化痰通腑法治疗217例中风中脏腑痰热腑实证的回顾性研究❋

任丽娜，任晋婷，陈婷婷，贺忠延，孙 畅，王冬慧，孙明广，谢颖桢△

(1.北京中医药大学东直门医院，北京 100007;2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053)

化痰通腑法治疗217例中风中脏腑痰热腑实证的回顾性研究❋

任丽娜1，任晋婷2△，陈婷婷1，贺忠延1，孙 畅1，王冬慧1，孙明广1，谢颖桢1△

(1.北京中医药大学东直门医院，北京 100007;2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053)

目的:通过化痰通腑法对中风中脏腑痰热腑实证患者意识障碍、神经功能缺损及相关证候影响的分析，研究痰热腑实证及化痰通腑法在中风病病势转归中的作用。方法:检索东直门医院信息中心1975年至2005年中风病案号从病案室获取原始病案，严格遵照中风病和痰热腑实证的诊断标准及本研究的纳入和排除标准，遵循双人双录交叉核对原则，将纸质病案转化为结构化电子数据，运用频次统计和t检验分析通腑前后患者在意识状态、神经功能缺损及火热证、痰证的改变情况。结果:共得到中风中脏腑痰热腑实病案217例72.81%的患者，其证候在发病72 h内出现，化痰通腑法可使83.41%的患者腑气通畅，58.5%的患者神志转清，同时促进了意识恢复的速度，缩短了意识障碍持续时间，降低了火热证、痰证程度，促使神经功能恢复。结论:痰热腑实证出现与中风病严重程度相关，化痰通腑法促使腑气通畅、降浊解毒，减轻痰热、痰火证的同时，对改善中风病意识及神经功能缺损的病情有积极作用。腑气通畅在中风病中占据重要地位，痰热腑实证及化痰通腑使腑气通畅对中风病预后转归有重要作用，提示中风病发生发展过程中脑与肠存在密切关联。

中脏腑;痰热腑实;化痰通腑;结构化数据;回顾性分析

中风病患者尤其是中脏腑，除了典型的意识障碍外，较中经络在临床更容易出现大便秘结腑气不通现象。国外研究显示，脑血管疾病患者并发便秘的发病率是30%～60%，而新发脑卒中中大便秘结不通现象高达55%［1－3］。“腑实”加之舌红、苔黄腻、脉弦滑就构成了“痰热腑实证”。王永炎院士在上个世纪80年代首倡“化痰通腑法”治疗痰热腑实证，显著提高了临床治疗效果［4］。并在研究中指出“腑实”是一个关键的处理环节［5］。为何腑气通畅如此重要?从字面上理解，《说文解字》谓:“通，达也。”《汉语大词典》中说:“通，连接、连通之义。”中医自古就认为气机调畅对人体内部运动极其重要，《黄帝内经》单“气”字就出现了3000多次［6］。因此，腑气的通畅很可能对中风病的发生发展及预后转归具有重大影响。本研究通过回顾近年东直门医院运用化痰通腑法治疗中风中脏腑的病案信息，重点探讨腑气通畅与否和重症痰热腑实患者临床变化的相关性，为后续临床研究提供参考。

1 方法

1.1 研究对象及来源

中风病中脏腑并具备痰热腑实证的住院患者。通过医院信息中心检索平台得到1975年1月1日至2005年12月31日东直门医院病案室所有中风病患者的病案号，通过人工查阅筛选符合要求的研究病案。

1.2 纳入标准

病案首页中医第一诊断为“中风病－中脏腑”，西医第一诊断为“脑梗塞”“脑出血”“脑血栓”等可判断为脑血管病;急性期内辨证属痰热腑实证;急性期内均有可追述的病程记录。

1.3 排除标准

手写病案字迹潦草难以辨认;患者的意识障碍经分析不是中风病引起;除外脑卒中、硬膜外损伤等其他疾病导致中风的患者。

1.4 诊断标准

中风病诊断采用国家科委攻关项目(85－919－02－01)“中风病证候学与临床诊断的研究”课题组、国家中医药管理局脑病急症科研协作组制定的《中风病诊断与疗效评定标准》(二代标准)。脑卒中诊断标准参照2015年中华医学会神经病学分会脑血管病组制定的《中国急性缺血性脑血管病防治指南2014》。痰热腑实诊断标准:舌红、苔黄腻或白腻，脉弦滑，便干便秘，或大便不通畅3 d以上一行，或兼具口气臭秽、咳嗽咳痰、脘腹胀满。由于痰热脏腑实的判定主观性较强，对于不确定的病案由脑病科3名主任医师分别判断后确定。

通腑的诊断:应用化痰通腑法后排出积粪，量多臭秽，黄腻苔渐化;或大便通下后，保持大便通畅，恢复排便常态或每日1次，或排便略稀每日2～3次。腑实暂除、腑气未通的诊断:大便虽可暂下，但患者口气臭秽、舌红苔黄腻或黄厚腻、脉弦滑诸症未有明显改善，或伴有头痛、头晕昏沉、嗜睡，持续1～2周或更久;或大便通后腑实很快再结。

1.5 量表及疗效判定标准

神经功能缺损评分采用美国国立卫生院神经功能缺损量表(The national institutes of health stroke scale，NIHSS)共12项，总分在0～42分之间。前3项是意识状态描述，包括意识水平、意识水平提问及意识水平回答，总分0～7分，其他项神经功能缺损在0 ～36分。意识状态改善诊断标准:评分改变≥1分。

1.6 数据结构化设计及录入

将中脏腑急性期(28 d)分6个时点［7］即1～3 d、3～6 d、7～10 d、11～14 d、15～21 d、22～28 d。数据录入采用excel表格，录入内容包括患者基本信息(病案号、姓名、性别、年龄、既往史等)，本次发病的主诉、诱因，6个时点的中医临床四诊信息和中西医诊断及治疗。

由培训合格的研究生仔细翻阅原始纸质病案，按纳入排除标准电脑录入研究病案，同时用NIHSS表评分6个时点，录入数据后两两交叉核对无误后锁定数据库，同时扫描病案以备查阅、核对。

1.7 统计学方法

对数据清洗、处理、排除重复病历号及改正逻辑明显不正确的手误。采用SPSS 22.0统计软件进行统计分析，计数资料以频次和均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验。

2 结果

2.1 基本情况

共得到中风病案1885例，中经络1519例(痰热腑实490例)，中脏腑313例(痰热腑实238例)，痰热腑实证在中脏腑中所占比例更多。双人交叉方式核对后排除信息不全21例，最终纳入中脏腑痰热腑实217例。经数据清洗处理，病历号重复但入院日期不同病案份在病历号后冠以a、b以示区别，如2913a、2913b。

217例中风病案，其中缺血性130例，出血性83例，4例梗死合并出血。男性141例，女性76例;年龄32～92岁(67.35±11.08)，以冬季发病为主，既往有高血压患者149例(66.66%)，其中III级高血压107例(49.31%)，复中风78例(35.94%)，冠心病59例(27.19%)，糖尿病26例(11.98%)。频次百分比小于10%的有房颤、肺炎、肺结核、肝炎、风心病、TIA、高脂血症，其他既往史81例(37.33%)，以外科手术史为主。

所有患者入院后给予常规降颅压、调节水电解质及酸碱平衡的支持治疗，必要时给予控制感染、血压、血糖等对症治疗。中药注射液以清开灵注射液和丹参注射液为主，根据临床辨证，中药以化痰通腑汤为主，根据具体病情酌情加减。基本组方:胆南星6～10 g，全栝楼15～30 g，大黄10～15 g(后下)，芒硝10～15 g(分冲)。

2.2 腑气通畅和意识障碍变化情况

表1显示，每时点新出现痰热腑实证和腑气通畅情况例数，痰热腑实证共217例，72.81%(158/ 217)在第一时点出现，化痰通腑法可使83.41% (181/217)的患者在急性期内腑气通畅。通腑通畅和暂时通畅的发生在6个时点各有分布，76.96% (167/217)集中在前3个时点，5例患者腑气在急性期内始终未通。

表1 各时点出现痰热腑实证、腑气通畅情况例数

表2显示，217例重症中风病患者在应用化痰通腑汤后，意识障碍均有不同程度的变化，共有131例意识障碍转神清，19例意识水平好转，49例患者无明显变化，18例因病情较重意识障碍程度加重。5例急性期腑气始终不通，是痰热腑实转化为热结伤阴，阴虚液枯，燥屎不行，但患者意识转清或好转，提示病情呈好转趋势，须改法为滋阴通便。

表2 腑气通畅与否的意识障碍变化情况(例)

2.3 腑气通畅与否的意识水平比较

表3显示，根据患者在化痰通腑汤应用前后的腑气通畅状态，分为217例“不通状态”和212例“通畅状态”。与“不通状态”比较，“通畅状态”的“意识”得分好转，NHISS总分明显改善，差异有统计学意义(P＜0.01)。除外意识状态的其他项神经功能得分，“通畅状态”较“不通状态”也有所好转，但差异无统计学意义(P= 0.092)。腑气通畅后，患者的神经功能评分呈好转趋势，其中意识状态的改善情况贡献度更大，差异有统计学意义。

表3 腑气通畅前后意识状态和NHISS总分比较(±s)

表3 腑气通畅前后意识状态和NHISS总分比较(±s)

注:独立t检验，与“不通状态”比较:*P＜0.01，ΔP=0.092＞0.05

时 点 例数 意识状态 NHISS总分 除外意识状态的神经功能得分不通状态217 2.43±2.24 12.75±5.67 10.24±4.30通畅状态 212 1.66±2.02*11.17±5.67* 9.52±4.48Δ

2.4 腑气通畅与否和意识障碍持续时间比较

表4显示，212例腑气通畅的患者中有127例意识转清，其意识障碍持续时间在腑气通畅前后比较，腑气通畅后意识障碍持续时间明显缩短，与腑气不通时比较差异有统计学意义(P＜0.000)。通腑后，缩短了意识障碍持续时间，且意识障碍的改善往往发生在腑气通畅之后。

表4 通腑前后意识障碍持续时间、火热、痰证评分比较(±s)

表4 通腑前后意识障碍持续时间、火热、痰证评分比较(±s)

注:配对t检验，与“不通状态”比较:*P＜0.000，＊＊P=0.016

2.5 腑气通畅与否和火热证、痰证程度相关性分析

表4显示，痰热腑实证是中风后气机逆乱、痰热壅结阻遏中焦所致，是中风急性期的主要证候，观察化痰通腑前后痰热腑实证的临床症状变化意义重大。“通畅状态”火热证评分与“不通状态”火热证评分比较，火热程度缓解，配对t检验结果差异有统计学意义(P＜0.000)。“通畅状态”痰证评分与“不通状态”痰证评分比较，程度减轻，配对t检验结果比较差异无统计学意义(P=0.016＞0.01)。火热证、痰证在腑气通畅之后均有好转，火热证程度改善明显，痰证的变化无统计学意义。

3 结论

本次研究结果显示，中脏腑痰热腑实证的发病男女比例为2∶1，60岁以上中老年人多发，合并高血压、中风、冠心病、糖尿病、房颤病者属于高危人群，尤其高血压III级人群。72.81%的痰热腑实证在第1时点出现，应用化痰通腑汤后83.41%(181/217)的患者在急性期内腑气通畅，约14.29%(31/217)的患者腑气通畅后会出现腑实暂除、腑气再次不通的现象。

痰热腑实证在中经络中占 32.26%(490/ 1519)，中脏腑中占76.04%(238/313)，痰热腑实证出现与中风病严重程度呈正相关。腑气通畅后，患者意识状态明显改善，其中58.5%(127/217)的患者神志转清。化痰通腑法促使腑气通畅，降浊解毒的同时，还可减轻痰热、痰火证程度，对改善中风病意识及神经功能缺损的病情具有积极作用。与以往研究结果相一致［8］。腑气通畅在中风病中占据重要地位，一定程度上可以作为判别病情轻重的标准，对中风病预后转归有重要作用。

4 讨论

4.1 中风后痰热腑实证的形成及证候特征

临床观察腑实便秘在中风急性期，特别是从始发态(24～72 h)至发病1周不断涌现。中风俗称“痰火”，中风中脏腑后的腑实便秘同时可并见痰热甚至风火诸证。中风痰热腑实的形成为中风后气机逆乱、痰热蕴结中焦、气机不畅腑实内结所致。

痰热腑实具有典型的证候特征，如大便数日未行，同时常伴有口气臭秽、腹胀腹满以及恶心呕吐、呃逆、纳差、苔白厚或黄腻或黄褐腻苔、脉弦滑而大、口干口苦口涩，触诊可扪及腹中有燥屎数枚等症，病情较重者还伴有痰声漉漉、喉中痰鸣、痰涎壅盛或神志昏蒙、烦躁不安等痰热内蕴、痰热扰心的证候。其中痰、热与腑实证候如影随形，腑实不通者不仅痰热偏盛，而且风火证候亢盛、病情危重;痰热腑实轻者，中风病情相对轻，故痰热腑实与疾病严重程度密切相关。

4.2 化痰通腑法治疗多样化临床演变与腑气通畅的界定

临床发现，痰热腑实证经化痰通腑治疗效果不显著者，可根据兼症加用宣肺降气或疏利气机等法治疗而获效。

然而若无其他兼证运用化痰通腑法治疗后，病人的证候演变依然呈现多样化特点，其与疾病转归存在密切关系。化痰通腑治疗腑气通畅后，在中经络患者中多见痰瘀阻络证，病势向愈;腑气通畅，渐变为气虚血瘀则病势趋于稳定恢复状况;若腑实暂除、腑气未完全通畅，很快腑实再结则病情欠稳;有些患者腑气虽然通畅，但痰热痰火犹盛则病情较重，病势缠绵;若腑气通畅、阴液大伤则病情不稳，应警惕复中;若化痰通腑治疗后腑气不通且风火更甚，或痰热内闭心窍则由腑及脏，病位加深;若腑气不通，风火痰热猖獗，往往变证丛生，病势恶化［9］。

大量临床观察表明，腑气通畅的界定不能仅仅依据化痰通腑后一次排便的有无，腑气通畅与否与排便的质量、排便后的气机状况密切相关。一般来说，在应用化痰通腑汤1～3剂后排出积粪量多臭秽，而后神志多由恍惚转清、瘫肢好转、黄腻苔渐化;或大便通下后，保持大便略稀，次数在每日2～3次为宜，以上可认为腑气得以通畅［10］。

4.3 化痰通腑改善中风病转归的证效机理初步分析

4.3.1 化痰通腑，降浊解毒 针对急性期中风病人及时恰当地运用化痰通腑法，使糟粕浊毒之气从下焦排出，可调动机体自身推陈致新抗病能力。纵观全方，全栝楼清热化痰理气散结，胆南星息风化痰清热，与全栝楼相配清热化痰去中焦之浊邪;生大黄峻下热结，荡涤胃肠积滞通腑化浊;芒硝软坚散结助大黄通腑导滞。四药相配化痰热、通腑气，旨在使痰热去、腑气通、浊毒清，使疾病向愈。腑实通、痰热持续盛者需要应用化痰通腑清热，并同时应用大剂量清开灵、安宫牛黄丸等多渠道清热解毒来改善预后。现代研究显示，此法可清除氨类、吲哚等肠道有害物质，降低颅内压，减轻脑水肿，抑制缺血区炎性反应，促进血肿吸收，调整血管通透性，促进神经功能恢复，减轻神志障碍，使患者较易度过急性期，并起到排毒护脑的作用［10］。

4.3.2 腑气通畅，气机和降 痰热腑实证的涌现，源于卒中后气机逆乱、痰热蕴结中焦。中焦腑实气机不畅，反过来又可进一步影响升降出入。若遇中风患者大便不通，给予化痰通腑之剂后大便通畅，停药后又出现大便秘结不通，通与不通在通腑剂应用之后反复发生，考虑患者肝疏泄失调而致少阳阳明合病。王永炎在“化痰通腑法治疗中风病158例疗效观察”中［11］指出，中风患者大便得以通泻后，常见黄苔或黄腻苔持续不退，应考虑少阳枢机不利、气郁生热的因素存在。若患者经数次通腑泻下后舌苔仍为腻苔、脉弦滑、大便干结，为少阳气机不利而致，给予大柴胡汤疏理气机后气畅腑通，疾病向愈。这或许与通腑可降低机体应激状态、预防和减轻应激性溃疡和肺部感染、调整自主神经功能紊乱有关。

4.3.3 脑肠关联，通腑护脑 《素问·阴阳应象大论》:“清阳出上窍，浊阴出下窍。”卒中痰热腑实形成后痰热显著，上扰清窍加重病情，患者容易由中经络转向中脏腑，化痰通腑治疗后腑气通畅，痰热减轻，又可以由中脏腑转向中经络。本研究中脏腑患者痰热腑实证的高发、痰热腑实证出现与中风病严重程度呈正相关，腑气通畅、意识改善、病情向愈的临床效果显示了脑肠之间的密切关联。现代研究发现，脑梗死急性期痰热腑实证的患者胃动素水平高于其他证型［12］，表明脑梗死急性期胃动素水平下降与痰热腑实的形成有关，化痰通腑法治疗急性期中风病可通过改善脑肠肽对胃肠道的调节功能，促进肠管运动与肠黏膜屏障修复。研究显示，星萎承气汤能有效降低缺血性中风痰热腑实证血清Hs－CRP、TNF－α、NO、IL－6水平，推测其疗效机制可能通过减轻脑缺血后炎症损伤，从而发挥脑保护功能有关［13－15］。

5 不足和展望

本研究属于回顾性研究，不足之处有以下几点:一是根据病程记录评估患者心理健康状况可行性较低，而研究显示卒中后抑郁发病率较高，抑郁焦虑心态会影响腑气通畅及康复的疗效;二是限于当时年代医疗水平和经济条件，部分患者的临床诊断缺乏影像学支持;三是有关动物的脑肠相通机制研究提示［16］，便秘状态下可引起脑的病理出现，这为脑肠相通理论提供了研究基础，而当时的实验室检查缺少脑肠肽相关指标;四是无法追溯患者的远期预后;五是研究为自身前后对照缺乏空白对照组，希望能在临床研究中进一步证实。

总之，腑气通畅对中风病人十分重要，在中风病的发生发展演变过程中占据重要地位，临床治疗要及时、恰当地应用通腑法来改善病情病势。本病属于多重因素致病，今后临床研究内容可以考虑将心理因素、双重性分布的脑肠肽物质指标加入并开展随访研究，进一步推进中风病的研究是当务之急。

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A Retrospective Study of Relieving Phlegm and Relaxing Bowel Method in the Treatment of 216 Cases of Heat-phlegm and Sthenic-fu Syndrome of Viscera Stroke

REN LI－na1，REN Jin－ting2△，CHEN Ting－ting1，HE Zhong－yan1，SUN Chang1，WANG Dong－hui1，SUN Ming－guang1，Xie Ying－zhen1△
(1.Beijing University of Chinese Medicine Dongzhimen Hospital，Beijing 100007，China; 2.Chinese Medical Science and the Gate of Hospital，Beijing 100053，China)

Object:Study the affect through relieving phlegm and relaxing bowel method for stroke in patients with disturbance of consciousness of the viscera，neurologic deficits and phlegm heat relieving empirical related syndrome. Method:Retrieve dongzhimen hospital information center from 1975 to 2005 medical record number，a stroke，the original medical record was obtained from the record room，strictly comply with stroke and phlegm heat relieving empirical diagnostic criteria and the research including and exclusion criteria，follow the principle of double cross check the record，structured paper－based medical records can be converted to electronic data，using frequency statistics and t test to analyze on relieving patients before and after in the state of consciousness，neurologic deficits and the change of heat syndrome，phlegm syndrome.Results:Phlegm heat stroke in the viscera of relieving real medical record of 217 cases were received. 72.81%of the syndrome appear within 72 hours of the onset.Through relieving method can make the 83.41%of patients relieving FuQi obstructed.58.5%patients turn conscious，while the method promotes the speed of consciousness recovery，shorten the duration of disturbance of consciousness，reduce the degree of heat syndrome，phlegm syndrome，prompt neural functional recovery.Conclusion:Phlegm heat relieving empirical associated with stroke severity.Phlegm and relieving method prompted by relieving Qi flow，material detoxified，reduce phlegm heat and phlegm fire certificate at the same time，which can also have a positive effect on improving the awareness of stroke and neural function defect illness.Relieving Qi flow has an important role in the stroke，which can be used as a criterion of illness weight standard，playing an important role to the prognosis of stroke outcome.

Apoplexy involving zang and fu－viscera;Heat－phlegm and sthenic－fu syndrome;Purging fu－organ method;Structural data;Retrospective study

R255.2

A

1006－3250(2017)02－0226－04

2016－08－17

国家自然科学基金资助项目(81273693)

任晋婷，女，主治医师，医学硕士，从事中风病的临床与研究。

△

谢颖桢，教授，主任医师，博士研究生导师，Tel: 13701332982，E－mail:xyz_3191@aliyun.com。