刺络放血结合走罐疗法治疗乳腺癌术后上肢重度淋巴水肿的临床观察

孙小虎，付均如，曹旭晨

刺络放血结合走罐疗法治疗乳腺癌术后上肢重度淋巴水肿的临床观察

孙小虎1，2，3，付均如4，曹旭晨1，2，3

目的：探究刺络放血结合走罐疗法对乳腺癌术后上肢淋巴水肿的疗效影响；方法：研究纳入216例乳腺癌术后上肢重度淋巴水肿患者，随机分为两组，对照组采用利尿、抬高患肢、热敷、理疗、向心性按摩等传统治疗，治疗组在传统治疗基础上加用患肢经络点刺及背部走罐治疗。根据治疗前后患肢周径的变化及患肢疼痛评分来评价疗效；结果：治疗组治疗后患肢周径（29.6±2.4）cm及治疗前后周径差值（7.8±4.0）cm均明显优于对照组[（31.2±3.0）cm，（6.2±2.9）cm,P＜0.05]，且总有效率可达91.7%，显效率达75.0%，也都明显高于对照组。治疗后患肢疼痛评分方面，治疗组（2.43±1.73）也明显低于对照组（3.83±1.90，P＜0.01）。结论：中医的刺络放血结合走罐疗法可以有效的治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿，疗效显著，值得推广。

刺络放血;走罐;乳腺癌；上肢淋巴水肿

乳腺癌是我国女性高发恶性肿瘤。据调查数据表明，其发病率和死亡率均居女性恶性肿瘤首位[1]。目前，手术治疗是乳腺癌的主要治疗方法，辅以放疗、化疗以及内分泌治疗等多种手段，大大提高了患者的总生存率和无病生存率。在国内，乳腺癌的手术方式仍以改良根治术为主，手术范围包括患侧乳房切除和腋窝淋巴结清扫。但是术后常常引起相关的并发症，其中患侧上肢淋巴水肿是常见的较严重的并发症之一，大约有6%～62%的患者在乳腺癌改良根治术后出现不同程度的上肢淋巴水肿，严重影响了患者的生活质量。并且发病率随时间推移而逐渐增加[2]。

目前各种治疗方法多对于轻度水肿有一定疗效，但对重度水肿效果并不理想，本研究采用刺络放血结合走罐疗法治疗乳腺癌术后上肢重度水肿取得了一定疗效，现总结如下。

1 资料及方法

1.1 临床资料 病例选取在2013年1月—2016年1月期间于天津医科大学肿瘤医院住院和门诊就诊的216例乳腺癌手术及术后放疗引起的上肢重度淋巴水肿患者。进行随机对照研究，在指导患者加强患肢功能锻炼的基础上，进行常规药物治疗和物理疗法治疗的同时，加用或不加用刺络放血结合走罐疗法。

1.1.1 病例情况 全部入组病例的一般资料情况汇总见表1。纳入标准：⑴病理确诊为乳腺癌者；⑵行乳腺改良根治术者；⑶术后出现患侧上肢重度水肿者；⑷药物及物理治疗3个月后效果不佳者。排除标准：⑴低蛋白血症及心肺功能差引起的水肿者；⑵腋静脉有血栓者；⑶锁骨上下及腋窝部的肿瘤复发及转移，压迫静脉血管及淋巴管者；⑷无法耐受走罐、针刺或晕针者；⑸恶液质者;⑹术后辅助放疗靶区包括腋窝淋巴结者。

表1 病例一般资料情况

1.1.2 水肿程度 本研究采用肢体周径作为水肿程度的量化标准，其测量方法：测量患肢肘关节处的周径，与健侧对比。水肿程度的分类标准[3]：⑴轻度水肿：患侧上肢肘关节周径与健侧之差在3 cm以内，水肿多限于上臂近端;⑵中度水肿：患侧上肢肘关节周径与健侧之差在3～6 cm，水肿范围影响到整个上肢，包括前臂和手背;⑶重度水肿：患侧上肢肘关节周径与健侧之差在6 cm以上，皮肤硬韧，水肿波及整个上肢，包括手指，使整个上臂和肩关节活动受限。

1.2 治疗方法 对照组均采用综合性的保守治疗措施，抬高患肢、热敷、理疗、向心性按摩、穿紧身衣，病情较重运用弹力绷带加压。⑴生活护理：卧位时以枕头垫高患侧上肢，使患侧上肢高于胸骨平面;避免用患侧上肢提或搬重物;避免在患侧上肢进行静脉注射;避免患侧上肢皮肤及软组织损伤以及可能导致感染的操作。⑵功能锻炼：患者开始进行交替伸指握拳、曲伸及旋转腕关节、曲伸肘关节等活动;接着加做上臂的前伸、外展及肩关节的旋转活动。上述活动均4次/d，每次20 min。⑶口服利尿剂：双氢克尿噻50 mg，3次/d；安体舒通20 mg，3次/d。3周为1个疗程，治疗3个疗程后评价疗效。

治疗组生活护理、功能锻炼及口服用药同对照组，加用刺络放血结合走罐疗法。⑴刺络放血方法：以局部取穴为主，围绕皮肤最肿胀处点刺，具体操作：嘱患者选取仰卧位，选用三棱针或采血针，穴位处皮肤常规消毒后，分别沿手三阴及手三阳经循行路线由远及近进行循经点刺，点刺间隔1～3 cm，刺入深度2～5 mm。肿胀程度高刺入深间隔大；肿胀程度低刺入浅间隔小。刺后可见血液及淡黄色液体流出。用酒精棉球反复擦拭3～5遍；改用消毒干棉球擦拭，直至血止。⑵背部走罐疗法：选用天津泰康达医疗器械有限公司研制的“一罐走天下”数码自控拔罐器，沿背部督脉，足太阳膀胱经两线及双侧肩部手太阳小肠经分布行走罐治疗，以罐下感觉张力大小作为走罐深度(-30 kp～-50 kp)和速度（2 cm/s～10 cm/s）变化指标，即张力高拔罐深度浅（-30 kp），走罐速度快(10 cm/s)；张力低拔罐深度大（-50 kp），走罐速度慢(2 cm/s)反复3～5次。以皮肤出现红晕或瘀结为度。⑶辨证加减。结合不同的体质特点，加刺手指末端穴位和变化走罐方法。通常身体有瘀在手指末端放血10～15滴；走罐速度快；身体虚者走罐速度缓，不选用指端放血。每周治疗3次，每次30 min，3周为1个疗程。治疗3个疗程后评价疗效。

1.3 观察指标 客观评价：将治疗后患侧上肢肘关节周径与健侧的差值较治疗前减少的程度做为评估疗效的客观指标。并把治疗效果分为四级，分别是优良：减少75%以上；良好：减少50%～75%；有效：减少25%～50%；无效：减少25%以下。以优良+良好计算显效率，以优良+良好+有效计算总有效率。

主观评价：依据视觉模拟评分法[4](visual analogue scale score，VAS)对患者的患肢疼痛感受进行判定，横线的一端为0，表示无疼痛;另一端为10，表示剧痛，比较治疗前后患者疼痛评分的变化。

1.4 统计学处理 对数据进行统计学分析，其中计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。使用SPSS 22.0统计软件进行处理和计算。

2 结果

2.1 两组患肢肘关节周径测量结果比较 分别测量两组患者治疗前后患肢肘关节周径，并记录治疗前后周径差值。治疗前两组患肢肘关节周径相近（P＞0.05），治疗组治疗后患肢周径及治疗前后周径差值均明显低于对照组(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患肢肘关节周径测量结果比较

2.2 客观疗效评价结果 治疗组总有效率及显效率均明显高于对照组(P＜0.05)，见表3。

表3 两组治疗效果比较

治疗组108例患者经治疗后，显效81例，有效18例，无效9例，总有效率为91.7%。对照组108例患者经过常规治疗后，显效64例，有效25例，无效19例，总有效率为82.4%（P＜0.05），治疗组患者经治3个疗程后91.7%的患者自诉胀痛感消失，水肿减轻，活动范围较前有所提高，患侧周径与健侧周径的差值缩小，继续用此疗法治疗2～3个疗程后多数患者基本痊愈。

2.3 主观疗效评价结果 对两组患者治疗前后的患肢疼痛评分结果进行比较，其结果如表4所示。

表4 两组治疗前后患肢疼痛评分结果比较

在治疗前两组患者患肢疼痛评分无显著差异（P＞0.05），而治疗后两组患者疼痛评分存在明显差异（P＜0.01），其中治疗组患者的疼痛评分水平明显低于对照组，结果表明，经过刺络放血结合走罐疗法治疗的患者，其主观疼痛感受有了明显改善。

3 讨论

3.1 病因病机 乳腺癌术后术侧上肢水肿是常见的并发症，可出现沿术侧肢体肿胀、疼痛等症状，严重影响患肢的正常功能，虽然目前前哨淋巴结活检技术越来越得到重视和应用，大大缩小了手术淋巴结的清扫范围，减少了腋窝淋巴系统不必要的创伤，从而降低上肢淋巴水肿的发生率，但仍有相当一部分患者采用改良根治术作为主要的手术方式，术后上肢淋巴水肿的发生率依然很高,甚至有个别报道超过50%，达到62%，且发病率随着生存时间增加有逐年上升的趋势[5]。其发病机制有很多种理论，目前得到普遍公认的理论认为：腋窝淋巴结清扫范围不当，破坏了淋巴回流系统，使患侧上肢淋巴液回流不畅，导致间质液中的蛋白浓度增高，从而引起滤过压增加，血浆胶体渗透压差减少，离开毛细血管的液体量增加，最终出现水肿[6]；患侧上肢由于淋巴液回流不畅，血管内蛋白的漏出促使上肢发生感染；而炎症又会加重局部的浆液性及纤维素性渗出，导致水肿进一步加重[7-8]；而水肿的加重使该侧患肢感染不易控制，继而皮瓣坏死、腋窝积液，造成上肢组织出现纤维化。另外术后放疗也是加重水肿的重要因素之一[9]。治疗原则是要积极减少淋巴液的瘀积，改善淋巴回流，目前西医治疗的主要方法有药物治疗、手术治疗、物理疗法等，但治疗效果大多不甚理想。乳腺癌术后上肢水肿属中医学“水肿”、“脉痹”、“痰瘀”等范畴,中医学认为乳腺癌术后必然损伤机体脉络，耗伤气血，致使气虚血瘀，日久影响津液的运行，因络脉瘀阻，津液不循脉络运行，渗出脉外而发为水肿，积聚于上肢则引起上肢淋巴水肿。因不通则痛，则常伴有疼痛不适。加之术后放、化疗更加损伤正气，无力推动血行，日久导致血瘀、水湿、痰凝、气血亏虚、阴阳失调[10]。《金匮要略》记载：“血不利则为水”。水湿停聚，水道不通，脉络阻塞，气血运行不畅，进一步加重水肿，如此恶性循环，经久不愈，日渐加重。

3.2 刺络走罐疗法 我们在现代医学腋窝淋巴液回流障碍这一理论基础上,结合中医气滞血瘀理论，加用局部外治疗法,即刺络放血结合背部走罐疗法。目的在于活血化瘀，通络散结，平衡脏腑功能，重点针对水肿日久不散，邪聚已久的患者，故考虑在皮肤最肿胀处排刺，放出瘀血及淡黄色液体，再结合走罐，达到既疏通经络，运行气血，又兼调整脏腑、平衡阴阳的目的。将瘀积的血液和淋巴组织液清除,祛除有形之病理产物,增加了局部组织的营养状况和免疫机能，这样温阳行气,标本兼治,取得了较好的临床疗效,且安全、价廉、方便。

淋巴水肿可分为淋巴液蓄积、脂肪组织增生及纤维形成3个阶段[11]。目前淋巴水肿的治疗尚缺乏更为有效的方法[12]：抬高患肢、向心性按摩都是遵循淋巴回流的方向，以人为手段促进淋巴液加快流动，对轻度淋巴水肿短时间内很快见效；微波照射、药物等，对预防淋巴水肿的形成和轻度淋巴水肿的治疗有一定疗效；而对明显的皮下纤维化的重度水肿治疗效果并不理想。中医认为，上肢淋巴水肿主要与手三阴和三阳经经脉运行不畅关系密切。刺络可以刺激经络系统，使闭塞的淋巴管再通;且可以激发人体内的吞噬作用，有助于排除异物，并且白细胞的总数会有少量增加，其吞噬细菌的能力增加，使机体免疫力明显提高[13]。

3.3 临床应用价值 本文治疗组有效率达91.7%，显效率75.0%，均明显高于对照组。在上肢淋巴水肿早期，不论是手法按摩还是针灸治疗，均能促进淋巴液流动，从而减轻上肢淋巴水肿[14]。这是因为横纹肌受到刺激而收缩，导致肌间淋巴管内的淋巴液通过瓣膜的作用逐步向心流动，从而对轻度淋巴水肿有明显效果。但到纤维化期，手法按摩治疗淋巴水肿效果不明显，而刺络和走罐疗法疗效突出，显效率仍能达75.0%。

研究结果发现中医的刺络放血结合走罐疗法能促进淋巴液流动，调整脏腑功能，可以更加有效的减轻上肢淋巴水肿，标本兼治，疗效颇佳，提高了患者生活质量，值得临床推广。

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（收稿：2016-10-22 修回：2017-02-22）

（责任编辑 石承先）

R737.9

A

1007-6948(2017)02-0167-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.02.017

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3.乳腺癌防治教育部重点实验室（天津 300060）

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孙小虎，E-mail：tiger_sun1986@126.com