小儿腹腔镜阑尾切除术中腹腔探查的临床意义

阿布都赛米·阿布都热依木,卡热也木,玉苏甫,李 凯,刘 东,和 军,阿孜古丽,周 玲,李水学,克力木(新疆维吾尔自治区人民医院,新疆 乌鲁木齐,830001)

小儿腹腔镜阑尾切除术中腹腔探查的临床意义

阿布都赛米·阿布都热依木,卡热也木,玉苏甫,李 凯,刘 东,和 军,阿孜古丽,周 玲,李水学,克力木
(新疆维吾尔自治区人民医院,新疆 乌鲁木齐,830001)

目的:探讨小儿腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy,LA)中常规腹腔探查诊治小儿合并疾病的临床意义。方法:720例急慢性阑尾炎患儿行LA前常规探查,按顺序探查腹腔、盆腔脏器。如发现合并其他疾病同时进行处理。结果:本组腹腔镜术中常规探查腹盆腔发现腹股沟隐性疝63例(8.75%),同时行内环口关闭术;发现小肠憩室21例(2.92%),同时行腹腔镜辅助小肠憩室切除、肠吻合术;同侧附件囊肿36例(5.0%),对侧附件囊肿8例(1.11%),双侧附件囊肿12例(1.67%),右侧卵巢畸胎瘤6例(0.83%),同时行切除术;肠系膜囊肿2例,行囊肿切除术;右侧输卵管脓肿1例,同时行引流术。结论:小儿LA已是成熟、安全的术式,术中常规进行腹盆腔探查,如发现外科干预的疾病可同时进行有效处理,避免了因其他疾病行二次麻醉及手术的痛苦,减少了医疗费用。

阑尾切除术;腹腔镜检查;腹腔探查;儿童

小儿阑尾炎是引起小儿急腹症最常见的腹部外科疾病。阑尾炎可在任何年龄儿童发病,以6～12岁最为常见,占90%。小儿阑尾炎的症状主要是腹痛,可有恶心、呕吐、发热等,腹部体征为右下腹有固定压痛。目前小儿阑尾炎的诊断并不难。随着现代腔镜技术的不断发展,腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy,LA)成为阑尾炎的最佳治疗手段。但患儿处于生长、发育期,与成人不同,腹腔及盆腔可能有先天性或发育异常性疾病存在。2011年1月至2016年3月我院在720例急慢性阑尾炎患儿LA术中常规进行腹盆腔探查,发现合并疾病时一并处理,疗效满意。现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组720例LA患儿中男390例,女330 例;4～14岁,平均(6.5±0.5)岁。本组患儿均有不同程度腹痛,其中急性阑尾炎657例,慢性阑尾炎63例。术前均行腹部超声检查,术前阑尾炎诊断明确,均在腹腔镜下施术。

1.2 手术方法 均气管插管全身麻醉,患儿取平卧位。单切口手术时,脐部上缘做1.5～2.0 cm弧形小切口,切开腹壁各层,腹膜切开小口,切口边缘腹膜荷包缝合,向上提起腹壁,穿刺3枚5 mm透明Trocar,将荷包线收紧结扎固定套管。常规三切口手术时,脐部上缘做5～10 mm弧形小切口,穿刺Veress针注入CO2建立人工气腹,气腹压力维持在8～12 mmHg,脐部切口穿刺5 mm Trocar,分别于左麦氏点、脐与耻骨联合连线中点做5 mm切口,在腹腔镜直视下穿刺5 mm Trocar,置入腹腔镜器械,探查阑尾及腹腔内脏器。置入腹腔镜无损伤钳,逐步探查双侧腹股沟内环口、距回盲部80～100 cm小肠及女性患儿子宫附件。探查中发现腹股沟管内环口未闭内陷诊断为隐匿性腹股沟斜疝(图1),行内环口关闭术。发现卵巢输卵管囊性病变(图2),小而有蒂者用超声刀切除,较大的囊肿行开窗引流术。如发现卵巢畸胎瘤(图3、图4),完整剥除肿瘤,卵巢手术创面用双极电刀止血,剩余卵巢皮质组织用可吸收线缝合,可包埋卵巢创面并达到止血目的,将切除的组织放入标本袋,经脐部Trocar取出腹腔。发现肠系膜囊肿,腹腔镜下行囊肿切除术。用超声刀切断阑尾系膜及血管,距盲肠5 mm处用7号丝线结扎,常规切除阑尾,将阑尾放入标本袋,经脐部Trocar取出腹腔。1例患儿为右侧输卵管脓肿,行脓肿切开引流,放置引流管。探查小肠过程中发现憩室(图5),将脐部切口扩大至2.0～2.5 cm,将憩室所在的小肠提出腹腔外(图6),切除憩室,用5-0 PDS-II线行小肠端端吻合后送回腹腔。再次探查腹腔后取出腹腔镜器械,关闭切口。

图1 隐性腹股沟斜疝

图2 附件囊肿

图3 卵巢畸胎瘤

图4 卵巢畸胎瘤

图5 小肠憩室

图6 憩室经脐部切口拉出腹腔外

2 结 果

本组720例手术均顺利完成,23例行脐部单切口LA,697例行常规三孔法LA。腹腔镜探查发现腹盆腔合并病变149例,阳性率20.7%,其中63例为腹股沟隐性疝,右侧36例、左侧18例、双侧9例,同时行内环口关闭术。21例小肠憩室伴不同程度的炎性改变,其中化脓性阑尾炎合并憩室穿孔3例(14.3%),回肠憩室18例(85.7%),空肠憩室3例(14.3%)。经脐部切口拉出行小肠憩室切除、肠吻合术。本组21例小肠憩室病理检查结果示小肠憩室均有肠黏膜炎症改变,其中含有胃黏膜组织17例(81.0%),含有胰腺组织2例(9.5%)。发现同侧附件囊肿36例、对侧附件囊肿8例、双侧附件囊肿12例,同时行切除术。右侧卵巢畸胎瘤6例,行畸胎瘤剥除术。术后病理诊断提示6例畸胎瘤均为成熟畸胎瘤。发现肠系膜囊肿2例,直径分别为3 cm 与4.5 cm,行腹腔镜下囊肿切除术。发现右侧输卵管脓肿1例,同时行引流术。手术时间15～75 min,平均(40.0±5.0)min。术后肛门排气时间8～24 h,平均(10.0±1.0)h。术后2～7 d出院,平均(3.5±0.5)d。术中及术后未发生并发症。术后随访1～12个月,未见切口感染或肠梗阻等。

3 讨 论

小儿阑尾炎是小儿外科常见疾病。随着治疗水平的提高及辅助检查手段的不断改善,小儿阑尾炎的诊断率明显升高。腹腔镜技术的出现为小儿腹部外科疾病的诊断与治疗开辟了崭新的领域。随着小儿腹腔镜器械的精细化、腹腔镜技术的不断成熟,小儿腹腔镜已广泛应用于小儿外科临床中[1-2]。目前LA已成为小儿阑尾炎治疗的成熟手段[3]。与传统开腹阑尾切除术相比,LA具有创伤小、痛苦轻、康复快等优点[4-6],尤其术中可探查腹腔脏器、发现异常,可同时有效处理,因此腹腔镜已获得广大医务工作者及患者家属的认可[7-8]。但儿童与成人不同之处在于儿童处于生长发育阶段,腹盆腔器官及腹壁组织发育中的先天性异常及缺陷无任何表现,随着年龄的生长逐渐出现临床症状。

小肠憩室是卵黄管残留引起的小儿先天性疾病,正常人群中小肠憩室的发病率为2%。小肠憩室一般发生在距回盲部50～100 cm的小肠系膜对侧,小肠憩室大部分情况下有独立供应血管,组织学上先天性憩室壁缺少肌肉层[9]。憩室壁组织中含有异位组织的比例可达61%,其中含有胃黏膜的占88%,含有胰腺组织的占7%[10]。临床上小肠憩室多无症状,消化液腐蚀憩室及其周围组织,可使其发生溃疡、出血、穿孔及腹膜炎等严重后果。不明原因下消化道出血的原因主要是小肠憩室[11]。小儿任何年龄段均可出现症状,其中48%～60%发生于4岁内的儿童[12]。一旦出现下消化道出血、急性腹膜炎、肠梗阻等并发症难以与腹部其他疾病鉴别,成为困扰外科医师的棘手问题[13]。本组LA术中发现21例小肠憩室伴有不同程度的炎性改变,憩室穿孔3例。扩大脐部切口2.0～2.5 cm,拉出行小肠憩室切除术。将小肠憩室经脐部切口拉出至切除放回腹腔时间为5～10 min,平均(8.5±0.5)min,腹腔镜总手术时间无明显延长,术后无肠瘘、肠梗阻、吻合口狭窄、切口感染等并发症发生。术后脐部切口愈合后无明显瘢痕。

隐性疝一般无临床表现,腹腔镜手术中发现腹股沟管内环口未闭或有开放通道、或有朝向内环口的腹膜返折诊断为隐性疝[14]。多数学者研究报告发病率为7.97% ～22%[15]。小儿腹股沟内环处无肌肉薄弱因素,患儿年龄在半岁以上一般不会自行愈合。认为隐性疝是临床显性疝的早期阶段,患儿腹内压力增高后可能形成显性疝,国内多数专家认为干预治疗具有重要意义。本组探查发现63例腹股沟隐性疝,同时行内环口高位结扎,内环口高位结扎手术时间3～5 min,平均(3.5±0.4)min。术后无腹股沟区疼痛、阴囊水肿等症状。表明术中隐性疝的处理对阑尾手术时间、术后恢复方面无明显影响,同时可防止隐性疝发展为临床腹股沟疝。

小儿卵巢畸胎瘤是较多见的小儿先天性肿瘤,大多数为良性、囊性。人体胚胎发育过程中如果在胚胎不同时期,细胞基因发生突变、分化异常,则可发生胚胎异常,形成畸胎瘤[16]。畸胎瘤不能自行消失,可恶变,卵巢畸胎瘤患儿应选择手术治疗[17]。输卵管系膜囊肿或卵巢单纯性囊肿在小儿外科较常见,多发生于5～15岁。常无任何症状,一旦破裂或扭转可引起卵巢组织坏死、脓肿、破溃化脓性腹膜炎或失血性休克等。国内专家主张一旦发现应及时手术治疗,避免不必要的卵巢切除[18]。本组720例患儿术中探查发现同侧附件囊肿36例、对侧附件囊肿8例、双侧附件囊肿12例,右侧卵巢畸胎瘤6例,输卵管系膜囊肿小而有蒂者用超声刀切除,较大的囊肿行开窗引流术。如发现畸胎瘤则完整剥除肿瘤,将切除的组织放入标本袋,经脐部Trocar取出腹腔。附件囊肿开窗引流或畸胎瘤切除手术时间1～15 min,平均(3.5±0.5)min。手术时间无明显延长,术后无明显并发症发生。术后随访1～3个月,复查超声检查未见复发。

小儿肠系膜囊肿主要为肠系膜淋巴管及淋巴组织堵塞、异位、畸形而成的一种小儿良性疾病,10岁内儿童发病率为1/12425～1/34325[19]。肠系膜囊肿可压迫肠管引起肠梗阻,出血,穿孔引起腹膜炎,囊肿恶变等,因此发现囊肿应尽早手术切除治疗。本组腹腔镜探查发现小肠系膜囊肿2例,行腹腔镜下囊肿切除术,囊肿切除手术时间5～10 min,术后无腹腔内出血、肠瘘等并发症发生。

随着小儿腹腔镜技术的不断成熟,腹腔镜技术广泛应用于临床,手术指征也逐渐增多。小儿不明原因消化道出血或腹痛等可采用腹腔镜探查诊断及治疗。本组720例术中探查发现149例合并小儿多见的疾病,阳性率20.7%,同时进行处理。术中未引起腹盆腔其他脏器及组织的损伤,对患儿麻醉及手术时间无明显影响,也不影响术后恢复,无严重并发症发生。在行LA的同时治疗小儿腹盆腔多发、常见病,可防止无症状的疾病发展为临床疾病、引起严重并发症,如小肠憩室穿孔或消化道大出血,附件囊肿、畸胎瘤的扭转坏死、破裂,隐形腹股沟疝发展为腹股沟疝、出现嵌顿等。可避免患儿再次麻醉、手术的痛苦,减少患儿及家属的经济、心理负担。

总之,LA术中常规进行腹盆腔探查并处理并存病是安全、可行的。我们主张在小儿腹腔镜成熟的地区、患儿家属知情同意的情况下术中可常规探查腹盆腔,如发现其他并存病可同时进行适当处理,以避免患儿不必要的痛苦,保证儿童的健康生长发育。

[1] 钟洪才,胡宝辉,曾浩,等.腹腔镜技术在小儿腹部疾病诊治中的可行性探讨[J].中国医学创新,2015,12(29):120-123.

[2] 李索林.新生儿腹腔镜手术的新进展[J].实用儿科临床杂志,2011,26(23):1771-1774.

[3] 阿布都赛米,和军,李水学,等.单孔腹腔镜小儿阑尾切除术13例报告[J].中国微创外科杂志,2011,11(4):364.

[4] 张强业,张刚,李爱武,等.腹腔镜在小儿外科的应用及进展[J/CD].中华临床医师杂志(电子版),2011,5(2):450-453.

[5] 李培.腹腔镜下微创治疗小儿腹股沟疝34例分析[J].中国医学创新,2010,7(6):72-73.

[6] 余东海,张文,张杰雄,等.经脐腹腔镜与传统腹腔镜治疗小儿急性阑尾炎的比较研究[J].中华小儿外科杂志,2011,32 (10):749-752.

[7] 周学武,单王永,宋代强,等.经脐双Trocar腹腔镜手术治疗小儿腹股沟斜疝的应用体会[J].中华小儿外科杂志,2010, 31(10):799-800.

[8] 张金哲.微创外科改变百年来小儿腹部外科的现状[J].中国微创外科杂志,2011,11(1):2.

[9] O'Neills JA.Principles of Pediatric Surgery[M].吴哗明,译.小儿外科原则.2版.北京:北京大学医学出版社,2006:531-534.

[10] 翟会侠.小肠憩室病的临床诊治及病理特点[J].中国误诊学杂志,2005,5(10):1875-1876.

[11] 尹合坤,李联杰,李启祥,等.双气囊小肠镜对小肠疾病的诊断价值[J].临床消化病杂志,2013,25(1):32-35.

[12] 向东洲,王康太,冯杰雄,等.小儿美克尔憩室并发症诊疗分析[J/CD].中华妇幼临床医学杂志(电子版),2014,10(5): 102-103.

[13] Walczak DA,Faftek W,Zakrzewski J.An uncommon location of Meckel's diverticulum or small intestine duplication?Case report and literature review[J].Pol Przegl Chir,2011,83(8):457-460.

[14] 阿布都赛米,阿孜古丽,玉苏甫,等.腹腔镜手术对小儿隐性腹股沟斜病的诊疗体会[J/CD].中华疝和腹壁外科杂志(电子版),2013,7(2):23-24.

[15] 刘安明.腹腔镜高位结扎手术治疗小儿腹股沟疝的效果观察[J].中国医学创新,2013,10(23):47-48.

[16] 阿布都赛米,玉苏甫,卡热也木,等.腹腔镜手术治疗小儿卵巢畸胎瘤36例分析[J/CD].中华疝和腹壁外科杂志(电子版),2013,7(3):35-36.

[17] 张需琴,余克驰,易斌,等.小儿双侧卵巢巨大成成熟胎瘤1例[J].临床小儿外科杂志,2012,11(5):397-398.

[18] 李辉,威士斤,朱德成,等.腹腔镜治疗小儿卵巢囊肿32例临床体会[J].腹腔镜外科杂志,2011,16(9):665-667.

[19] Kurtz RJ,Heimann TM,Beck AR,et al.Mesenteric and retroperitoneal cysts[J].Ann Surg,1986,203(12):109-112.

Clinical significance of abdominal exploration in pediatric laparoscopic appendectomy

Abudousaimi,Kareyemu,Yusufu,et al.De-partment of Pediatric Surgery and Minimally Invasive Surgery,Xinjiang Uygur Autonomous Region People's Hospital,Urumqi 830001, China

Objective:To explore the clinical significance of routine abdominal exploration in laparoscopic appendectomy(LA) for pediatric medical comorbidities.Methods:Routine abdominal exploration before LA was performed for 720 children with acute or chronic appendicitis,abdominal cavity and pelvic cavity were sequentially explored.If comorbidities were found,they were treated at the same time.Results:All cases were performed conventional laparoscopic surgery with abdominal and pelvic exploration,hidden inguinal hernia was found in 63 cases(8.75%),closure of inguinal inner ring was performed.Small intestinal diverticula was found in 21 cases (2.92%),resection of small intestine diverticulum and intestinal anastomosis was performed for them.Ipsilateral adnexal cyst was found in 36 cases(5.0%),contralateral adnexal cyst was found in 8 cases(1.11%),bilateral adnexal cysts were found in 12 cases (1.67%),right ovarian teratoma in 6 cases(0.83%),all the lesions were resected.Mesenteric cyst was found in 2 cases and resected.Right tubal abscess was found in 1 case,drainage was applied.Conclusions:Currently pediatric LA is very mature and safe surgical procedure.Routine abdominal and pelvic exploration can find diseases which should be operated and treat them at the same time,avoid unnecessary anesthesia,surgical trauma and medical costs.

Appendectomy;Laparoscopy;Abdominal exploration;Child

R656.8

A

1009-6612(2017)04-0296-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.04.296

2016-07-01)

(英文编辑:杨庆芸)

1通讯作者:克力木,E-mail:klm6075@163.com

阿布都赛米(1973—)男,维吾尔族,新疆维吾尔自治区人民医院小儿外科副主任医师,主要从事小儿微创外科的研究。