中风病痰热腑实证的研究现状

江 澜耿花蕾王雅惠王 月杜钟名刘胜哲邹忆怀

中风病是我国中老年的高发病，因其发病率、复发率、致死率、致残率均较高，一直是医学界的研究热点。中医治疗中风病有悠久的历史，治法多从风、火、痰、瘀、虚立论。王永炎院士对中风后腑气不通的病人进行了动态、系统观察，发现腑气不通的出现与中风病的发病时间、痰热证的程度相关联，腑实和痰热的消退与疾病的整体转归密切相关[1]。依据此临床事实，将痰热腑实证从中风病的证候中抽提出来，于20世纪80年代首先明确提出中风病痰热腑实证的证候类型。这一创举是对中风病证候形成规律及病机认识的深化，是中风病证候学的发展和创新。现就痰热腑实证的形成、临床表现、相关现代研究等进行综述。

1 痰热腑实证的形成

中风病发病急骤，病情变化较快，在急性期以标实为主，主要以风、火、痰、瘀互见，少数病人可表现出气虚血瘀证或阴虚风动证。风邪是中风病发病过程中的核心因素，但当脑脉痹阻或血溢脉外已经形成之后，痰、热、瘀象逐渐显现，风邪逐渐减退。若痰热较重，阻于中焦，则可导致气机升降失常，浊气不降，腑气不通[1]。有研究曾对733例发病72 h内的中风病病人的证候动态演变进行观察评价，分析结果显示风证是中风病发病阶段的主要病因病机，发病3 d后逐渐减退，而痰湿和火热在发病3 d后地位更加突出，作为主要证候贯穿整个中风病急性期，是辨证论治的关键[2]。多数中风病腑实证的病人兼具腑气不通和痰热中阻两方面的临床表现，痰证、热证在腑实前和腑实通后的一响着中风病病人的病势转归。由于中风病病人的体段时间都可能存在[3]。腑气不通和痰热证于中风病发病后3～5 d规律出现，二者的消长同步，发病诱因、病情轻重不同，可通过不同的途径形成痰热腑实证，或为风痰上扰，痰热阻遏；或为风痰瘀血痹阻于脉络，痰瘀化热，中焦阻遏；或为气虚生风，风痰瘀阻；或为阳亢生风，风火上扰，致气机逆乱，痰瘀化热阻遏中焦。不论通过何种途径形成痰热腑实证，其证候的出现常在疾病的极期，并且与发病前的体质状况、发病后的疾病发展走势密切相关[4]。痰热腑实证的形成，既是中风病气机逆乱，生风化火，酿生痰浊蕴结于中焦的结果，也是反过来促进气机逆乱的动因。因此及时识别、积极干预控制痰热腑实之势，对逆转病势的发展至关重要[5]。

中风病痰热腑实证的出现，并非单个中风病病人腑实和痰热的同时出现，而是中风病发病后共同模式的同步出现，是中风病核心病机的“涌现”，即风痰瘀火阻络，气机逆乱，火热、秽浊之邪扰乱神明，败坏形体。几乎整个中风病病人群均出现不同程度的痰热腑实证，极轻者可无特异症状，极重者可能出现大便的持续难解，腑气难通。中风病核心病机的涌现强弱、持续时间的长短与病情发展的顺逆息息相关[6]。

2 痰热腑实证的辨证要点及临床表现

中风病痰热腑实证病人，除表现出中风病的疾病表现外，证候特异的临床表现可分为腑实症状和痰热症状。腑实证最主要的症状为大便不通或干燥，病人常发病后1 d甚或数天无大便，或虽有大便但排便困难不畅，干结难以解出。痰热证主要表现在舌苔黄厚腻或黄腻，舌质红或暗红。部分病人痰热兼有本虚，舌象表现为胖大的淡舌，苔黄厚腻，此时当急则治标。脉象多弦滑或数，乃痰热内阻之征。此外病人还可表现出腹胀、腹满，左下腹可触及燥屎包块，口气臭秽，恶心，呃逆，纳差等症状。痰湿重的病人可表现出喉间痰鸣、痰涎壅盛等。虽不同病人表现不尽相同，但便秘便干、舌苔黄腻、脉弦滑构成中风病急性期痰热腑实证的基本证候表现，也是痰热腑实证的辨证核心要点[1]。

值得注意的是，并非中风病急性期出现的便秘均属痰热腑实证。若病人虽大便数日未解，但舌苔无黄厚腻，舌质淡，舌体胖大，平素大便亦数日一行，大便质稀溏，排便无力，此乃气虚便秘；或病人舌质嫩红，舌少苔或无苔，伴五心烦热，潮热盗汗等，属阴虚便秘。此二者当分别予以益气健脾、增液行舟治疗[7]。切不可见秘则攻之，一味使用攻下治疗，则反而加重病情。

3 痰热腑实证的现代研究进展

3.1 临床研究 病机研究方面，早在1984年，焦树德等[8]曾运用脉象图测定急性缺血性脑卒中病人血流动力学指标，尝试从现代科学角度对痰热腑实证的病机进行探讨，客观地、定量地说明痰热腑实证的病机是本虚标实，并且以标实为主。本虚主要表现为肝肾阴虚，气虚脾不健运，标实是指痰热腑实，挟风阳、瘀血上扰于心，上冲犯脑。

临床症状方面，陈婷婷等[9]将急性中风病痰热腑实证中脏腑与中经络的病人进行对比，结果显示，以删去意识状态的美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)对病人进行评价，中脏腑组病人NIHSS评分明显高于中经络组，中脏腑病人腑气通下所用时间明显长于中经络病人，急性期内腑气始终未通的病人比例也较中经络组更高，提示痰热腑实证的持续时间与中风病的病情严重程度密切相关。在证候的时间分布上，中经络病人痰热腑实证在发病1～14 d呈逐渐减少趋势，中脏腑病人痰热腑实证在发病1～7 d呈递增趋势，至发病8～14 d开始逐渐递减。证候的转化趋势上，中经络病人风痰瘀血闭阻脉络证、气虚血瘀证在发病4～14 d的出现比例明显高于发病的前3 d；中脏腑病人8～14 d阴虚风动、痰热瘀血、风痰瘀血证例数明显高于发病前3 d。王莹莹等[10]对216例中风病急性期痰热腑实证病人的症状进行分析，从46个高频症状中提取出19个关键症状，并对其进行聚类分析，结果显示：鼻鼾、痰鸣、气促、口臭、声高气粗、头痛、腹胀、胸闷、躁扰不宁、心烦易怒、虚烦不眠为第一类症状，咽干、口苦、口渴、口干为第二类症状，倦怠乏力、气短为一类，咳嗽、大便秘结各自单列一类；对舌苔脉象进行聚类分析显示：沉脉、舌生瘀斑、白苔、厚苔、红舌、紫舌、数脉、少苔、细脉为第一类；腻苔、滑脉、黄苔、弦脉为第二类，淡红舌单为一类，黄腻苔、弦滑脉是临床常见的组合。这一研究结果证实中风病急性期痰热腑实证为本虚标实之证，实性证候要素主要包括痰、热、瘀、腑实，虚性证候要素以气虚、阴虚为主。临床使用通腑法治疗中风病急性期时需要注意动态辨证，注意通腑与扶正的联合应用。

借助临床检测，可以对中医抽象证候的特点进行定量描述。急性脑梗死病人常伴有凝血功能异常，应用血栓弹力图可以描绘凝血过程的全貌，并且可客观定量地检测病人的血小板抑制率。陈沛等[11]的研究运用血栓弹力图检测，将44例痰热腑实证病人与41例非痰热腑实证病人的血小板抑制率相比较，结果显示痰热腑实证组病人二磷酸腺苷诱导的血小板抑制率(ADP抑制率)、花生四烯酸+二磷酸腺苷诱导的血小板抑制率(AA+ADP抑制率)均较非痰热腑实证组病人低，提示痰热腑实证病人具有更高的血小板聚集程度，可能与痰热腑实证病人痰热之邪更重，耗伤营阴，血行不畅有关。吴爽等[12]对51例急性缺血性中风病痰热腑实证病人的证候要素与血栓弹力图检测结果进行相关性分析，结果显示：痰热腑实证病人的证候要素主要分布为：内风30例(58.8%)，内火51例(100.0%)，痰湿51例(100.0%)，血瘀28例(54.9%)，气虚21例(41.1%)，阴虚26例(51.0%)。病人的血栓弹力图检测结果与正常参考值比较，凝血反应时间(r值)减小，血细胞凝集块形成速率(α角)、血凝块最大强度或硬度(MA值)增大。内火证候要素积分与r值、血细胞凝集块形成时间(K值)呈负相关，与α角、CI值呈正相关；气虚证候要素积分与r值呈负相关，与CI值呈正相关。提示缺血性中风病急性期病人处于血液高凝状态，且内火越重，对病人血液高凝状态的形成促进作用越明显；气虚越重，凝血反应所需的时间越短，而凝血综合指数越高。该研究将中医证候评价与西医客观指标相结合，说明痰热腑实证病人可能因火、因气致瘀，也可能反过来因瘀生火。

脑肠肽广泛存在于消化系统和神经系统，中风病在脑组织损伤后，中枢调节功能紊乱，常导致脑肠肽水平的改变。李学军等[13-14]对50例急性脑卒中病人于入院第1天、病程的第7天和第14天分别进行脑肠肽水平检测，主要包括胃动素(motilin，MTL)、胃泌素(gastrin，GAS)和胆囊收缩素(cholecystokinin，CCK)。将各个证型病人与健康受试者的检测水平进行比较，结果显示：脑卒中急性期痰热腑实证、风痰火亢证、风痰瘀阻证病人MTL、GAS、CCK水平均明显高于健康对照组，而三者均包含了痰证的要素。结合中医病机，提示可能存在“脑卒中急性期-脑肠肽水平升高-胃排空延迟-胃肠道症状”的机制。王双玲等[15]研究表明，缺血性中风急性期痰热腑实证病人MTL水平明显高于风痰火亢证及气虚血瘀证，考虑可能因中风后MTL释放增多，反而引起胃运动停滞，进而产生痰热腑实证；也可能是痰热腑实证形成后，对神经内分泌的反馈调节，促进机体合成释放更多的MTL。苏毅强等[16]对335例急性脑出血病人进行血浆MTL检测及中医辨证，研究显示出血性中风各证型病人血浆MTL水平均高于健康对照组，其中痰热腑实证组病人MTL水平明显高于其他证型病人，提示可考虑将血浆MTL作为急性出血性中风病痰热腑实证证候诊断的客观参考指标。

急性脑梗死后，机体处于应激状态，甲状腺激素对于病人应激状态的整体代谢水平具有调节作用。冯玮等[17]对比分析了急性缺血性中风病痰热腑实证与非痰热腑实证病人的甲状腺激素水平，发现痰热腑实证组病人三碘甲状腺原氨酸(T3)水平低于非痰热腑实证组，痰热腑实证与T3水平呈负相关，说明急性缺血性中风病T3水平越低，痰热腑实证成立的可能性越大。陈沛等[18]的研究则表明，急性缺血性中风病痰热腑实证病人总甲状腺素(total thyroxine，TT4)水平高于非痰热腑实证病人，与痰热腑实证成立呈正相关，即TT4水平越高，痰热腑实证成立的可能性越大。痰热腑实证病人年龄与总三碘甲状腺原氨酸(total triiodothyronine， TT3)、游离三碘甲状腺原氨酸(free triiodothyronine， FT3)呈负相关，与游离甲状腺素(free thyroxine， FT4)呈正相关；而非痰热腑实证病人年龄与TT4呈正相关。

血管内皮细胞生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)是血管内皮细胞产生的缩血管活性肽，可促进血管平滑肌收缩，加重脑组织缺血、缺氧，并且造成钙离子超载，神经细胞变性坏死。胡万华等[19]对急性脑梗死痰热腑实证、风火上扰证、肝肾阴虚证的病人于发病72 h内进行VEGF和空腹血糖的检测，对比分析显示，3组病人VEGF和空腹血糖水平为肝肾阴虚证<风火上扰证<痰热腑实证，且与神经功能缺损程度呈正相关，提示VEGF和空腹血糖可能代表了脑梗死病人急性期的病理演变过程，是机体邪正相争的病理产物，可作为病情判断的指标。

便秘是痰热腑实证的主要表现之一，病人胃肠的蠕动功能发生变化。罗琦等[20]应用微电脑胃肠电检测分析系统检测20例中风病痰热腑实证病人的体表多通道电活动，并纳入20名健康人作为对照。检测结果显示：中风病痰热腑实证病人局限性运动相关的低频段结肠电活动量显著增强，而与推进运动相关的收缩性复合肌电显著或倾向减低；经中药通腑泻热治疗后，收缩性复合肌电明显增强，提示中风病痰热腑实证病人存在结肠动力障碍，通腑泻热治疗可对此发挥作用。

3.2 动物实验研究 成功建立中风病痰热腑实证动物模型是相关实验研究的基础。孙景波等[21]成功复制脑出血痰热腑实证大鼠模型，并且以药测证，验证了该模型的成功性。主要操作为采用向尾壳核缓慢注射胶原酶Ⅶ-肝素混合液复制脑出血模型，在复制脑出血大鼠模型前2 d开始将10%自体粪便1 mL/100 g灌胃，每日1次，连续灌胃3 d，可成功复制痰热腑实证模型。大鼠表现出较明显的神经缺损体征，并出现粪便干结、鼻分泌物多、烦躁、喉中痰鸣等痰热腑实证的表现，该模型大鼠脑组织含水量、血浆CCK水平显著高于单纯的脑出血模型组。通过使用通腑醒神胶囊进行通腑化痰治疗，该模型组大鼠的神经体征及上述痰热腑实证的典型临床症状明显改善，脑组织含水量、血浆CCK亦明显低于痰热腑实证模型组及单纯脑出血模型组，显示出该模型的成功性[22]。此造模方法现已被多项痰热腑实证相关研究[23-26]所采用，为相关基础研究奠定了良好的基础。

4 现代医学对中风后便秘的认识

便干便秘是中风病痰热腑实证主要的辨证依据之一，近年来这一常见的中风后症状在现代医学界亦引起了学者们广泛的关注。关于卒中后便秘发病率的报道，不同研究差异较大，波动于6.8%～79.4%[27-32]，可能与不同研究中对便秘的诊断标准以及病例纳入标准不同有关。现代医学认为，卒中后便秘主要与病人发病后活动受限、水及纤维素摄入不足、意识模糊、情绪困扰、药物副作用等有关[33-34]。卒中后便秘与较长的住院日、更多的并发症、更严重的吞咽障碍、较差的日常生活能力和临床结局相关[28，30，32，34]。治疗主要是对症通便治疗，减轻病人因便秘引起的腹胀等临床不适。卒中后便秘虽为临床常见症状，但处于医生和护士、神经科和消化科工作交叉临界范围的尴尬境地。关于其诊治标准，目前亦尚无明确的指南和共识。

另一方面，现代医学逐渐开始认识到肠道菌群与脑卒中的密切关系。近年来的研究表明，便秘会使病人的肠道菌群发生明显改变[35]。脑和肠道菌群存在着双向调节的关系，神经心理的应激等会导致肠道菌群改变，而肠道菌群的改变也会对行为、认知、情绪等产生影响[36-39]。急性缺血性卒中脑损伤可造成肠道菌群失调，表现为菌群多样性减低和拟杆菌过度生长，进而导致肠道屏障功能失常，肠蠕动减弱；反过来，肠道菌群的变化会通过免疫介导机制影响中风病的结局。肠道菌群有望成为卒中后保护脑功能治疗的作用靶点[40]。以此为思路，对中风病痰热腑实证病人通腑治疗前后的肠道菌群状态进行研究，可以加深对中风后这一特定病理状态的认识，为中医药治疗的效应机制研究亦提供新的思路和方法。

5 小 结

痰热腑实证作为中风病的常见证型之一，是中风病人的一种特定病理状态，对此证候状态进行研究可以加深对中风病发病后机体整体应激变化的认识和理解。目前以证候为核心内容的研究报道相对较少，现有的研究多局限于某一个或少数几个病理变化，缺少对中风病痰热腑实证的全面临床观察。现代医学的发展为中医的现代化研究提供了新的思路和方法，恰当合理的结合利用有助于中医的进一步发展。