6 d内出血3例，术后超过7 d出血者1例；发热23例；灌注外渗1例；感染者1例。无肾贯通伤、胸膜和腹腔等损伤者。

2.2 术后出血的影响因素 将与术后出血可能相关的因素作为自变量，进行编号、定义和赋值见表1。

表1 自变量的编号、定义及赋值

经Logistic多因素回归分析，排除对术后出血影响不显著的因素，将影响显著的因素归纳如表2。

表2 出血的Logistic分析结果

2.3 术后发热的影响因素 将与术后发热相关的因素作为自变量，并进行编号、定义和赋值见表3。

表3 自变量的编号、定义及赋值

经Logistic多因素回归分析，排除对术后发热影响不显著的因素，将影响显著的因素归纳如表4。

表4 发热的Logistic分析结果

3 讨论

PCNL是目前治疗老年肾结石最常用且效果最佳的手术方式，通过准确的结石穿刺定位和理想取/碎石通道的建立，保证了PCNL取石的疗效，故较之开放式手术等其他治疗术式，具有微创、结石清除率高、术后恢复快等优点[4-5]。但其术后所并发的出血、邻近器官损伤、发热、感染等风险依然不容小觑[6-7]。本研究通过回顾性分析行PCNL术的老年肾结石患者120例的资料可知，出血和发热分别为8.33%和19.16%，为PCNL术后最常见的并发症。这亦与陈俊生等[8]大多数学者的研究结论相仿。故加强对PCNL术后出血和发热等常见并发症的影响因素的分析和干预，对降低其发生风险意义重大。

本研究通过对出血进行Logistic多因素回归分析，结果显示，手术时间＞90 min，结石直径＞2 cm，合并糖尿病病史，肾实质厚度＞10 mm者，其出血的风险明显增高，与出血具有显著的相关关系。提示手术时间、结石直径、糖尿病和肾实质厚度是术后出血的主要影响因素。其可能原因是，结石直径过大者，需进行多通道取石，且手术时间较长，灌注液吸收过量，肾盂压力过高，导致肾盏内黏膜和肾实质组织损伤严重，引发出血[9-10]。而肾实质厚度＞10 mm者，肾脏的血供较为丰富，增生血管较多，分布散乱，故手术中易发生血管损伤，增大出血风险[11]。糖尿病老年患者均会发生一定程度的血管病变，如动脉硬化等，使得血管壁增厚变硬，弹性降低，脆性增加，致使在术中穿刺和血管打结时，容易发生血管壁破裂出血风险[12]。因此，术前加强对有糖尿病病史的患者临床症状、关键指标如血糖等的控制，缩短PCNL手术时间，结石直径＞2 cm者采取分期手术取石，人工肾脏注水减小肾实质厚度等措施，均不失为减少PCNL术后出血风险的好对策。

Draga等[13]研究证实，发热是PCNL术后另一常见的并发症，发生率高达25.8%。稍高于本研究的19.16%，这可能与本研究的样本量较小有关。发热的Logistic多因素回归分析结果显示，结石直径＞2 cm、尿路感染、手术时间＞90 min、糖尿病、是其危险因素。其原因可能是，PCNL术中细菌借助肾脏穿刺通道易吸收入血，引发尿路感染，增大结石的直径，而直径＞2 cm的结石一方面可堵塞泌尿系统，导致引流不畅，尿液滞留，造成细菌排出困难；另一方面，大直径的结石亦是细菌的良好承载体。在两者的协调作用下，细菌加速滋长，感染加重，使患者发热的表现明显加重。术前和术中合理使用抗生素对尿路感染进行预防，并对直径较大的结石采取分期手术，对术后发热风险的防范意义重大[14]。同时，手术时间的延长亦会引发肾盂压力的增高，灌注液排出困难，吸收量的增加，此时细菌更易借助灌注压逆流入血，引起患者术后的发热[15]。此外，本研究显示，糖尿病等可增加感染机会的疾病亦是发热的易感因素。故参阅大量临床资料并结合临床经验，建议对存在以上高危因素的患者采取高敏抗生素进行尿路感染的治疗和控制，运用基础治疗措施对糖尿病相关临床症状和指标进行控制和改善。手术时间过长，结石直径较大者，应考虑采取二期手术。严格控制围术期的长度，减少细菌感染的可能，以期更好的降低术后发热的风险[16-17]。

老年肾结石患者行PCNL术后仍存在出血、灌注外渗、感染和发热等并发症，其中出血和发热最常见。临床工作中应加强对出血和发热相关影响因素的分析和干预，从而有效降低其发生风险，提高手术的疗效和患者术后的生活质量。

[1]黄颖川.微创经皮肾镜取石术在开放手术后肾结石中的临床应用[J].四川医学,2012,33(5)：788-790.

[2]雷国林,王林,蒋吉荣.经皮肾镜取石术与开放手术治疗肾结石的临床疗效对比研究[J].河北医学,2013,19(6)：841-844.

[3]张晓春.经皮肾镜取石术常见的并发症及其对策[J].临床外科杂志,2011,19(2)：84-86.

[4]徐玉芳.多通道微创经皮肾镜取石术与传统开放手术对复杂性肾结石的疗效对比[J].现代医学,2015,4(8)：1036-1039.

[5]田焕书,柳建军,吴宏,等.经皮肾镜取石术疗效观察[J].临床医学工程,2011,18(8)：1236-1237.

[6]杨鑫.经皮肾镜取石术和开放手术治疗鹿角形肾结石的疗效及安全性比较[J].医学综述,2014,20(17)：3258-3259.

[7]李为兵.经皮肾镜碎石取石术并发症及其防治[J].中华泌尿外科杂志,2012,33(1)：10-12.

[8]陈俊生,林文彬,林良森.经皮肾镜取石术术后并发症危险因素分析及预防对策[J].中国民族民间医药杂志,2013,22(13)：72-73.

[9]王晓庆,胡敬海,芦志华,等.经皮肾镜取石术治疗肾结石出血风险因素分析[J].中华泌尿外科杂志,2012,33(1)：19-23.

[10]余和恒.经皮肾镜取石术术中、术后出血的影响因素及防治措施[J].临床和实验医学杂志,2014,13(7)：559-562.

[11]赵世春.经皮肾镜取石术治疗肾结石疗效及出血影响因素的报告分析[J].中国现代药物应用,2016,10(3)：75-76.

[12]孙翔.经皮肾镜取石术治疗老年肾结石患者出血的危险因素[J].中国老年学杂志,2016,36(11)：2708-2709.

[13]Draga RO1,Kok ET.Percutaneous nephrolithotomy：factors associated with fever after the first postoperative day and systemic inflammatory response syndrome[J].J Endourol,2014,23(6)：921-927.

[14]蓝志相,梁建波,王晓平,等.经皮肾镜取石术后患者发热的危险因素分析[J].中华医院感染学杂志,2013,19(9)：1067-1069.

[15]杨科.经皮肾镜取石术后患者发热的影响因素分析[J].中国医药导报,2012,9(27)：164-165.

[16]黄芸新,杨玉群,黄燕华.微创经皮肾镜取石术后发热的危险因素分析及护理对策[J].微创医学,2013,8(5)：651-652.

[17]龙智蓉.微创经皮肾镜取石术后发热原因分析及护理干预措施[J].中国社区医师,2015,2(15)：142-143.

（收稿：2016-10-26 修回：2016-12-20）

（责任编辑 张亚强）

The Characteristics and Influencing Factors of Postoperative Complications in Elderly Patients with Kid-ney Stone after Percutaneous Nephrolithotomy

CHEN Chun-sheng,SHI Nan,HUANG Yong-xiang,et al.
Department of Urology,People's Hospital of Danzhou City of Hainan Province,Danzhou(571700),China

Objective To observe the characteristics of postoperative complications in elderly patients with kidney stone after percutaneous nephrolithotomy(PCNL)and analyze common complications. Methods The study is based on a retrospective analysis of the clinical data of 120 elderly patients with kidney stone and PCNL.The most common complications of PCNL and Logistic multi factor regression analysis was used to study the influencing factors for the complications. Results All 120 cases of kidney stone treated with PCNL were successful,with postoperative bleeding in 10 cases,fever in 23 cases,infusion extravasation in one case,and one case of infection.The influencing factors of bleeding included the operation time,stone diameter,diabetes mellitus,and renal parenchyma thickness.The influencing factors of fever included stone diameter,operation time,diabetes mellitus,and urinary tract infection. Conclusion After PCNL,the elderly patients with kidney stones may still have bleeding,infusion extravasation,infection,fever and other complications.Bleeding and fever were the most common complications.Therefore,the analysis and intervention of the related factors affecting the bleeding and fever can effectively reduce these complications.

Kidney stone;percutaneous nephrolithotomy;postoperative complications

R692.4

A

1007-6948(2017)02-0122-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.02.005

1.海南省儋州市人民医院泌尿外科（儋州571700）

2.海南省儋州市人民医院骨科（儋州 571700）

3.南方医科大学南方医院泌尿科（广州 510515）

陈春胜，E-mail：wyh611201@qq.com