锁定型髓内针治疗肱骨近端两部分骨折临床分析

谢静波，鄢义云，肖义兵，邓伟奇

（江西省丰城市人民医院骨一科，江西丰城331100）

锁定型髓内针治疗肱骨近端两部分骨折临床分析

谢静波，鄢义云，肖义兵，邓伟奇

（江西省丰城市人民医院骨一科，江西丰城331100）

目的锁定型髓内针治疗肱骨近端两部分骨折的临床疗效。方法本研究对30例患者行锁定型髓内针治疗。术后随访评定患者预后情况。结果平均随访时间15个月，愈合情况良好。无并发症。术后患肢主动前屈上举（145±5）°，主动体侧外旋（46±2）°，主动内旋T（9±1）水平。术后VAS评分(1.4±0.3)。ASES评分为(84.5±1.5)，Constant-Murley评分为(88.6±1.8)，UCLA评分为(31.1±6.2)，SST评分为(8.5±1.0)。结论锁定型髓内针固定术是治疗肱骨近端两部分骨折的一种有效的手术方式。

髓内针；肱骨近端骨折；两部分；临床疗效

肱骨近端骨折是临床骨科常见疾病之一，多发于65岁以上老年人群，是导致老年人骨科损伤的三大骨折类型之一。肱骨近端骨折的类型不同，导致其治疗方式、治疗效果以及治疗后的并发症之间也存在一定的差异，因此，了解患者的实际情况，为其选定合适的治疗方案对其预后具有良好的影响[1-2]。当前，该疾病的主要治疗方式为外科手术中的切开复位钢板与髓内针内固定、人工关节置换。若患者存在较为严重的骨质疏松进行解剖复位和内固定的难度较大，而锁钉钢板以及髓内钉的出现显著提升了严重骨质疏松患者的治疗效果及预后，但是患者的最终治疗情况还与其骨折类型、治疗方案的选定以及医生的操作技术等因素之间存在一定的联系[3-4]。本研究选取30例肱骨近端两部分骨折患者应用锁定型髓内针治疗，临床疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料本组30例患者，男11例，女19例，年龄34～75岁，平均年龄（53.6±4.2）岁；21例车祸，5例从高处摔下，4例平地摔伤；10例有高血压病史，5例糖尿病病史，2例脑卒中病史（对侧肢体偏瘫）；所有患者入院前均行X线证实肱骨近端骨折，入院后均给予CT平扫+三维重建、生化全套、血常规等术前相检查。

1.2 手术方法患者行全身麻醉，取平卧位卧于手术床，其肩部下方可放入一个垫子，将其患肩高度稍微提升一些。进行常规消毒和铺巾，在C型臂透视下于患者肩峰前外侧行手术切口，采取横切方式，长度约为3～5 cm。切口切开后沿着患者肩峰前角对三角肌进行纵劈操作，将其肩峰下间隙以及冈上肌肌腱显露出来。在C型臂透视下可见肱骨头应该是处于旋转中立位或者轻度外旋位，保证手术进入点位于更内侧的位置。若在此过程中为获得十分满意的透视位置，则可应用2.5 mm直径的克氏针在肱骨头处插入，将其作为手柄，将患者肱骨头行外旋操作，进而选择合适的靠近内侧的进入点。已找到满意的进入点后，由此应用尖刀行纵劈方式对冈上肌肌腱进行操作，并在透视下将导针插入其中，随后进行扩孔和闭合复位。复位后插入更长的导针，选择合适的髓内针并将其导入。本组患者均未进行扩髓处理。在透视下确定髓内针的置入深度，进行近端锁定，一般情况下近端锁定需使用2～3个锁钉，在远端透视下进行徒手锁钉。锁定后对患者肩峰下间隙进行冲洗，修补之前切开的冈上肌肌腱。本组患者在治疗期间均应用了Trigen肱骨髓内针，在髓内钉与近端锁钉之间使用聚乙烯内衬完成整体操作，二者相互锁钉。若患者为颈骨骨折合并肱骨干骨骨折时，这种类型骨折的原始移位较小，因此在治疗过程中可先进行闭合穿针，使用克氏针进行临时固定，后行髓内钉手术固定，完成后将克氏针取出即可。

1.3 术后处理术后常规抗生素应用1～2 d，糖尿病患者适当延长至2～3 d，并口服服非甾体类药物预防骨化性肌炎。术后患者患肢行吊带加强保护，术后3 d可遵循医师指导进行被动性质的关节训练，术后6周进行X线片复查，若结果显示生成骨痂即可将吊带保护装置除去，并开始进行主动性质的关节活动联系。术后3个月后患者患肢基本可进行正常活动，日常生活常见动作不受限制。术后4、8、12周和术后半年及术后1年拍X线片复查。

1.4 随访及评价方法患者术后随访，拍摄肩部X线。分析其ASES功能评分、UCLA评分表以及Constant-Murley评分，10分制视觉模拟评分法（VAS），分值与患者的关节疼痛情况呈负相关性。患者术后肩关节功能恢复情况需参考UCLA评分，其中恢复情况为优时，其分值应为34分及以上，29～33分为恢复情况良好，28分及以下为恢复较差。

1.5 统计学方法本研究涉及的数据均采用SPSS 18.0进行统计学处理分析,计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

本组患者术后均获得随访，获得随访的平均时间为（14.26±4.8）个月。患者经治疗后的8～12个星期内骨折有初步愈合。同时，随访结果显示本组患者未出现各种类型感染、内固定物相关并发症以及肱骨头坏死等不良反应。有12例患者大结节表面存在轻度压痛感，但是6个月后改痛感已有显著性缓解。有6例患者经检查发现已出现了肩峰撞击体征，但无碍与其日常生活。有6例患者冈上肌肌力经检查显示为JOBE阳性，即相比正常人的肌力显著减弱。通过测力装置对患者双侧冈上肌、冈下肌、小圆肌肌力进行测试，可见其健侧上肢与肩胛骨平面前屈直角位上举肌力为（16± 2）磅，而患侧上举肌力为（10±3）磅，两侧比较差异有统计学意义(P＜0.05)。术后患肢主动前屈上举平均为（145± 5）°，主动体侧外旋平均为（46±2）°，主动内旋平均达T（9±1）水平。术后患者疼痛VAS评分平均为(1.4±0.3)。平均ASES评分为(84.5±1.5)，Constant-Murley评分为(88.6±1.8)，UCLA评分为(31.1±6.2)，SST评分为(8.5± 1.0)。24例患者的肩关节功能评估为优或良，6例患者肩关节功能评估为差。

3 讨论

髓内钉固定技术在以往多应用于骨质好的两部分颈骨骨折治疗中，特别是颈骨骨折合并肱骨干骨折患者的治疗中该种技术的优势发挥的极为显著。说道近端锁钉结构以及数量因素的影响，该技术在3、4部分骨折固定治疗中的应用难度较大[5-6]。在他人研究中，有部分肱骨近端髓内钉所设计的入针点都更加倾向于大结节顶点，这样设计的目的是最大程度的减少患者肱骨头关节面的破损，但是这种设计最终为患者带来的是慢性肩关节疼痛以及潜在的肩袖损伤隐患。有研究结果显示，其中27例经Polarus钉治疗的肱骨近端骨折患者未出现骨不愈合情况,但是有2例患者分别出现冻结肩以及肱骨头缺血性坏死症状。患者的Constant评分结果显示6例患者恢复情况为优，15例为满意，4例患者为不满意，以及2例患者恢复情况为差，整体治疗优良率为（77.78%）。AO经过多年的研究，于最近几年发明并设计出适用于肱骨近端骨折患者治疗中的近端多方位锁定髓内钉进针点设计，其研究中的进针点位于患者肱骨头关节面和大结节交界处的某一点，该进针点兼顾患者的肱骨头关节面和肩袖两部分，这种十分独特的“钉中钉”设计方案可以增加近端螺钉的应用数量，这就使得大小结节骨折块会得到更加稳固的支撑和固定效果，知识该种产品目前在市场中的投放时间较短，其应用效果缺乏循证医学的相关证据[7-8]。

肱骨近端骨折治疗中的髓内钉固定实施采取经皮肤闭合复位穿针技术，这种做法可以对患者骨折周边的血液供运产生更好更高效的保护作用，大大降低了肱骨头坏死等多种并发症的发生率。但是，这种穿针技术的应用也存在损伤患者肩部、肱骨骨折近端及周边神经血管以及其他软组织的风险，导致个别患者术后会出现肩部慢性疼痛症状[9-10]。若患者合并肱骨大结节骨折，则需在穿针之前使用克氏针对其大结节进行复位和固定处理。髓内针的入针点也应该选择在肱骨头关节面和大结节之间的凹陷处进针，若进针点偏向外侧，则会导致在入针点外侧的大结节部分能够保留的骨皮质会减少，开髓时大结节易遭受劈裂操作的影响，导致其稳定性能下降。在手术过程中应加强对冈下肌止点、小圆肌以及患者腋下神经的保护力度，严密关注骨折近端的复位情况，避免弓形或畸形的出现。老年患者多伴有骨质疏松症状，骨折粉碎和移位相对明显，也易加重期软组织损伤，因此在治疗时的手术创伤会破坏患者骨折附近的血运，进而可能导致患者肱骨头坏死。髓内针固定技术能够进行闭合复位操作，减小对患者软组织的损伤，加之其固定具有良好的稳定性，可有效改善患者的骨折疼痛程度，促进患者肩部的提早运动。在治疗中，特别值得注意和重视的是大结节部位的解剖复位，能够在较短的时间内恢复患者的肱骨长度[11-12]。

当然，选用肱骨近端髓内针顺行插针总是存在破坏肩袖肌腱造成肩关节功能异常的风险，但从微创操作的优势及预后来看，其并发症率要比钢板固定方式要少。肱骨近端两部分骨折伴肱骨干部骨折是高能量损伤，相对其他手术方式，肱骨近端髓内针固定具有创伤小，出血量少及固定可靠的优势[13-14]。且具有中心性固定抗轴向压缩、抗弯曲能力优于钢板等性能。术前需严格掌握手术指征，术中应注意三角肌的保护、选择恰当的髓内针入点以及入点周围肩袖组织的仔细处理，同时应注意避免术中医源性的神经损伤,术后积极功能锻炼，可达预期恢复效果。

[1]Nho SJ,Brophy RH,Barker JU,et al.Management of proximal humeral fractures based on current literature[J]. J Bone Joint Surg Am,2007,89(3)：44-58.

[2]Aaron D,Shatsky J,Paredes JC,et al.Proximal humeral fractures：internal fixation[J].J Bone Joint Surg Am, 2012,94(24)：2280-2288.

[3]KazakosK,LyrasDN,GalanisV,etal.InternalfixationofproximalhumerusfracturesusingthePolarusintramedullarynail[J].ArchOrthopTrauma Surg,2007,127(7)：503-508.

[4]Georgousis M,Kontogeorgakos V,Kourkouvelas S,et al. Internal fixation of proximal humems fractures with thepolarusin-tramedullarynail[J].ActaOrthop Belg,2010,76(4)：462.

[5]Kumar V,Datir S,Venkateswaran B.Intramedullary nailingfordisplacedproximalhumeralfractures[J].J Orthop Surg,2010,18(3)：324.

[6]Zhu Yiming,Lu Yi,Jiang Chunyan.A comparative study of locking intramedullary nail and locking plate in the treatment of proximal humerus fractures[J].Chinese Journal of Trauma,2008,24(10)：794-797.

[7]徐贤，李旭，吴韦.自锁髓内钉治疗肱骨干骨折[J].实用骨科杂志，2010，16(1)：52-54.

[8]李雪飞,王林祥,王铁军,等.锁定髓内针系统与锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折的临床疗效[J].中国老年学杂志,2015,12 (6)：1681-1682.

[9]龙鹏.逆行弹性髓内针治疗肱骨骨折[J].大家健康,2017,11 (1)：88-89.

[10]林国兵,李远东,沈锋,等.弹性髓内针与钢板内固定治疗肱骨中下段粉碎性骨折疗效比较[J].临床军医杂志,2016,4(1)：19-22.

[11]陈嘉辉,谢洪法,廖天云,等.弹性髓内针治疗儿童JudetⅢ度桡骨颈骨折13例[J].实用骨科杂志,2014,11(6)：546-548.

[12]蔡奎.肱骨髓内针治疗成人肱骨干骨折的临床疗效分析[J].医学信息,2015(12)：246-246.

[13]胡国华,杨成纲,薛长贵,等.锁定钢板治疗肱骨近端骨折术后并发症的相关因素分析研究[J].当代医学,2016,22(28)：25-27.

[14]马志恒.肱骨近端加压锁定钢板和传统钢板治疗肱骨近端骨折的临床效果对比[J].当代医学,2017,23(7)：70-71.

Clinical analysis of two types of proximal humerus fractures treated by locking intramedullary

Xie Jing-bo,Yan Yi-yun，Xiao Yi-bing，Deng Wei-qi
(Department of orthopedics(1),Jiangxi Province People's Hospital,Fengcheng City,Fengcheng,Jiangxi,331100,China)

Objective To observe the clinical effect of locking intramedullary nail in the treatment of proximal humerus fractures.Methods 30 patients underwent locked intramedullary nailing.Postoperative follow-up assessment of patients with prognosis.Results The average follow-up time was 15 months and the healing was good.No complications.(145±5)°,active side of the external rotation(46±2)°,active rotation T(9±1) level.Postoperative VAS score(1.4±0.3).ASA score was(84.5±1.5),Constant-Murley score was(88.6±1.8),UCLA score was(31.1±6.2),SST score was(8.5±1.0).Conclusion Locked intramedullary nail fixation is an effective surgical method for the treatment of two parts of the proximal humerus fracture.

Intramedullary nail;Proximal humerus fracture；Two parts;Clinical efficacy

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.23.014