B超引导下宫腹腔镜联合诊治斜隔子宫1例

大理大学临床医学院 李 环云南省第三人民医院 胡红文,李 寅

B超引导下宫腹腔镜联合诊治斜隔子宫1例

大理大学临床医学院 李 环
云南省第三人民医院 胡红文,李 寅

斜隔子宫是子宫畸形中极罕见的一种类型,它是子宫纵隔下端偏向一侧宫腔并融合引起的,形成一个闭锁的宫腔及单角样宫腔,闭锁的宫腔如果有正常功能,会出现积血而引起进行性加重的痛经,青春期痛经明显,多无生育史[1-2]或多次自然流产史,盲腔积血增多反流可出现盆腔子宫内膜异位症的相关症状[3-4],而临床上通过妇科检查及常规B超、碘油造影容易被误诊为有功能的残角子宫[5],2015年7月6日我院收治斜隔子宫1例,现报道如下。患者女,26岁,未婚有性生活史,2015年7 月6日因“下腹隐痛3年,月经量减少2个月”收入我科,平素月经正常,14岁月经初潮,经期6 d,月经周期35～37 d,经量中等(每月用10+个卫生巾),无痛经,末次月经2015年6月22日,前末次月经2015年5月22日。2012年起无明显诱因出现下腹部隐痛,与月经周期无关,患者未重视、未就诊;2012年患者体检时B超发现“子宫纵隔”,未予特殊处理,至2014年1月起患者无明显诱因出现痛经,于月经第1～2天明显,需服用止痛药腹痛才可好转,既往否认肝炎、结核病史,否认慢性病史、外伤史、输血史、药敏史。婚育史:未婚,有性生活史,有2次人流,末次人流为2011年,2015年3月患者停经57 d,阴道不规则流血9 d,增多伴下腹疼痛2 d因“不全流产”于我科行清宫术,术中未发现异常。妇检:外阴发育正常;阴道畅、分泌物不多;宫颈光滑;子宫前位、正常大小、质中、无压痛、活动度可;双侧附件区未及异常。入院诊断考虑:(1)盆腔粘连?(2)子宫畸形:纵隔子宫?入院后完善相关检查,妇科B超示:子宫内膜回声改变,完全纵隔子宫可能(图1、图2)。2015年7月8日在全麻插管下行腹腔镜下盆腔粘连分解术+宫腔镜下子宫纵隔切除术,腹腔镜下见子宫稍增大,表面光滑,宫底稍扁宽,无凹陷;双侧输卵管及卵巢外观正常,双侧输卵管与同侧卵巢膜状粘连,行腹腔镜下盆腔粘连分解术,恢复双侧附件的正常解剖位置。转行宫腔镜手术,膨宫液:5%葡萄糖,膨宫压力:130 mmHg,宫腔镜下见:左侧宫腔形态失常,狭窄呈管状,子宫内膜薄,粉红色,可见左侧宫角及输卵管开口,反复探查未探及宫颈与右侧宫腔通道,未见右侧宫腔孔道(图3),术中请B超会诊,B超下见宫腔分为左右两个,右侧宫腔内少许积液,考虑斜隔子宫可能,行子宫斜隔切除术:针状电极在B超引导下沿宫腔右侧壁逐步切开肌层(图4),至右侧宫底部发现一个直径约1 cm的宫腔,内有少量暗红色积血(图5),用膨宫液冲出积血后,见腔内有子宫内膜,其顶端有一输卵管口(图6),用针状电极修理其侧壁与左侧宫腔形成近乎正常的宫腔,术后子宫收缩欠佳,出血较多,约100 ml,予宫腔内放置球囊(注入生理盐水25 ml)压迫止血,结束手术,术中5%葡萄糖总用量500 ml×23,膨宫液入量11 500 ml,膨宫液出量9 500 ml,用时140 min。术后观察3 d,宫腔球囊引流管未见引流液,予以拔除宫腔引流管,同时放置“宫形环”1枚,患者病情稳定,于2015年7月16日出院,出院后予以人工周期(补佳乐4片/早+克龄蒙1片/晚)治疗3个月,促进子宫内膜的修复,服药期间月经周期为28～30 d,月经量正常。

患者于2015年10月13日回我科按计划复查宫腔镜,宫腔镜下见子宫形态失常,宫腔偏右侧见一宫形环,前壁正中见条索状肌性粘连至子宫下段,将宫腔分为左右两个,左侧偏小,右侧偏大(图7),检查见双侧宫角及输卵管开口,根据美国生育协会宫腔粘连诊断标准,评分8分,考虑中度粘连,行宫腔镜下宫腔粘连分解术+取环术+放环术,术后宫腔稍偏大,左右侧宫角可见,其两侧宫角后方各见一输卵管口,放置宫形环1枚,术后予以补佳乐4片/d,克龄蒙1片/d,治疗3个月,用药期间月经量可(20片左右/次)。2016年1月12日回院再次复查宫腔镜,宫腔镜下见宫腔形态基本正常,子宫内膜中等,粉红色,双侧宫角及输卵管开口可见(图8),节育环与宫腔未见粘连,取出节育环,双侧输卵管推注美蓝液顺利,术后继续人工周期治疗,3个月后建议患者试孕。

图1 为子宫纵切面,子宫内膜线 清晰

图2 为子宫横切面,子宫内膜呈 现猫眼症

图3 镜下只见左侧宫腔,未见右侧 宫腔孔道

图4 切开的子宫隔肌层

图5 见右侧小宫腔

图6 右侧宫腔顶端可见一输卵管口

图7 初次复查镜下见宫腔形态失常,左右宫腔不等大

图8 第二次复查镜下宫腔形态正常,双侧宫角及输卵管开口可见

讨 论 斜隔子宫是1970年Robert首次报道,因此又被称为Robert子宫,在欧洲人类生殖和胚胎学协会及欧洲妇科内镜学会联合制定的女性生殖系统发育异常的分类方法中斜隔子宫为完全性中隔子宫亚型(U2b),是极为罕见的不对称阻塞性完全中隔子宫畸形[6]。本例患者术中B超联合宫腹腔镜才确诊为斜隔子宫,结合术前B超提示子宫纵隔可能,表明斜隔子宫在术前容易误诊或漏诊,而多于术中被确诊,本例患者既往有痛经及自然流产史,符合斜隔子宫临床表现,也有少数文献报道可出现闭锁的宫腔妊娠,发生此情况时可应用B超联合宫腹腔镜电切切开子宫隔,取出妊娠组织[7],同时或待准备充分后行B超联合宫腹腔镜子宫斜隔切除术,因此患者既往如果B超提示完全纵隔子宫可能并出现渐进性加重的痛经时,应警惕斜隔子宫的可能,此时为防止疾病进一步发展出现盆腔子宫内膜异位症的相关症状及闭锁的宫腔妊娠,应尽早完善相关检查,甚至宫腹腔镜联合手术明确诊断,从而尽早地缓解痛经症状、防止并发症的发生。因斜隔子宫极罕见,临床缺乏相关的手术经验,容易导致手术时间过长,进而膨宫液吸收量增多,出现经尿道前列腺电切术综合征[8]的风险相应增高,因此术中控制膨宫液的出入量尤为重要。本例患者第一次复查可见宫腔仍有粘连,粘连分解及人工周期治疗3个月后,再次复查宫腔镜见子宫腔形态基本正常,表明B超引导下宫、腹腔镜治疗斜隔子宫的效果较满意。

[1] 周文娟,孟跃进.宫腹腔镜联合子宫输卵管造影诊治子宫斜隔1例[J].中国内镜杂志,2015,21(1):109-110.

[2] 肖松舒,薛敏,万亚军,等.宫腔镜联合腹腔镜诊治未婚妇女子宫斜隔2例分析[J].现代妇产科进展,2012,21(2):157-158.

[3] Gupta N,Mittal S,Dadhwal V,et al.A unique congenital mullerian anomaly:Robert’s uterus[J].Arch Gynecol Obstet,2007, 276(6):641-643.

[4] 中华医学会妇产科学分会.女性生殖器官畸形诊治的中国专家共识[S].中华妇产科杂志,2015,50(10):729-733.

[5] 梁丽,薛芸香.子宫斜隔误诊1例[J].实用医药杂志,2007,24(6):662.

[6] 夏恩兰.子宫畸形诊治新纪元[J].国际妇产科学杂志,2014,41(5):570-574.

[7] Singhal S,Agarwai U,Sharma D,et al.Pregnancy in asymmetric blind hemicavity of Robert's uterus-a previously unreported phenomenon[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2003,107(1):93-95.

[8] 夏恩兰.宫腔镜学及图谱[M].2版.郑州:河南科学技术出版社,2009:69-70.

1009-6612(2017)04-0319-02

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.04.319

2016-06-16)

1通讯作者:胡红文,E-mail:18687126600@163.com