医学发展推广模式的思考

李亚洲，顾非，周超，吉登军，禹圭泽，王峻良，黄湧，王成，宁元率

（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海200437）

--综述--

医学发展推广模式的思考

李亚洲，顾非，周超，吉登军，禹圭泽，王峻良，黄湧，王成，宁元率

（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海200437）

医学新药物、新技术及医疗新器械出现后需要通过一定的途径推广到临床实践中才会让更多的人受益。通过论述医学新生物在发展过程中所采取的推广方法及途径，探究在推广过程中尚且存在的问题，为临床医学的进一步普及发展及研究成果的有效转移转化提供建议、对策。

医学发展；推广模式

任何一项有利于健康发展及医学进步的新药物及新技术的出现总需要一段时间才被人们认识、了解、接受并被广泛应用到临床实践当中。新事物的发展总离不开有效的推广。采用何种方法推广新生事物，如何让更多的人因此受益，是摆在医务工作者及医疗技术研发者面前需要深入思考的问题[1]。现代医学发展至今已有200多年的历史，在这200多年中，医学上新事物不断出现，由不为人知到小范围尝试性使用再逐步推广到更广的群体里，有的甚至成为经典，如抗生素、X光片、冠状动脉造影技术等。从已成功的案例中我们可以借鉴其行之有效的经验，同时也可看到失败案例中的不足。本文将从药物、技术及医疗器械三方面，论述医学新生物在发展过程中所采取的推广方法及途径，同时探究在推广过程中存在的问题，以此来为临床医学的普及发展及应用技术的有效推广提供建议、对策、思路及方法。

1 药物的推广

医学出现的同时必然伴随着药物的使用。从早期的天然药物，到实验室的植物提取、合成再到基因药物的开发[2]，人类在使用药物治疗疾病方面，从等待大自然的恩赐，到主动转向向自然的索取并进行二次加工、研制的质的飞跃。

青霉素作为临床中最早使用的抗生素，在发现之初弗莱明因没有化学助手，无法将其提纯精制，也就没有将其推广应用，仅仅在英国实验病理学杂志上发表了一篇相关文章，因而当时许多人并未知晓[3]。二战期间，1名为弗洛里的英国病理学教授到美国进行访问，同时将青霉素的菌种带来。在其广泛游说之下，美国北部地区研究所决定继续研制青霉素。开始时产量很低，产品仅限在军队中使用，1年之内，青霉素便迅速开始商品化，并逐渐开始广泛使用[4]。此后相继出现了数万种相关的抗生素产品。抗生素的出现在现代医学发展史上具有里程碑式的意义，它挽救了无数生命，改变了人类的生活。如若不是将青霉素产品直接带到美国，并得到政府相关机构的支持和推广，青霉素也不会在短时间内被世界认知其功效。

在降血脂药物中，最具有代表性的便是阿托伐他汀类药物。其中，立普妥作为美国辉瑞公司主打的品牌，在全球范围内进行推广，被称为史上销售最好的药品[5]。而在中国推广时，出现了同类产品的竞争者——阿乐。作为国内唯一被批准的仿制药，阿乐在推广过程中，虽在资金实力及学术宣传上不及辉瑞公司，但其巧妙借助立普妥的影响优势，同时确定“中国的阿托伐他汀”这一市场定位，着手打造更适合中国国情、更能被中国老百姓接受的阿托伐他汀[6]。在进行临床试验、学术会议的同时，巧妙利用文化营销让临床医生知晓阿乐，了解阿乐，建立支持民族品牌的意识，逐步发展至在临床中使用阿乐。有学者应用药物经济学手段对阿乐及立普妥进行成本—效果分析，研究结果显示两者的疗效差异无统计学意义,从药物经济学角度来看，阿乐优于立普妥[7]。经过临床应用，阿乐的疗效及其安全性被临床医生及患者见证，成为立普妥在中国市场上强有力的劲敌。阿乐的成功让我们看到，在宣传推广策划中要：（1）明确市场定位；（2）扬长避短，突出自身的优势；（3）注重推广的同时，也要注重新药物新产品能赋予的文化内涵，使其更容易被普通人群接受。

青蒿素在抗疟领域中的应用，特别是在发展中国家，挽救了几百万疟疾患者的生命[8]，并因此其主要发现者屠呦呦获得2015年诺贝尔生理学或医学奖。在研究开发抗疟药物之出，中国便成立了专门的抗疟药科研组，通过反复从古医籍中筛选，多次实验研究，发现青蒿素在抗疟方面确有疗效。此后，科研小组组长屠呦呦在防治疟疾的专业会议上对青蒿的实验结果进行了介绍，并在多地进行疗效的观察、验证，通过发表文章、撰写专著，在全国性的会议上对其疗效进行总结，使更多的人开始对其进行临床验证、探索[9]。通过与其他研究机构的联合研究，逐渐揭示其化学结构，开发其衍生物。青蒿素的疗效得到了世界卫生组织的认可，认为以青蒿素为基础的联合疗法是最有效的抗疟药，逐渐被国际社会广泛接受[10]。从青蒿素的案例中我们可以看到，新生物的推广，需要通过会议、论文、出版物等广泛宣传，同时也需要政策层面的支持、鼓励。

从上述几种具有代表性的药物中可以看到，新药物在推广的过程中，要充分利用多种渠道，明确自身的优劣势，敢于突破敢于创新，准确定位市场，并借助政策优势，将产品准确投入到市场中去。

2 技术的推广

医学技术的一次次突破总是预示着医疗上的进步与变革，如X射线技术、核磁共振成像技术、心脏不停跳搭桥手术、基因技术、医学3D打印技术等等。新技术经历着从出现到小范围尝试使用再到全面推广应用的过程。

在进行心肺复苏配合简易呼吸囊技术向基层医院推广中，蔡惠芳等[11]采取集中培训、实地巡讲、现场操作示范，帮助受训人员反复练习，并通过点评指导、实地考核，选拔出其中优秀人员培训成骨干，同时又通过技术比武等形式，提高学习的积极性，增强急救技能，使受培训的人员能够在基层医院正确实施心肺复苏技术，提高基层医疗机构的急救能力和抢救的成功率。

新生儿窒息新法复苏技术在上世纪70年代便在发到国家开始研究使用[12]，90年代我国逐渐开展新生儿窒息复苏工作，2005年起在全国开始进行广泛培训这一技术。为具体实施推广方案，北京市朝阳区妇儿医院[13]通过成立新生儿窒息复苏考评小组，对相关医生进行实践技能及操作规范定期培训，健全培训考核制度，同时采用行政干预，将新法复苏技术进行量化考核。通过5年的统计，该区的新生儿窒息率大大降低，由2004年3.40%降至2008年2.22%，下降率为35%。在推广这一技术过程中，湖北省英山县妇幼保健院[14]也取得了显著成效。其具体推广方法包括：（1）加强训练，通过在教具模型上反复练习熟练掌握其要领；（2）在培训结束后，骨干教员对各医院单位进行现场指导，现场带教；（3）在推广中各级政府充分认识到这项技术的重要性，通过考试并发放合格证书方式鼓励相关人员真正掌握这项技术。

从上世纪90年代开始，我国便开展了面向基层、面向农村推广医药卫生适宜技术的计划，至2009年已有近200项技术得到有效推广，并取得良好效果[15]。推拿作为我国中医学中独具特色的一部分，在国家中医药管理局向全国推广的中医临床适宜技术中占有很大的比例。顾非等[16]在向社区农村推广三步推拿法治疗腰椎间盘突出症的研究当中，通过由三级医院逐级向二级医院、基层社区卫生服务中心进行推广的模式，证明三步推拿法可以通过三级推广的方式将这一技术由上级医院应用至到基层医院中，从而能够充分发挥中医药的特色和优势，更好地解决基层社区农村中实际问题，为更多的患者服务。刘芹等[17]在向村卫生室推广中医适宜技术中，通过调查研究，发现拔罐技术简、便、效、廉，更适宜在基层中推广。通过成立专门负责推广工作的中医管理科，制定计划，责任到人，安排好各个成员的具体工作，查询医学资料，根据当地社区居民的病种编写教材，并对社区医生进行全面培训，将理论与实践相结合，确保每位医生掌握正确的拔罐技术。同时，在实施过程中，中医管理科的技术人员不定期下村进行监督、指导，保证了治疗效果，得到了当地社区居民的一致好评。

新的技术在推广的过程中，必然经历着从了解到认可，从学习到应用的过程，从上述几项技术推广中可以了解到，理论与实践相结合的培训、政策的支持、逐级地推行、实践指导是新技术能够发展运用起来的重要途径与方式。

3 医疗器械的推广

医疗器械的每一次进步总是以当时的科学技术为基础，在数字化及智能化设备普及的今天，医疗器械今后的发展将与高新科学技术结合的越来越紧密。

精密过滤输液器指的是能够过滤直径为5微米及更小的微粒的输液器。早在20世纪30年代，临床使用发现一次性输液器在输液过程中会出现多种危害即输液反应，而研究结果证明输液造成的临床危害很大一部分是由不溶性微粒引起的。而一次性输液器的过滤膜仅仅能够过滤直径大于5微米的微粒，直径为等于和小于微米的微粒，一次性输液器是无法过滤的，因此能够过滤直径为5微米及更小的微粒的输液器的需求应运而生[18]。一种新医用器械的产生，如何推广应用到临床中是十分关键的环节。文献检索中发现，这种新事物出现后，有多家公司专门申请了专利，在多种重要的护理会议场合中也有论述，并经过多位医务工作者的临床应用体会，撰写成文献予以客观评价并积极推广，认为精密过滤输液器在多种方面尤其是降低静脉炎发生、排气功能好等确实优于以往的普通输液器[19]。经过近10多年在国内的发展，目前这种过滤器已广泛应用于临床当中，尤其是近5年来相关的临床应用报道文献层出不穷。尽管国内的精密过滤器与国外同类产品仍有一定差距，但至少相对之前一次性输液器已有较大的改善。

家庭心电远程监护系统的发展已有50多年的历史，这项技术已发展成为检测心律失常、心肌缺血的重要方法。在美国科学家Holter首创心电远程监护系统之初，数据监测并不具有实时性，病人发病时很难得到医生及时的诊断和救治[20]。在计算机技术及互联网技术发展起来后，借助计算机、网络、单片机及数字通信技术，家庭心电监护系统朝着无线化、网络化、人性化发展[21]，逐渐推广至每一户家庭中，帮助患者提前捕捉到初始心脏疾病的信息，从而起到预警及监护作用，可以大大降低心脏病的发病率及死亡率。

新器械之所以能够在临床中推广，获得市场的广泛认可，是因为其对临床的诊断具有重要的参考价值，或是比之前的同类产品具有明显的进步及发展。在今后的医疗仪器创新当中，如何将医用器械操作智能化、应用简单化、临床价值精确化是能否获得市场认可的关键所在。

4 存在问题

在搜索文献时发现，大量介绍新的药物、技术、器械的文章中，虽然作者临床观察中效果确切，基础研究成果证明确有值得适宜进一步推广之处，但在之后的文献及报道中并没有追踪到其在临床中被广泛应用的实例，甚至也未见到作者或研究者本人再对其推广应用做出进一步努力。不仅在国内，发表在国际一流杂志如Science、Nature上的在基础研究上取得重大突破的研究，多达95%的成果在发表20年后仍没有转化成临床预防、诊断和治疗疾病的产品、方法和措施[22]，学术研究和创新成果被束之高阁，失去了实用价值。究其原因，可能与下列因素相关：（1）过度追求科技成果的创新性，漠视了创新性成果的实际效益[23]；（2）未形成完整的推广方案，仅有想法而无实际行动；（3）推广能力欠缺，没有良好的技术及人才平台；（4）政策支持不足，审批过多或管制太过，使现有创新成果难以向市场化、产品化发展。

5 建议与展望

从上述几个具有代表性的实例当中可以窥见，注重推广途径及方法在医学新生物发展过程中是十分重要的。本研究认为，对于新药物、技术及医疗器械的推广普及，可以从以下几个方面着手。

5.1 建立完善的技术及人才平台[24]三级医院在新药物或技术推广当中需承担起重要的角色，应充分利用自身的医疗资源及经费支持，并与基层社区单位形成长期的合作关系，建立长效合作，将成熟的技术、优秀的临床诊疗经验等向基层单位推广。同时，培训专门的推广人才，包括直接在临床中使用新药物、技术、器械的医学人员，也包括专门的推广人才队伍，进行新药物、新技术、新器械本身疗效的论证及标准的制定，并担负起在推广中的宣传工作及效果的评估、鉴定工作，形成完善的督导机制。

5.2 鼓励创新，激励有实际应用价值的创新充分激励医学人才创新，鼓励其在探索新药物开发、新技术应用、新器械普及推广上做出尝试，完善对做出突出贡献及成就的人才的激励机制，确保人尽其才，劳有所得。

5.3 完善科技成果转移转化大力发展转化医学，确保真正具有突破性的基础成果及创新性研究适时应用到医疗实践中去，保证医学新成果朝着市场化、产业化发展。同时鼓励基础科研人员与临床医生进行双向交叉，促进医学的不断创新[25]。

5.4 扩大科研成果主体自主处置权[26]各高校、研究机构努力创新的各项成果，没有好的自主使用权、处置权和收益权，很难将其推广普及来，因此自主处置权也非常重要。当地政府有关部门需放开审批或备案，推动科研院所及高校自主实施成果转移转化[27]。

5.5 多途径共同促进[28]通过传统纸媒、宣传单、网络、宣讲会及对推广人员的指导考核等方式，将医学新药物、新技术、新器械从三级医院传播到基层及社区当中，从科研机构及高校推广至医疗服务的第一线，从而更好地为普通大众服务。

当前，在新技术新成果新产品不断涌现的医疗环境中，如何将基础成果转化成实践，如何将新事物传播至更广的人群中，是摆在每一个医务工作者面前的问题，对发展并完善更高水平的健康服务体系来说，不失为一条很好的途径。

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Thinking on the popularization mode of medical development

Li Ya-zhou,Gu Fei,Zhou Chao,Ji Deng-jun,Yu Gui-ze,Wang Jun-liang,Huang Yong,Wang Cheng,Ning Yuanshuai
(Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western MedicineAffiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai,200437,China)

In medicine,new drugs,new technology and new equipments need to be extended in clinical practice through some methods to make more patients benefit.This paper mainly discusses the popularization methods and ways taken in the development process of new medicine,and as well explores the problems still existed in the popularization process,so as to provide suggestions and strategies for the further development of clinical medicine and the effective transfer and transformation of research achievements.

Development of Medicine;Popularization Mode

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.23.086

上海申康医院发展中心科研课题（SHDC12014202）；曹仁发上海市名老中医学术经验研究工作室（ZYSNXD-CC-MZY004）

通迅作者：顾非，E-mail：gufeiking@163.com