腹腔镜与开腹手术治疗先天性胆总管囊肿的比较

李立帜,徐 迪(福建医科大学省立临床学院,福建省立医院,福建 福州,350001)

腹腔镜与开腹手术治疗先天性胆总管囊肿的比较

李立帜,徐 迪
(福建医科大学省立临床学院,福建省立医院,福建 福州,350001)

目的:比较腹腔镜与开腹手术治疗先天性胆总管囊肿的临床疗效。方法:回顾分析2005年1月至2016年7月符合纳入标准接受手术治疗的108例胆总管囊肿患儿的临床资料。其中腹腔镜组60例,开腹组48例。比较两组围手术期情况及近期效果。结果:腹腔镜组中58例手术顺利完成,2例中转开腹,开腹手术48例患儿均顺利完成手术。两组手术时间、并发症发生率差异无统计学意义,腹腔镜组出血量[(18.28±4.42)ml vs.(30.12±8.23)ml]、术后排气时间[(2.52±1.12)d vs.(3.44±1.55)d]、进食时间[(3.67±0.75)d vs.(4.49±0.67)d]、住院时间[(7.28±2.38)d vs.(10.05±2.46)d]均明显少于开腹组(P＜0.05)。结论:与开腹手术相比,腹腔镜胆总管囊肿手术具有创伤小、康复快、切口美观、视野清晰、住院时间短等优势,具有临床推广价值。

胆总管囊肿;儿童;腹腔镜检查;剖腹术

先天性胆总管囊肿是小儿外科常见先天性胆道畸形,其发病原因仍未完全明了,85%与胆胰管合流异常有较大的关系。近十年,随着科技的发展,治疗方面得到很大进展。自2008年1月开始,我院小儿外科成功为60例胆总管囊肿患儿施行了腹腔镜根治术,效果良好。现总结2005年1月至2016年12月我院采用开腹及腹腔镜手术治疗的108例胆总管囊肿患儿的临床资料,将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 108例患儿中男25例,女83例。术前均经B超、CT或磁共振胰胆管造影明确诊断并详细了解肝内外胆管、胰管情况。开腹组48例患儿中男10例,女38例,6个月～13.08岁,平均(4.52±3.26)岁;腹腔镜组60例,男15 例,女45例,7个月～12.40岁,平均(3.56±3.14)岁,患儿临床资料见表1。纳入标准:按照Todani分型,对于Ⅰ型胆总管囊肿(即胆总管囊状或梭状扩张),采取囊肿切除,肝总管空肠Roux-en-Y吻合术。禁忌证:肝内胆管狭窄,胰管内结石,二次手术及反复慢性胆管周围炎症,严重的肝内胆管、胰管畸形,患儿术前存在严重的囊肿内感染、囊肿穿孔。

表1 两组患儿一般资料的比较(±s)

表1 两组患儿一般资料的比较(±s)

组别 例数(n)年龄(岁)囊肿长度(cm)囊肿直径(cm)性别(n)男女扩张类型(n)囊状 梭状开腹组 48 4.52±3.26 5.91±3.18 4.38±2.48 10 38 23 25腹腔镜组 60 3.56±3.14 6.98±2.88 5.17±3.26 15 45 55 5 t/χ2值 0.72 0.112 0.135 1.91 1.45 P值 0.110 0.112 0.319 0.736 0.644

1.2 手术方法 腹腔镜组:采用四孔法施术,CO2气腹压力维持在8～12 mmHg,流量2.5～4 ml/min。术前放置胃管、尿管,患儿取仰卧位,头高脚低;分别于脐部、右上腹、右中腹及左上腹穿刺5 mm Trocar,腹腔镜监视下游离并切除胆囊、囊肿(图1)。对于狭窄型囊肿分离沿外侧壁、前壁、远端、后壁依次进行,远端于狭窄段横断,远端残端可不结扎或吸收夹结扎;对非狭窄型,为减少胰管损伤最好自囊肿中部横断敞开(图2),环绕囊肿壁向远端游离至胰胆管汇合处近端,远端残端必须结扎,经脐部扩大切口(长约2 cm)拉出空肠行空肠-空肠体外Roux-Y吻合,再返回腹腔,重新建立气腹,将肝支空肠袢经结肠后隧道上提至肝下,完成腹腔镜下肝管空肠端侧吻合术(图3)。开腹组:取右上腹横行切口按常规方法完成胆囊及囊肿切除、空肠-空肠及肝总管、空肠Roux-Y吻合手术。

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0软件进行分析,符合正态分布的计量资料以(±s)表示,采用t检验;计数资料采用率或构成比表示,两组间比较采用χ2检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

图1 游离切除胆囊、囊肿

图2 敞开胆总管囊肿

图3 肝管空肠端侧吻合术

表2 两组患儿手术结果的比较(±s)

表2 两组患儿手术结果的比较(±s)

组别 例数(n)手术时间(h)术中出血量(ml)排气时间(d)进食时间(d)住院时间(d)并发症[n(%)]开腹组 48 3.18±0.45 30.12±8.23 3.44±1.55 4.49±0.67 10.05±2.46 5(10.42)腹腔镜组 60 4.06±0.48 18.28±4.42 2.52±1.12 3.67±0.75 7.28±2.38 2(3.33) t/χ2值 1.801 14.867 4.787 7.472 7.534 3.14 P值 0.78 0.003 0.024 0.00 0.014 0.55

3 讨 论

先天性胆总管囊肿亦称胆管扩张症,是小儿外科临床上最常见的先天性胆管病变。东方人发病率明显高于西方人[1],临床上常有腹痛、腹部包块及黄疸三联征,治疗原则要求彻底切除囊肿,纠正合流异常,行肝管空肠Roux-Y抗反流术[2]。自1995年 Farello等[3]首次报告以来,随着近十几年微创外科的快速发展,腹腔镜胆总管囊肿根治术被越来越多的国内外单位、外科医生所接受并采用,据统计目前我国小儿外科医生完成的手术例数居世界之冠[4]。

自2008年1月开始我们采用四孔法为60例胆总管囊肿患儿施行了腹腔镜根治术,首先腹腔镜监

2例患儿因囊肿大,炎症渗血较多,中转开腹,余者均在腹腔镜下顺利完成手术。手术时间平均(4.06±0.48)h,术中出血量平均(18.28± 4.42)ml,无输血。1例术后发生暂时性胆漏,经引流后痊愈出院,另1例术后出血,经每天输血1单位,持续3 d后复查血色素正常。2例中转开腹的患儿术后顺利痊愈出院。术后随访3个月～10年,各项肝功能指标及超声检查吻合口均正常,未发生任何并发症。开腹组48例患儿均顺利完成手术,手术时间平均(3.18±0.45)h,术中出血量平均(30.12± 8.23)ml;腹腔镜手术后恢复时间明显较开腹手术短(P＜0.05)。腹腔镜组术后发生并发症2例(3. 33%),1例胆漏,1例术后出血;开腹组术后发生并发症5例(10.42%):其中胆漏1例、术后出血2例、肠梗阻2例;两组并发症发生率差异无统计学意义。见表2。视下游离并切除胆囊、囊肿,经脐部扩大切口(长约2 cm)提出空肠行空肠-空肠体外Roux-Y端侧吻合,再返回腹腔,重新建立气腹。将空肠袢肝支经横结肠右后隧道上提至肝下,完成腹腔镜下肝管空肠端侧吻合术;初期2例病例手术操作时间较长,为7.5 ～8.6 h,随着操作技巧的掌握及镜下解剖的认识,手术时间逐渐缩短至4 h左右。两组手术时间无明显差异;出血量两组间存在差异;腹腔镜手术对腹腔脏器干扰小,术后排气时间、进食时间、住院时间腹腔镜组均明显早于开腹组,两组间存在明显差异,究其原因:腹腔镜手术创伤小,而开腹手术切口大,出血较多,因此腹腔镜手术后肠蠕动恢复快,进食早及住院时间短。两组近期相关并发症主要有出血、胆漏。患儿因术前胆道炎症反复发作常伴有肝脏功能损害,容易导致凝血因子缺乏、维生素K吸收不良,术中经常会遇到创面渗血较多,止血也较困难,因此术前应加强支持疗法,以改善肝功能、凝血功能,此外腔镜的放大效果利于囊肿的无血剥离,因此腹腔镜下手术出血较少[5]。除应掌握手术时机外,一旦术中大出血应果断中转开腹。另一常见并发症为吻合口瘘,主要发生在肝总管与空肠吻合处,与肝总管壁剥离过多引起血供障碍、张力高或吻合技术不良有关,随着操作技术的娴熟,此并发症会逐渐减少[6]。因此腹腔镜手术与开放性手术的原则、步骤相同,两者疗效相似,但腹腔镜手术对腹腔影响小,肠蠕动恢复快,腹壁瘢痕微小,体现了微创技术的优势。

腹腔镜胆总管囊肿根治术与开腹手术的适应证与禁忌证不同。如遇严重的肝内胆管狭窄、胰管内结石,反复严重的囊肿内感染、囊肿穿孔,囊肿壁与周围组织的粘连会非常紧密,二次手术会增加游离囊肿壁的难度,胰胆管解剖关系复杂等,是否采用腹腔镜技术,需结合病情、术者的技术条件慎重选择。腹腔镜术中遇上述复杂情况被认为是初学者的禁忌证,需立即中转为开放手术,以确保手术的安全。当然随着操作的熟练及对镜下解剖的充分认识,禁忌证是相对的,腹腔镜下可达到囊肿的彻底切除,狭窄肝管扩大成形及肝内胆管、共同管内清除蛋白栓结石等[7]。

腹腔镜胆总管囊肿根治术改变了开放手术由前向后的囊肿游离切除途径。随着大家对胆总管囊肿解剖分型的研究,李龙教授[7]认为,现分型与治疗脱节,应简化分为胆总管远端狭窄型与非狭窄型。我们赞同上述观点并认为对囊肿远端的处理具有指导意义。对于狭窄型囊肿分离沿外侧壁、前壁、远端、后壁依次进行,远端在狭窄段横断,远端残端可不结扎或用吸收夹结扎;对非狭窄型为减少胰管损伤最好自囊肿中部横断敞开,环绕囊肿壁向远端游离至胰胆管汇合处近端,远端残端必须结扎。游离囊肿近端时,应注意辨认左右肝管开口,同时探查是否存在肝内胆管狭窄、结石残留[8]。

腹腔镜的放大效果利于囊肿的无血剥离、准确吻合等优点,腹腔镜下组织可放大4～8倍,可清晰显示附着在囊壁上的血管纤维束,肝动脉、门静脉、囊肿及周围组织的解剖结构;利于减少游离囊壁时的出血及囊肿的准确切除,避免损伤肝动脉、门静脉及胰腺周围的毛细血管[9]。此外,肝圆韧带与前腹壁的悬吊固定利于增大手术空间;肝总管与空肠吻合情况直接关系到术后的近远期效果,为利于吻合,注意肝门部肝总管壁的血供,不要剥离过多的肝总管浆肌层,修剪肝总管应留有足够长度,注意勿旋转或有张力,确保良好血供,边缘应整齐,对合良好;为减少异物的刺激,避免吻合口狭窄,本组对后壁均采取连续缝合,前壁采取单纯间断可吸收线缝合,腹腔镜下可更精确的辨别组织缝合层次,手术操作更加准确、精细,避免术后胆管狭窄[10]。此外,30度腔镜可深入肝门部,克服了开腹手术由于肝门部位深暴露困难的缺点。

综上所述,与开腹手术相比,腹腔镜胆总管囊肿手术具有创伤小、康复快、切口美观、视野清晰、住院时间短等优势,具有临床推广价值。

[1] 复李索林,时保军,温哲,等.腹腔镜下胆总管囊肿切除、胆道重建术[J].中华小儿外科杂志,2004,25(4):298-301.

[2] 王锋,李龙,黄柳明,等.45例腹腔镜辅助胆总管囊肿根治术[J].中华小儿外科杂志,2005,26(1):20-23.

[3] Farello GA,Cerofolini A,Rebonato M,et al.Congenital choledochal cyst:video-guided laparoscopic treatment[J].Surg Laparosc Endosc,1995,5(5):354-358.

[4] 钟世彪,钟武,张磊昌,等.I型先天性胆管扩张症的诊治[J].中华肝胆外科杂志,2015,21(3):213-215.

[5] 刘源,周勇,姚旭,等.腹腔镜手术治疗成人先天性胆管扩张症14例分析[J].中国实用外科杂志,2012,32(3):218-219.

[6] 潘伟华,吴哗明,施诚仁,等.减少儿童腹腔镜下胆总管囊肿切除术并发症的对策[J].临床儿科杂志,2011,29(10):980-987.

[7] 李龙,余奇志,刘刚,等.经腹腔镜行先天性胆总管囊肿根治切除术的技术要点[J].中华普通外科杂志,2002,17(8): 473-475.

[8] 刁美,李龙,叶茂,等.腹腔镜在先天性胆总管囊肿治疗中的作用[J].中华小儿外科杂志,2014,35(8):615-618.

[9] 刘兴国,冯德元,张东,等.上腹部手术史患者行腹腔镜胆囊切除术的临床体会[J].腹腔镜外科杂志,2011,16(5):377-379.

[10] 李索林,李英超,耿娜,等.腹腔镜胆总管囊肿根治切除、肝管空肠吻合术[J].腹腔镜外科杂志,2007,12(2):147-149.

A comparative study of laparoscopic and open surgery in the treatment of congenital choledochal cyst

LI Li-zhi,XU Di.Depart-ment of Pediatric Surgery,Fujian Provincial Hospital,Fuzhou 350001,China

Objective:To explore the clinical efficacies of laparoscopic and open surgery in the treatment of congenital choledochal cyst.Methods:From Jan.2005 to Jul.2016,108 children with choledochal cyst met the inclusion criteria and were recruited in this study.Among them,60 patients underwent laparoscopy,and the other 48 children underwent open surgery.The perioperative parameters and short term effect of the two groups were compared.Results:In laparoscopic group,58 patients underwent laparoscopic procedures successfully,and 2 were converted to open operation.In the open group,all the 48 patients underwent open surgery successfully. The differences of operative time and complications were not significant between the two groups.However,laparoscopic group were better than open group(P＜0.05)in intraoperative blood loss[(18.28±4.42)ml vs.(30.12±8.23)ml],postoperative recovery time of gastrointestinal tract[(2.52±1.12)d vs.(3.44±1.55)d],the time of food intake[(3.67±0.75)d vs.(4.49±0.67)d],postoperative hospital stay[(7.28±2.38)d vs.(10.05±2.46)d].Conclusions:Compared with laparotomy,laparoscopic resection of choledochal cyst has advantages of few trauma,fast recovery,cosmetic incision,clear vision,short hospital stay,and it deserves to be recommended in the clinical application.

Choledochal cyst;Child;Laparoscopy;Laparotomy

R657.4

A

1009-6612(2017)04-0300-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.04.300

2016-06-13)

(英文编辑:杨庆芸)

李立帜(1975—)男,福建省立医院小儿外科副主任医师,主要从事小儿普通外科的研究。