不同内固定材料用于踝关节骨折的临床观察

吴建国，陈元甲，张秀庆

不同内固定材料用于踝关节骨折的临床观察

吴建国，陈元甲，张秀庆

目的：比较可吸收螺钉与金属螺钉对踝关节骨折愈合、肢体功能的影响。方法：选取76例胫腓骨骨折患者，随机数字表法随机分为A组与B组各38例。A组采用可吸收螺钉，B组采用金属螺钉行手术内固定治疗，比较两组开始负重时间、骨折愈合时间、住院费用、术后并发症总发生率及肢体功能恢复情况(Johner-Wruhs疗效标准评定)，比较肢体功能优良率。结果：两组骨折愈合疗效无显著差异(P＞0.05)；A组开始负重时间、骨折愈合时间、住院费用分别为（2.6±0.5）月、（4.7±0.8）月、（23 431.45±3211.55）元，均低于B组(P＜0.05)；两组术后并发症总发生率分别为10.53%、18.42%(P＞0.05)；两组肢体功能优良率分别为94.74%、89.47%(P＞0.05)。结论：可吸收螺钉固定牢固、操作简单、无需二次取出，应用于踝关节骨折可取得与金属螺钉相当的远期肢体功能恢复，但骨折愈合更快。

踝关节骨折；可吸收螺钉；金属螺钉；骨折愈合；肢体功能

踝关节为主要负重关节，骨折多合并韧带损伤，临床治疗需重视关节面稳定性与完整性的修复，目前以内固定治疗为主[1]。有研究显示[2-3]，金属螺钉内固定的应用可取得良好固定效果，但负重时会产生剪力作用而造成螺钉松动或断裂，引起二次损伤，不利于术后恢复，故骨折愈合后、负重前需将通过二次手术取出金属螺钉。有专家提出[4]，可吸收螺钉无需取出，避免了二次手术创伤，更利于踝关节骨折患者的术后恢复。2013年3月—2015年8月，我院收治76例踝关节骨折患者，现对可吸收螺钉与金属螺钉对踝关节骨折愈合、肢体功能的影响作一比较，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：⑴新鲜骨折，X线片检查确诊；⑵单侧骨折；⑶年龄18～65岁。排除标准：⑴伴骨盆或下肢其他部位骨折及颅脑损伤；⑵瘫痪者；⑶存在切开复位内固定禁忌证；⑷金属螺钉未在规定时间内取出。

本组共76例，按随机数字表法分为A组与B组各38例。A组男22例，女16例；年龄28～63岁，平均（48.0±7.9）岁。受伤至手术时间3～74 h，平均（18.2±8.3）h。后踝骨折15例，内踝骨折13例，外踝骨折10例。AO分型A型8例，B型18例，C型12例。B组男24例，女14例；年龄24～64岁，平均（48.5±8.7）岁。受伤至手术时间2～69 h，平均（18.0±9.4）h。后踝骨折16例，内踝骨折14例，外踝骨折8例。AO分型A型5例，B型20例，C型13例。两组基本资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已获得医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 A组：全麻，仰卧位。于前内侧做弧形切口，骨折断端显露，解剖复位后巾钳临时固定。采用合适钻头钻孔，结合骨折情况确定钻孔深度，攻丝，拧入合适可吸收螺钉进行内固定。可在螺钉表面涂抹石蜡油，以减小阻力。骨块较大者拧入2枚螺钉避免骨旋转，合并韧带损伤者一并修复。拍摄X线正侧位片确认复位效果，石膏托外固定。术后约1周观察伤口愈合情况，确认愈合良好即开始功能训练。术后6周左右拆除外固定，视实际情况开始负重训练。B组：全麻，仰卧位。于前内侧做弧形切口，骨折断端显露。解剖复位后用巾钳临时固定并钻入导针，钻孔后拧入合适金属空心螺钉，加压固定骨折端。余操作同A组。确认骨折愈合后，行二次手术取出螺钉。

1.3 观察指标与疗效判定 ⑴临床疗效：于术前及术后2个月行X线片检查。X线示骨折愈合、无畸形，为骨折完全愈合；X线示骨折基本愈合，为愈合良好；X线示踝关节轻度畸形或愈合不良，为愈合不佳。比较两组临床疗效。⑵术后恢复：比较两组住院时间、住院费用、开始负重时间、骨折愈合时间、住院费用。骨折愈合通过X线片检查确认对位对线良好，无旋转移位。⑶并发症：记录两组术后各种并发症及处理方法，包括切口感染、螺钉断裂、皮肤坏死、旋转移位、骨折不愈合等，比较两组总发生率。⑷肢体功能：随访时间为出院后1年。采用Johner-Wruhs疗效标准[5]评估远期肢体功能。骨折愈合，步态与关节活动正常，无疼痛、血管神经损伤情况，短缩在5 mm内、前倾/后曲与旋转角度均在5°内，为优；骨折愈合，步态正常、关节活动轻微受限，轻微疼痛与血管神经损伤，短缩5～10 mm、前倾/后曲与旋转角度在6°～10°，为良；骨折愈合，疼痛与关节活动受限明显，中度血管神经损伤，短缩10～20 mm、前倾/后曲与旋转角度10°～20°，为中；骨不连或骨折愈合延迟，跛行、关节活动严重受限，疼痛剧烈，短缩20 mm以上、前倾/后曲与旋转角度＞20°以上，为差。比较两组优良率。

1.4 统计学方法 应用软件SPSS 19.0处理数据。计量资料采用(±s)表示，比较采用独立样本t检验；计数资料用构成比n(%)表示，行χ2检验，等级资料采取秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效 两组骨折愈合疗效的差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组骨折愈合疗效的比较(n，%)

2.2 术后指标 A组开始负重时间、骨折愈合时间、住院费用均低于B组(P＜0.05)。见表2。

表2 两组开始负重时间与骨折愈合时间比较(±s)

表2 两组开始负重时间与骨折愈合时间比较(±s)

n A组B组t值P值38 38开始负重时间(月) 2.6±0.5 2.9±0.6 2.304 0.024骨折愈合时间(月) 4.7±0.8 5.2±0.9 2.145 0.034住院费用(元) 23 431.45±3211.55 26 773.80±3566.27 4.293 0.000

2.3 并发症 两组出现6例切口感染，经换药5周后愈合；出现3例皮肤坏死，均行皮瓣移位修复；出现3例螺钉断裂。两组并发症总发生率差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 两组并发症总发生率的比较(n，%)

2.4 远期肢体功能 1年随访期间，两组均无脱落病例。两组肢体功能优良率差异无统计学意义(P＞0.05)。见表4。

表4 两组远期肢体功能比较(n，%)

3 讨论

踝部骨折多由暴力导致，完全手法复位难度较大，切开复位内固定非常必要。以往有研究表明[6]，金属螺钉的内固定作用确切，但术后需二次手术取出，增加了感染风险及患者痛苦。有研究显示[7]，可吸收螺钉可避免二次手术，且强度与松质骨相当，应用于踝关节骨折于患者有益。

本研究将金属螺钉与可吸收螺钉的效果进行对比，结果显示，两组术后2个月的骨折愈合疗效相当，随访1年的肢体功能优良率分别为94.74%、89.47%，近期与远期疗效相当。提示可吸收螺钉可取得与金属螺钉相当的固定效果，近远期疗效均较佳，具有较高可行性与有效性。有研究提出[8]，可吸收螺钉具有明显固定且安全性高，原因在于生物可吸收材料具有良好生物相容性，在人体内一般只维持10周至数个月的强度保持时间，后降解为 H2O与CO2[9]，无需二次手术。且代谢产物无毒性，不影骨折断端的恢复，也不会增加术后并发症。本研究中，两组术后并发症总发生率为10.53%、18.42%。证实可吸收螺钉的应用具有较高安全性，与有关研究的结论保持一致。

本研究中，两组术后恢复比较结果示，A组开始负重时间、骨折愈合时间、住院费用均更低。金属螺钉虽然固定牢靠，但金属材质坚硬，骨折端可能会受到应力遮挡作用，骨折愈合速度受到一定影响。有生物力学研究显示[10-11]，可吸收螺钉较之金属螺钉强度略弱，但依然比皮质骨强，剪切强度约为松质骨的4倍左右。因而可吸收螺钉置入早期有较大机械强度，后逐渐减小，应力作用向骨组织转移，以免造成应力遮挡[12]，有助于骨重建、愈合。有学者[13-14]指出，生物可吸收材料在人体内保持强度的时间恰是松质骨愈合的关键时期，可克服应力遮挡，故可吸收螺钉的应用可促进骨折愈合，加速术后康复，减少住院花费，具有显著经济价值。有研究发现[15-16]，应力向愈合骨组织转移利于骨密度增加，可减少骨质疏松危险，存在进一步减少术后并发症的潜力。本研究中两组术后均未见骨质疏松并发症，推测原因为，本研究所纳入患者以青壮年居多，而少见老年患者，故而可吸收螺钉的应用在减少骨质疏松风险方面的优势未能得到证实，为本研究不足之处，有待进一步验证。有近期研究表明[17-18]，生物可降解材料在骨折内固定中的应用具有良好稳定性及修复效果，未来在骨折临床治疗中的应用具有广阔前景色，如何进一步减少其术后并发症则可能成为未来研究的主要方向。

可吸收螺钉固定牢固、操作简单、无需二次取出，应用于踝关节骨折患者可取得与金属螺钉相当的远期肢体功能恢复，但骨折愈合更快，减轻了患者医疗花费与痛苦。

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（收稿：2017-01-20 修回：2017-03-22）

（责任编辑 孟庆才）

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R683.42

A

1007-6948(2017)02-0180-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.02.021

山东省沂水县人民医院骨一科（临沂 276400）

吴建国，E-mail：qwqw15918403638@qq.com