胰腺实性假乳头状瘤腹腔镜手术中保留脾脏3例报告

陕西省中医药大学附属医院 雷 霆,周 军,张习禄,郭 辉,孙东旭

胰腺实性假乳头状瘤腹腔镜手术中保留脾脏3例报告

陕西省中医药大学附属医院 雷 霆,周 军,张习禄,郭 辉,孙东旭

胰腺实性假乳头状瘤(solid pseudopapillary tumor of pancreas,SPTP)多位于胰腺体尾部,呈低度恶性缓慢生长,绝大多数发生在10岁以上青春期女孩[1]。手术治疗是SPTP最佳的治疗方法,胰腺为腹膜后“隐士”,位置深、显露困难,为保证肿瘤根治性切除,多数外科医生推荐采用胰体尾联合脾切除术。随着国内外相关临床研究的不断深入,开始认识到SPTP预后良好,转移、复发少,较少侵及周围组织脏器与血管,因此,胰体尾部的SPTP是否保脾成为一个争论点[2]。在腔镜技术不断成熟的基础上,腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除术(laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy,LSPDP)已成为21世纪胰腺微创外科的亮点,也渐渐成为SPTP的主流术式[3]。2014年1月至2016年6月我科收治3例SPTP患者,1例行LSPDP,2例行腹腔镜胰体尾切除联合脾脏切除术(laparoscopic distal pancreatectomy with splenectomy,LDPS),笔者根据自己的手术实践体会与文献复习,认为LSPDP具有重要的临床应用价值,应不断总结手术技巧,把握好手术适应证。3例患者均为女性,中位年龄20岁。以上腹部绞痛不适就诊2例,体检B超发现胰尾占位1例,无明确的临床体征。实验室检查:血尿淀粉酶检查均无异常, CA19-9、CEA、CA125均在正常范围内,上腹部增强CT检查提示肿瘤位于胰体尾部,最大直径8 cm,肿瘤边界清,囊内有出血及钙化(图1、图2),无明显血管浸润粘连及合并其他脏器占位或转移性病变,无腹腔手术史、明显的手术禁忌证。LSPDP:气管插管全身麻醉,患者取平卧位,术者、扶镜手立于患者右侧,一助立于术者对侧。脐下切口建立气腹,置入腹腔镜,探查腹腔,分别于右锁骨中线脐上3 cm、右腋前线肋缘下3 cm处、左锁骨中线平脐处及肋缘下穿刺Trocar,置入操作器械。首先切开胃结肠韧带,找到脾动脉起始部,钳夹、剪断后结扎脾动脉。胰腺颈部下方显露出肠系膜上静脉及脾静脉的起始部,结扎并切断脾静脉后,自胰腺背侧游离,贯穿至胰体及颈部上缘,于病灶右侧1 cm处用Endo-GIA切断胰腺,仔细检查缝合关闭胰腺残端。术中保护胃短血管及胃网膜左血管通路完整性,用Warshaw法保脾游离胰体尾连同肿瘤一并切除。最后确认脾脏血供良好,胰腺残端留置引流管,将左侧两戳孔连接,切开腹壁取出标本,结束手术。LDPS术中需彻底分离脾胃韧带,切断结扎胃短血管及网膜左血管,游离脾肾、脾膈韧带,将胰腺体尾部连同脾脏一并切除。其中1例因脾门出血中转开腹。手术时间130～280 min,术中出血量80～150 ml,住院6～13 d。3例患者术后无再出血、脾梗塞发生,2例患者术后进食后不久出现胰瘘,通畅引流,保守治疗2周,术后4～6周随访时发现胰腺假性囊肿,无临床症状,继续随访至3～6个月后自行消退,见图3、图4。手术标本常为孤立性囊实性肿物,术后测量直径约为6.5 cm。镜下观察显示肿瘤以实性区、囊性区及乳头状突起为特征。免疫组化分析:CK-p-,Vimentin+,CD10+,CD56+,NSE+,Syn弱+,E-cadherin-,β-catenin+,PR++,Ki-67约1%。

讨 论 近期临床研究显示,SPTP远处转移或局部浸润发生率为9.2%,为潜在低度恶性,肿瘤的恶性程度与其大小(直径是否＞5 cm)密切相关,而性别、年龄、临床症状及生长部位等因素无相关性[4]。胰尾部的SPTP多推荐行LSPDP[5-6],其适应证为:脾脏组织正常,脾脏及其主要血管未受侵犯;直径＞7 cm的病灶侵犯血管的风险极大,胰体尾病灶切除的可能性明显降低,而肿瘤直径＜4 cm,病灶切除与保留脾脏的手术成功率极高[7]。肿瘤＜5 cm、边界清、与脾门无明显粘连、脾动静脉未受累的胰体尾部SPTP均应争取保留脾脏。

图1 增强CT动脉期,肿物呈混杂密度伴钙化、出血

图2 增强CT动脉期(矢状位重建),肿物呈混杂密度

图3 LDPS术后1个月腹部CT平扫

图4 LSPDP术后1个月腹部超声结果

对于SPTP,LSPDP是安全、有效、微创的。但LSPDP难度非常大,需要不断实践总结。主要体会如下:(1)手术技巧要求精准化,游离脾动静脉是突破。由胰体-尾-脾门方向分离脾血管较常用,利于规范操作步骤,有节奏感地完成手术。(2)团队合作默契化,不断完善腔镜血管缝合技巧。一旦遇到出血,助手配合吸净血液,暴露手术视野,主刀找到出血部位,立即用可吸收夹结扎止血,防止脱失,必要时也可采用血管缝线缝合修补血管。(3)借助“第三只眼”,腹腔血管解剖变异了熟于心。术前仔细阅读多层螺旋CT、MRI及血管重建技术等影像学资料,对病灶位置、大小及与血管的毗邻关系做充分评估,虚拟手术反复演练,手术时才能做到胸有成竹,得心应手。(4)熟悉腔镜手术器械,像用筷子一样灵活。不要过分相信超声刀或LigaSure离断血管的功能,必要时用可吸收夹闭合比较安全、可靠,利于避免术后再次出血。(5)沉着稳健,手术不能心存侥幸。保脾手术结束前一定多观察脾脏颜色,判断脾血供是否可靠,随时改行联合脾脏切除,切记“保命第一、保脾第二”。(6)熟悉常见并发症的处理,如胰瘘、腹腔感染、腹腔出血等[8]。并发症均与术者操作技巧、术中情况的处理经验有关,如果再次手术,并发症病死率可达23%～67%[9],术中应注意胰腺残端的关闭技巧,以减少胰瘘等并发症的发生。

LSPDP治疗胰腺体尾部实性乳头状瘤是目前精准医疗的完美体现。LSPDP是技术难度较高的微创手术,要求外科医师必须具备娴熟的腹腔镜技术,并遵循相对固定且合理的手术路径,才能确保手术成功[10]。通过国际多中心合作平台,获取更多的循证医学证据,掌握好保留脾脏的临床指征,LSPDP必将成为胰腺体尾部肿瘤治疗SPTP的主要术式,值得进一步实践与推广。

[1] National Cancer Institute,The Division of Cancer Control and Population Sciences(DCCPS),Surveillance Research Program, Cancer Statistics Branch.National Cancer Institute Surveillance,Epidemiology,and End Results(SEER)Program Public-Use Data(1973-2005)[EB/OL].(2008-04)[2016-09-04].www.seer.cancer.gov.

[2] 牟一平,严加费.保留脾脏的腹腔镜胰体尾切除术[J].腹腔镜外科杂志,2010,15(9):644-646.

[3] 展翰翔,王磊,胡三元.腹腔镜保留脾脏胰体尾切除术:手术策略与技巧[J].腹腔镜外科杂志,2016,21(1):1-3.

[4] Butte JM,Brennan MF,Gönen M,et al.Solid pseudopapillary tumors of the pancreas.Clinical features,surgical outcomes,and long-term survival in 45 consecutive patients from a single center[J].J Gastrointest Surg,2011,15(2):350-357.

[5] Jean-Philippe Adam,Alexandre Jacquin,Christophe Laurent,et al.Laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy:splenic vessel preservation compared with the Warshaw technique[J].JAMA Surg,2013,148(3):246-252.

[6] Matsushima H,Kuroki T,Adachi T,et al.Laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy with and without splenic vessel preservation:the role of the Warshaw procedure[J].Pancreatology,2014,14(6):530-535.

[7] 严加费,牟一平,徐晓武,等.腹腔镜胰体尾切除术68例单中心经验[J].中华外科杂志,2012,50(9):802-805.

[8] 廖泉,赵玉沛.胰腺节段切除手术技巧及并发症预防和处理[J].中国实用外科杂志,2009,29(2):186-188.

[9] Alexakis N,Halloran C,Raraty M,et al.Current standards of surgery for pancreatic cancer[J].Br J Surg,2004,91(11):1410-1427.

[10] Yu X,Li H,Jin C,et al.Splenic vessel preservation versus Warshaw's technique during spleen-preserving distal pancreatectomy:a meta-analysis and systematic review[J].Langenbecks Arch Surg,2015,400(2):183-191.

1009-6612(2017)04-0317-02

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.04.317

2016-09-04)