前入路腹膜前、经腹腹腔镜下、腹腔镜下全腹膜外三种方式在腹膜前疝修补手术中的临床应用研究

蒙象沛，邓国军，王石枫，黎明泳，吴桂健

（南康区第一人民医院，江西赣州341400）

前入路腹膜前、经腹腹腔镜下、腹腔镜下全腹膜外三种方式在腹膜前疝修补手术中的临床应用研究

蒙象沛，邓国军，王石枫，黎明泳，吴桂健

（南康区第一人民医院，江西赣州341400）

目的探讨前入路腹膜前、经腹腹腔镜下、腹腔镜下全腹膜外三种方式在腹膜前疝修补手术中的临床应用效果。方法抽取93例腹膜前疝修补手术患者作研究对象，并按照手术路径不同予以分组，各31例。甲组应用前入路腹膜前疝修补术，乙组应用经腹腔腹膜前腹腔镜腹股沟疝无张力修补术治疗，丙组应用腹腔镜下全腹膜外疝修补术，对比手术效果。结果（1）乙组患者手术时间最长，其次是丙组，最后是甲组（P＜0.01）；（2）甲组隐匿疝发现率是3.2%，乙组隐匿疝发现率是16.1%，丙组隐匿疝发现率是0%（P＜0.05）。结论3种术式用于腹膜前疝修补手术治疗中各有其优缺点，临床医师可根据患者实际情况选用恰当术式。

前入路腹膜前疝修补术；经腹腔腹膜前腹腔镜腹股沟疝无张力修补术；腹腔镜下全腹膜外疝修补术；腹膜前疝修补手术；隐匿疝

本研究为确定前入路腹膜前、经腹腹腔镜下、腹腔镜下全腹膜外3种方式在腹膜前疝修补手术中的临床应用效果，对93例腹膜前疝修补手术患者按手术路径不同分组，分别采取以上3种不同术式，现报道3组手术时间以及手术效果如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料本组腹膜前疝修补手术患者共93例，均在2015年2月～2017年2月期间就诊，已经超声检查等明确诊断为腹股沟疝，并具备手术指征。按手术路径不同分成甲组、乙组、丙组，各31例。其中，甲组中男21例，女10例；平均年龄（51.4±4.3）岁；乙组中男22例，女9例；平均年龄（51.5±4.1）岁；丙组中男23例，女8例；平均年龄（51.5± 4.0）岁；3组患者平均年龄、性别等基线资料对比差异无统计学意义。

1.2 手术方法

1.2.1 甲组甲组应用前入路腹膜前疝修补术：腰麻或腰硬联合麻醉，常规消毒、铺巾，以腹股沟韧带中间点上方约2 cm部位作为切口起点，与腹股沟韧带平行，直到耻骨结节部位，取5～6 cm长切口，切开患者皮肤以及皮下组织，提起腹外斜肌腱膜，沿深处实施钝性分离处理，向上直到腹内斜肌，向下直到腹股沟韧带结束，松懈并回纳疝囊，与腹横筋膜连接对应。对于部分小斜疝患者，需在内环处寻找疝囊，分离后，回纳小疝囊。对于大疝囊则在内环口横断，关闭其近端疝囊，游离精索，切开腹横筋膜，将精索壁化，于腹膜前置入内层补片并展平，间断缝合腹横筋膜，网叶片与周围组织缝合固定。于精索后置入外层补片，确保补片覆盖腹股沟韧带、耻骨梳韧带，固定补片，以4-0可吸收线缝合。

1.2.2 乙组乙组应用经腹腔腹膜前腹腔镜腹股沟疝无张力修补术：麻醉成功后，平卧位，头低足高，患侧抬高，常规消毒铺巾。经脐作一约1.2 cm纵形切口，刺入气腹针，注入CO2，维持腹腔压力12 mmHg，置入10 mm 30度腹腔镜，探查腹腔：直视下于左、右中腹各置一个5 mm Trocar，分别为主辅操作孔。超声刀于距离疝环边缘以外约5 cm处切开壁层腹膜，游离全部疝囊，向上下及内外侧剥离腹膜，扩大腹膜外间隙，分离显露出耻骨梳韧带、髂耻束及输精管，将精索壁化。将补片（善释预裁平片13 cm×9 cm）送入腹腔，展开置入腹膜外间隙，紧贴耻骨梳韧带、内环、精索等平铺。长杆医用胶安全区域喷射固定补片。3-0可吸收线连续缝合关闭腹膜切口，完成修补。

1.2.3 丙组丙组应用腹腔镜下全腹膜外疝修补术：平卧位，常规消毒铺巾。取脐下缘、脐下4 cm、脐下8 cm的前正中线3个戳孔。先在脐下缘作一长约1.5 cm纵切口，直至腹直肌后鞘，沿着后鞘置入去掉内芯的10 mm戳卡，充气维持在14 mmHg，用30度镜直视镜推，直到显示正确的腹膜前间隙层面。继续向前分离至耻骨结节和显示出Cooper韧带。然后置入第二、三个5 mm的戳卡。再取头低脚高仰卧位，逐步分离患侧下腹腹膜及疝囊，提出疝囊。见疝囊突入患侧内环口处。疝囊与后方的精索血管及输精管充分游离6 cm。腹膜分离范围为：内至耻骨联合，外至髂腰肌和髂前上棘，上至联合肌腱上3 cm，内下方至耻骨梳韧带下1 cm，外下方至精索盆壁化6 cm。检查无明显出血，将“善释”疝补片（15 cm× 15 cm）根据疝实际大小适当修剪，平铺于腹膜外间隙、精索上，展平。放气，退出3戳卡，缝合戳孔。

1.3 观察指标（1）记录3组手术时间；（2）统计3组隐匿疝发现率，评估手术效果。

1.4 统计学方法使用SPSS 19.0统计学软件，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，组间率（%）的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.13 组患者手术时间乙组患者手术时间最长，为（88.4±5.9）min。其次是丙组，为（72.2±6.9）min。最后是甲组，为（60.2±8.2）min。其对比差异均有统计学意义（P＜0.01）。

2.23 组患者隐匿疝发现率甲组共31例患者，发现隐匿疝者1例，隐匿疝发现率是3.2%；乙组共31例患者，发现隐匿疝者5例，隐匿疝发现率是16.1%；丙组共31例患者，未发现隐匿疝者，隐匿疝发现率是0；3组对比差异均有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

腹股沟疝作为临床上多发病与常见病，应用传统开放性手术存在一定复发率，且患者术后疼痛感明显[1]。而腹腔镜手术作为当代外科医疗领域手术上新型微创术式，用于腹膜前疝修补手术中效果肯定，具有恢复快、疼痛轻微等优势[2]。现阶段，经腹腔腹膜前腹腔镜腹股沟疝无张力修补术、腹腔镜下全腹膜外疝修补术在腹膜前疝修补治疗中应用频率最高[3]，两种手术原理相同，而路径不同，并各具特征。

经本组研究发现，前入路腹膜前疝修补术操作时间最短，术中无需应用腹腔镜，操作简单，适用于基层医院，但对患者造成的机体损伤较严重，因而在临床上应用受限。经腹腔腹膜前腹腔镜腹股沟疝无张力修补术、腹腔镜下全腹膜外疝修补术作为微创手术，可克服前入路腹膜前疝修补术切口大、创伤严重、康复迟缓等缺陷。据报道[4]，两种术式用于腹膜前疝修补手术治疗中各有其优缺点，其中经腹腔腹膜前腹腔镜腹股沟疝无张力修补术更有利于发现隐匿疝，这是因为建立气腹后，医师可同时观察患者双侧腹股沟区域，明确其是否存在隐匿疝，从而一起修补[5]；腹腔镜下全腹膜外疝修补术的手术操作时间较短，是在经腹腔腹膜前腹腔镜腹股沟疝无张力修补术基础上发展而来的新术式，利用腹膜前间隙展开手术，可保证腹膜完整，但操作难度较大，对手术医师技能水平、临床经验等要求较高[6]。

本研究结果提示，前入路腹膜前疝修补术操作简单，经腹腔腹膜前腹腔镜腹股沟疝无张力修补术能够发现患者隐匿疝，而腹腔镜下全腹膜外疝修补术不影响腹膜完整性，应结合病人具体情况选用相应术式。

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[2]汪磊,李宏.全腹膜外腹腔镜疝修补术与经腹膜前腹腔镜疝修补术治疗成人腹股沟疝的疗效比较[J].现代实用医学,2016, 28(2)：183-184.

[3]李奎.腹腔镜下全腹膜外疝修补术和经腹腹膜前疝修补术的有效性和安全性探讨[J].临床医学研究与实践,2017,2(4)：63,65.

[4]王桐生,丁磊,赵爱民,等.腹腔镜下全腹膜外腹股沟疝修补术与经正中线切口腹膜前腹股沟疝修补术的比较研究[J].中国微创外科杂志,2016,16(2)：118-121.

[5]李发根,陈志豪,刘艺辉.腹腔镜下全腹膜外补片植入术与经腹腹膜前补片植入术治疗腹股沟疝的效果比较[J].河南医学研究,2016,25(12)：2250-2251.

[6]吴勇兴.腹腔镜疝修补、无张力疝修补及传统疝修补术的临床疗效分析[J].当代医学,2017,23（14）：34-35.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.23.065