3D腹腔镜与开放手术治疗成人双侧腹股沟疝的对比研究

杨帅帅,李海玲,崔景利,罗 建,孙作成(.潍坊医学院,山东 潍坊,6053;.潍坊市人民医院)

3D腹腔镜与开放手术治疗成人双侧腹股沟疝的对比研究

杨帅帅1,李海玲1,崔景利2,罗 建1,孙作成2
(1.潍坊医学院,山东 潍坊,261053;2.潍坊市人民医院)

目的:探讨3D腹腔镜手术治疗成人双侧腹股沟疝的疗效。方法:回顾分析2012年5月至2016年5月为45例双侧腹股沟疝患者行3D腹腔镜经腹腹膜前疝修补术的临床资料,与同时期行常规开放无张力疝修补术的39例患者进行对比分析。结果:腹腔镜组手术时间、术中出血量、术后住院时间、止痛剂使用例数、切口感染率、尿潴留率优于开放组(P＜0.05),阴囊水肿、复发率两组差异无统计学意义(P＞0.05)。结论:3D腹腔镜经腹腹膜前疝修补术具有手术时间短、术后康复快、术后并发症少等优势,治疗成人双侧腹股沟疝是安全、有效、可行的。

疝,腹股沟;疝修补术;腹腔镜检查;开放手术;对比研究

腹股沟疝是普通外科常见病,我院常采用3D腹腔镜经腹腹膜前疝修补术(3D transabdominal preperitoneal,3D TAPP)与常规开放无张力疝修补术(open tension-free herniorrhaphy,OTFH)行腹股沟疝无张力修补术,3D腹腔镜近年被应用于临床,现就我院3年来采用两种术式修补成人双侧腹股沟疝的临床资料进行对比分析,将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入标准 (1)通过病史、临床表现及辅助检查诊断为双侧腹股沟疝;(2)＜70岁,无心肺疾病,能耐受全麻。

1.2 临床资料 选取2012年5月至2016年5月于潍坊市人民医院普通外科接受双侧腹股沟疝无张力修补术的84例患者,其中男77例,女7例;平均(52.6±6.7)岁。将患者分为腹腔镜组与开放组,两组患者年龄、性别、疝类型差异均无统计学意义(P＞0.05),见表1。

1.3 手术方法

1.3.1 腹腔镜组 患者均行经腹腹膜前疝修补术(transabdominal preperitoneal,TAPP),于脐上缘做1 cm切口,穿刺气腹针建立CO2气腹,穿刺1 cm Trocar,成功后拔出内芯,置入腹腔镜,探查疝环口及其内容物(图1),在腹腔镜监视下,分别于平脐两侧腹直肌外缘处穿刺2枚5 mm Trocar,分别置入电铲、分离钳。于疝囊口附近切开壁层腹膜,沿此间隙向耻骨结节方向及患侧腹股沟区分离,暴露腹壁下动脉等局部解剖标志,直疝分离后使疝囊回纳,斜疝疝囊须利用分离钳钝性分离精索内筋膜剥离精索与血管,如疝囊粘连紧密不能回纳者,镜下锐性横断疝囊,远端保留无需处理。将补片置入腹膜外间隙内并展平(图2),连续缝合壁层腹膜切口(图3),一般不使用钉枪固定,如缺损过大可考虑钉枪固定。同法处理另一侧,查无活动性出血,解除气腹,缝合切口,手术结束。

表1 两组患者一般资料的比较(±s)

表1 两组患者一般资料的比较(±s)

组别 例数(n)年龄(岁)性别(n)男女疝类别(n)双侧斜疝 一侧斜疝一侧直疝腹腔镜组 45 53.5±7.3 41 4 35 10开放组 39 51.6±6.1 36 3 31 8 t/χ2值 1.2827 0.0392 0.0363 P值 0.2032 0.8431 0.8490

1.3.2 开放组 于患者腹股沟韧带中点上方2 cm至耻骨结节连线做斜切口,长约6 cm,依次切开皮肤、皮下、腹外斜肌腱膜,游离精索,提起精索,切开疝囊,还纳疝内容物,完整游离疝囊,高位结扎,缝合腹横筋膜与腹股沟韧带,加强腹股沟管后壁,置入补片,平整铺开,展开满意后,周围用可吸收线缝合固定于腹股沟韧带、耻骨结节、腹横筋膜,认真止血,缝合腹外斜肌腱膜,缝合皮下组织及皮肤,同法处理另一侧,手术结束。

1.4 观察指标 手术时间、术中出血量、术后住院时间、止痛剂使用例数、术后并发症发生情况(切口感染、阴囊水肿、尿潴留、复发)及随访1年的结果。

1.5 统计学处理 应用SPSS 17.0软件对数据进行分析处理。计量资料以均数±标准差(±s)表示,组间比较采用t检验;计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组均顺利完成手术,腹腔镜组手术时间、术中出血量、术后住院时间、止痛剂使用例数优于开放组,差异有统计学意义(P＜0.05)。腹腔镜组切口感染率、尿潴留发生率低于开放组,差异有统计学意义(P＜0.05),阴囊水肿、复发率两组相比差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

图1 探查疝环口

图2 补片置入腹膜外间隙

图3 缝合壁层腹膜切口

表2 两组患者术中及术后情况的比较(±s)

表2 两组患者术中及术后情况的比较(±s)

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3 讨 论

3.1 成人双侧3D TAPP的手术疗效 腹股沟疝是普通外科常见病、多发病,手术是唯一的治愈方式。OTFH因具有手术切口大、术后并发症多、术后疼痛严重等缺点,TAPP逐渐被应用于腹股沟疝临床治疗中,其可在不增加戳孔的情况下同时完成双侧腹股沟疝的修补,具有创伤小、术后康复快、并发症发生率低等优势[1]。

我科开展3D TAPP已有4年多的时间,积累了丰富的经验。本研究中,两组患者在年龄、性别、疝类别等方面差异无统计学意义,表明两组资料具有可比性。腹腔镜组术中出血量、术后住院时间、止痛剂使用例数均优于开放组,表明双侧3D TAPP具有术中出血少、术后康复快的特点,腹腔镜组切口感染率、尿潴留率低于开放组,表明腹腔镜组并发症少。阴囊水肿、复发两组差异无统计学意义,可能与病例较少、并发症发生率低有关。OTFH需要在腹股沟两侧分别做切口,累计10～12 cm,腹腔镜手术仅需要3个0.5～1.0 cm的穿刺孔完成,美观,局部疼痛轻。OTFH常用腰麻,患者术后容易出现尿潴留,需插导尿管处理,给患者带来痛苦,甚至引起泌尿系统感染。本研究中,腹腔镜组尿潴留的发生率小于开放组,差异有统计学意义。

3.2 成人双侧3D TAPP的优势 传统2D腹腔镜输出的图像是二维平面图像,术者通过积累的经验,凭手感游离组织结构、结扎血管,在腹股沟疝中容易损伤疝内容物及出血。3D腹腔镜的高清三维立体视觉使术野更加接近真实,加强了术者对术野深度的感知,利于组织的抓取、解剖、分离、止血,降低了手术难度,提高了手术的精确性与安全性[2-3]。3D腹腔镜的立体手术视野,可直视下观察疝内容物,全面且清晰,还纳疝内容物不会损伤肠管或膀胱。腹股沟区解剖结构复杂,开放手术容易损伤精索造成出血,影响手术视野。3D TAPP不进入腹股沟区,立体手术视野可清晰地观察到精索、血管、输精管及疝内容物间的关系,减少损伤,降低手术风险。3D TAPP将补片覆盖肌耻骨孔,对于股疝、直疝、斜疝高发区域有加强作用,降低了正常组织遭受破坏的可能性[4],修补效果肯定。3D TAPP无需打开腹股沟管,在补片修复区域无切口,大大降低了感染的风险,可利用腹腔镜器械与镜头,视野更清晰,操作更方便。

3.3 成人双侧3D TAPP的手术体会 (1)3D TAPP于疝缺损上缘自脐内侧襞至髂前上棘切开腹膜,游离腹膜瓣,进入腹膜前间隙,操作均在腹横筋膜后方进行,内侧游离避免膀胱损伤,切开时注意腹膜中央下方的腹壁下动静脉。(2)直疝患者,分离后直接回纳疝囊;斜疝患者,分离疝囊后,钝性分离精索内筋膜,剥离精索、血管,如果疝囊粘连紧密难以完全游离回纳,则从疝环位置切断,将远端疝囊旷置,近端缝扎。(3)补片是否需要固定目前仍是焦点,尚无统一意见,有专家认为,对于4 cm以上的缺损最好对补片进行固定,以防止潜在的移位与复发,小于4 cm的疝,应用补片非固定手术是安全的[5-6]。(4)补片应覆盖整个肌耻骨孔,避免卷曲,双侧疝应充分解剖耻骨膀胱间隙,使两侧腹膜前间隙相通,放置的补片下缘要求在腹膜返折以下,补片内侧均超过耻骨联合并交叉重叠1.0～1.5 cm,使用5 mm Protack钉枪将双侧补片内侧固定于耻骨联合、耻骨梳韧带上,再于腹横筋膜上固定1～2颗钉。(5)补片覆盖时,男性患者补片可直接覆盖在精索表面;女性患者子宫圆韧带与腹膜常粘连致密,如果分离较困难,补片无法直接覆盖,可将补片剪一开口,绕过子宫圆韧带后再缝合开口。

3.4 围手术期注意事项 (1)术前全面评估患者全身情况,对于＜70岁,无严重心肺疾病可耐受全麻的患者,可建议行腹腔镜手术;(2)术后患者腹股沟区常规使用沙袋加压6～8 h,压迫止血的同时可使腹腔与补片腹壁等组织紧密贴合,起固定作用,也利于组织的愈合[7];(3)3D TAPP术后常见并发症为阴囊血肿,术中妥善止血、术后阴囊抬高及局部压迫等有助于减少其发生[8]。

综上所述,3D腹腔镜具有高清立体三维手术视野,治疗成人双侧腹股沟疝是安全、可行的,具有创伤小、住院时间短、术后康复快、并发症发生率低等诸多优点,临床上值得应用与推广。

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Comparative study of 3D laparoscopic and open surgery for adult bilateral inguinal hernia

YANG Shuai-shuai1,LI Hai-ling1,CUI Jing-li2,et al.1.Weifang Medical University,Weifang 261053,China;2.Weifang People's Hospital

Objective:To explore the efficacy of 3D laparoscopic surgery in the treatment of bilateral inguinal hernia in adults. Methods:A retrospective study was performed to compare the clinical data of 84 patients with bilateral hernias from May 2012 to May 2016,of which 45 patients underwent 3D laparoscopic transabdominal preperitoneal hernia repair and 39 patients underwent open tension-free herniorrhaphy.Results:The operation time,intraoperative blood loss,postoperative hospital stay,the number of patients using analgesics,incision infection rate,urinary retention rate of laparoscopic group were less than those of open group(P＜0.05).There were no significant differences in the edema of scrotum and recrudescence rate.Conclusions:3D laparoscopic transabdominal preperitoneal hernia repair of adult bilateral inguinal hernia is safe,effective and feasible considering less operation time,faster recovery,fewer complications and other advantages.

Hernia,inguinal;Herniorrhaphy;Laparoscopy;Open operation;Comparative study

R656.2+1

A

1009-6612(2017)04-0278-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.04.278

2016-11-08)

(英文编辑:柳悄然)

1通讯作者:孙作成,E-mail:szcwfsrmyy@163.com

杨帅帅(1990—)男,潍坊医学院硕士研究生在读,主要从事胃癌治疗方面的学习。