老年急性缺血性脑卒中4.5 h后Solitarie支架取栓与动脉溶栓疗效比较

马修尧

(宿州市第一人民医院脑血管病诊疗中心，安徽 宿州 234000)

老年急性缺血性脑卒中4.5 h后Solitarie支架取栓与动脉溶栓疗效比较

马修尧

(宿州市第一人民医院脑血管病诊疗中心，安徽 宿州 234000)

目的 探讨老年急性缺血性脑卒中4.5 h后Solitarie支架取栓与动脉溶栓疗效比较。方法 选择发病4.5 h后老年急性缺血性脑卒中行Solitarie支架取栓患者50例作为取栓组、动脉溶栓患者50例作为溶栓组。比较两组患者治疗前后美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)评分、再通时间及再通率、并发症情况。结果 取栓组术前NIHSS评分和溶栓组比较差异无统计学意义(P>0.05)，取栓组术后2 h、24 h NIHSS评分显著低于溶栓组(P<0.05)，取栓组术后14 d和术后90 d NIHSS评分和溶栓组比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后2 h、24 h、14 d、90 d NIHSS评分均低于术前(P<0.05)。取栓组再通时间显著短于溶栓组(P<0.05)；取栓组完全再通36例，部分再通8例，未通6例，共44例再通，再通率88.0%，溶栓组完全再通23例，部分再通6例，未通21例，共29例再通，再通率58.0%，取栓组治疗后再通率显著高于溶栓组(P<0.05)。取栓组再闭塞率、再出血率、死亡率和溶栓组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。结论 老年急性缺血性脑卒中4.5 h后行Solitarie支架取栓治疗安全有效，血管再通率高，能够延长脑卒中的治疗“时间窗”。

缺血性脑卒中；Solitarie支架；动脉溶栓

急性缺血性脑卒中发病率、致残率及死亡率均比较高，给社会和家庭带来较高的经济和精神负担，对患者的生活质量造成严重威胁。重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓是急性缺血性脑卒中的主要治疗方法〔1,2〕，静脉溶栓的时间窗为4.5 h，但大部分患者接受治疗时时间已超过4.5 h；且静脉溶栓的再通率不高，颅内大血管的再通率更低，血管再闭塞率高，因此静脉溶栓在临床治疗中有一定的局限性。对于发病时间超过4.5 h者既往多采用动脉内药物溶栓治疗〔3,4〕，但动脉内溶栓治疗再通率也不理想，且容易引起出血等并发症。随着介入技术和血管内介入材料的更新，增加了血管再通的方法，近年来Solitarie-AB支架溶栓取得了比较好的效果〔5,6〕。在老年人群中发病率比较高，本文对老年急性缺血性脑卒中4.5 h后Solitarie支架取栓与动脉溶栓疗效进行比较。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2010年3月至2013年12月安徽省宿州市第一人民医院脑血管病诊疗中心住院的发病4.5 h后老年急性缺血性脑卒中行Solitarie支架取栓患者50例作为取栓组、动脉溶栓患者50例作为溶栓组。取栓组年龄、性别、闭塞部位(大脑中动脉M1段、大脑中动脉M2段、大脑前动脉A1段、颈内动脉、基底动脉)构成比及高危因素(高血压、高血糖、高脂血症、国际化比值异常、房颤)比例比较差异均无统计学意义(P>0.05)，取栓组发病时间明显高于溶栓组(P<0.05)，见表1。两组患者签署知情同意书，经安徽省宿州市第一人民医院伦理委员会审批。纳入标准：年龄≥70岁，无出血倾向，美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)评分14～21分，发病3～8 h内，有神经功能障碍渐进性加重≥1 h，资料完整。排除标准：CT提示有明显占位伴中线结构移位、动静脉畸形、急性低密度灶、出血倾向者，NIHSS评分≥22分，进展期严重性脑卒中者，近3个月有脑卒中病史者，近6个月有显著出血性疾病者，国际标准化比值>1.5、口服抗凝药物、发病前48 h应用肝素、活化部分凝血活酶时间升高、血小板降低者，有重要脏器功能障碍者，治疗前血压过高经降压治疗血压未控制者。

表1 两组患者基本资料比较〔n(%),n=50〕

1.2 研究方法 Solitarie支架取栓：患者行局部麻醉后，穿刺右侧股动脉，置入6F导管鞘，经导管鞘送入5F导管，根据病史明确责任血管，将6F导管置入患侧血管远端，Roadmap下降Rebar-18支架导管置入闭塞段动脉，导管远端越过血栓，将支架导管造影判断血栓和闭塞血管情况，将SolitarieAB型经支架导管植入闭塞动脉，释放后支架的Mark标记在正常血管中，释放后支架停留3～5 min后将支架稍微回收并和微导管一起回撤。取栓过程应不断行动脉造影观察闭塞血管再通情况，支架取栓过程中可根据需要进行反复支架释放、回拉至体外，将血栓分块或整块取出至闭塞血管再通为止。动脉溶栓：常规穿刺股动脉，全身肝素化(吉林英联生物制药股份有限公司，国药准字H22021911，规格为2 ml:12 500 U)，在数字减影血管造影明确具备溶栓指征后导引导管到位，将微导管头端置入责任血管，尽量靠近血栓部位，推注或者泵入尿激酶1万U/min(成都通德药业有限公司，国药准字H51021216，规格为5万U)，每注射10万U重复进行血管造影了解再通情况，若闭塞血管已再通则停止溶栓，若未通则追加尿激酶用量，最大用量为70万U。NIHSS评分测量：所有患者于入院时、血管开通后2 h、24 h、14 d和90 d时进行NIHSS评分。血管再通评定：根据脑血管造影结果，血管再通分为完全再通、部分再通和未通，所有血管均显示完整为完全再通，仅有部分血管显示完整为部分再通，血管未见显影为未通。

1.3 统计学方法 采用SPSS20.0软件进行χ2及t检验。

2 结 果

2.1 两组患者NIHSS评分比较 取栓组术前NIHSS评分和溶栓组比较差异无统计学意义(P>0.05)，取栓组术后2 h、24 h NIHSS评分明显低于溶栓组(P<0.05)，取栓组术后14 d和术后90 d NIHSS评分和溶栓组比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后2 h、24 h、14 d、90 d NIHSS评分均低于术前(P<0.05)。见表2。

2.2 两组患者治疗后再通时间和再通率比较 取栓组再通时间〔(48.34±18.64)min〕明显短于溶栓组〔(83.47±37.85)min,t=6.243,P=0.000〕；取栓组完全再通36例，部分再通8例，未通6例，共44例再通，再通率88.0%，溶栓组完全再通23例，部分再通6例，未通21例，共29例再通，再通率58.0%，取栓组治疗后再通率明显高于溶栓组(χ2=11.416,P=0.001)。

2.3 两组患者术后并发症比较 取栓组再闭塞率〔3例(6.0%)〕、再出血率〔6例(12.0%)〕、死亡率〔2例(4.0%)〕和溶栓组〔6例(12.0%)、5例(10.0%)、6例(12.0%)〕比较差异均无统计学意义(χ2=1.099,P=0.295;χ2=0.102,P=0.749;χ2=2.174,P=0.140)。

时间点术前术后2h术后24h术后14d术后90d取栓组14.8±2.511.9±3.21)10.7±2.81)8.6±2.51)7.5±3.281)溶栓组15.5±3.313.5±2.81)11.8±3.21)8.5±3.61)6.6±2.61)t值1.0011.6242.7840.2761.213P值0.3190.0370.0070.8130.241

与术前比较:1)P<0.05

3 讨 论

急性缺血性脑卒中的治疗效果和时间关系非常密切，多数急性缺血性脑卒中有颅内动脉血栓栓塞引起，当脑血流量降低至不能维持脑组织的存活时，则引起脑组织的缺血性损伤，脑缺血后损伤的程度和局部脑组织的血流量以及神经元对缺血的耐受性有关，缺血后对缺血区域进行再灌注可以改善缺血程度但也会造成神经元损伤。在神经细胞没有达到不可逆损伤之前快速、安全的开通闭塞血管，恢复缺血区域灌注恢复细胞代谢功能是挽救缺血区域神经功能的难点和重点。静脉溶栓虽然是进行缺血性脑卒中的重要治疗方法，但再通率低、有严格的时间窗限制且有药物引起的出血等并发症，使其在临床中的应用受到限制〔7，8〕。微导管超选择性局部动脉溶栓的机制为纤维蛋白酶原激活为纤维蛋白酶，使纤维蛋白降解，血栓自行溶解，从而使闭塞血管再通，不少研究证实动脉溶栓具有较显著效果〔9，10〕，本研究结果表明微导管超选择性局部动脉溶栓具有一定临床效果。但部分动脉溶栓患者就诊时距离6 h时间窗的时间比较短，且动脉溶栓术前准备时间和术中耗时时间比较长，且有再闭塞和出血的风险。因此如何缩短再通时间、延长时间窗、提高闭塞血管再通率是神经科医生研究的热点。

SolitaireAB支架具有比较高的径向支撑力、良好的输送能力，并且能够完全回收，可开通2～5 mm的颅内血管，包括椎-基底动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、颈内动脉等，可取出较大血栓，可用于溶栓治疗失败、超过溶栓治疗时间窗、有溶栓禁忌的患者，在急性缺血性脑卒中患者中具有较好的治疗效果〔11～13〕。本研究表明，与动脉溶栓比较，SolitaireAB支架取栓效果更佳，能够有效延长时间窗，提高再通率，且不增加并发症的风险。SolitaireAB支架能够更快、更大比例开通血管，考虑可能原因：①支架取栓方法直截了当，支架到位释放后可直接开通血管，能够即刻恢复闭塞血管远端，在最短、最快时间内挽救“缺血半暗带”；②支架取栓在缩短治疗时间、提高再通率的情况下降低出血的风险；③房颤等心源性血栓成分复杂，栓子比较大时尿激酶溶栓比较困难，而支架取栓对心源性血栓的取栓效果具有优势。随着SolitaireAB支架取栓技术的推广，血管再通率已达到73%～85%〔14〕，明显高于静脉或者动脉途径使用重组组织型纤溶酶原激活剂或尿激酶的血管再通率〔15〕，是治疗急性缺血性脑卒中比较好的方法。

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〔2015-10-09修回〕

(编辑 苑云杰/曹梦园)

马修尧(1972-)，男，硕士，主治医师，主要从事脑血管病临床研究。

R743

A

1005-9202(2017)07-1648-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.07.034