阴式全子宫切除术后阴道穹窿破裂合并小肠脱出1例

岳 辰，赵 琳，毕建蕾

(大连医科大学附属第二医院 妇产科，辽宁 大连 116027)

病例报告

阴式全子宫切除术后阴道穹窿破裂合并小肠脱出1例

岳 辰，赵 琳，毕建蕾

(大连医科大学附属第二医院 妇产科，辽宁 大连 116027)

阴道穹窿破裂；小肠脱出；骶骨固定术

1 临床资料

患者，73岁，因“经阴式子宫切除术后3年，阴道后壁膨出2年半，排便后肠管脱出3小时”为主诉于2015年12月24日11时11分急诊由县级医院转入大连医科大学附属第二医院。患者既往3年前于外院因“子宫脱垂Ⅲ度” 行阴式全子宫切除术及阴道前后壁修补术，术后半年患者出现站立时阴道后壁部分膨出，如鸡蛋大小，伴有尿频，尿急等不适主诉，于就诊医院行子宫托间断放置治疗2.5年。患者于发病4天前自行取出子宫托清洗后未再放置，发病当日晨起排便时突发剧烈咳嗽后，发现阴道后壁膨出加重，并见似肠管脱出，同时伴有难以忍受腹痛及排尿困难症状。急诊就诊当地医院，并以“急性肠脱出”转入我院。入院查体：外阴口可见部分肠管约30 cm，色鲜红，水肿明显，肠壁明显增厚，表面可见炎性渗出，为灰白色渗出液，肠管有轻微蠕动。患者既往患干燥综合征继发肺间质病变；桥本氏甲状腺炎 甲状腺功能减退期；骨质疏松症 胸腰椎压缩性骨折；高血压病3级；陈旧性脑梗塞等多种合并症，无血糖异常病史。入院后急查血常规：白细胞18.97×109/L,中性粒细胞16.55×109/L,中性粒细胞百分比87.4%，红细胞4.22× 1012/L,血红蛋白119.00 g/L。入院后患者血糖为5.6 mmol/L,余化验结果未见明显异常。考虑患者小肠经阴道脱出，肠管水肿明显，无法经阴道内还纳，遂拟急诊在全麻下行经腹肠还纳术。消毒术野后，用无菌温生理盐水反复清洗脱出肠管，自腹腔内轻柔还纳，大部分小肠沿破裂口脱出阴道外，长约30 cm。肠管还纳后探查见：阴道断端菲薄，可见长4 cm破裂口，破裂口周围可见瘢痕样挛缩坏死样组织，阴道前后壁粘膜具有一定张力及弹性，考虑患者长期慢性咳嗽，此次主要为阴道穹窿破裂所致小肠脱出，为防止术后再次穹窿脱垂，决定行阴道穹窿修剪缝合后阴道骶骨固定术。修剪阴道破裂口周围坏死组织，分离膀胱阴道间隙及直肠阴道间隙长达3 cm，0号薇荞线连续锁边缝合阴道断端。剪开右侧后盆壁，分离骶岬前区域腹膜至骶前纵韧带，分离并外推右侧输尿管及直肠，将网格补片(Ethicon UMM3强生 15 cm×15 cm)分别剪成15 cm×3 cm及4 cm×3 cm两片，将两块补片距长补片顶端4 cm处丝线缝合一边缘自制成“Y”型补片，4号丝线将补片的一端缝合固定于阴道前后壁粘膜下层，另一端缝合固定于骶前纵韧带平第一骶椎椎体面无血管区。将补片包埋于腹膜后关闭右侧后腹膜，关腹前无菌生理盐水及甲硝唑反复冲洗腹腔，留置少量甲硝唑于腹腔内预防感染，并留置盆腔引流管1枚。术后静点头孢哌酮舒巴坦联合奥硝唑双联抗生素预防感染治疗7日。术后第7日切口间断拆线，切口愈合良好出院，术后1个月复查阴道断端愈合良好，穹窿顶端悬吊满意，无补片外露。

2 讨 论

盆腔脏器脱垂(pelvic organ prolapsed, POP)是当盆底支持组织退化，创伤，先天发育不良或某些疾病引起的损伤，张力减低导致其支持功能减退，使女性生殖器官和相邻器官向下移位，临床主要表现为阴道前壁脱垂，阴道后壁脱垂及子宫脱垂[1]。常见的手术治疗方案有阴式全子宫切除术+阴道前后壁修补术、曼氏术、以及各种阴道断端悬吊术等。绝经后患者发生POP可能性增加，且随着年龄的增高其发病率有增加的趋势，提示POP的发生与雌激素水平下降有关。绝经后妇女随着雌激素及其受体含量下降，引起盆底肌肉及筋膜部分血管收缩及闭合，盆底肌肉及筋膜因血供减少而萎缩变薄，引起盆底组织及子宫韧带张力明显下降。手术通过切除脱垂的子宫体及膨出的阴道前后壁，使自身阴道壁所形成的瘢痕组织加固，从而增加盆底组织约50%的强度，达到治疗的目的。1861年Samuel开展了第1例阴式子宫全切除术治疗子宫脱垂[2]，后人将其广泛应用于临床。但是传统的手术并不能完全解决阴道顶部脱垂的问题。根据我国的流行病学调查，单纯子宫全切+阴道前后壁修补术术后复发率高达38.4%～54%[3]。而国外的研究得出复发率虽与我国研究不一，但其复发率及再次手术率分别高达12%～41%，20%～40%[4]，这些数据均提示传统手术方式术后复发率较高。导致术后复发的因素很多，主要与患者年龄偏大，提重物等增加腹压的动作，慢性肺部疾病长期咳嗽，吸烟以及肥胖等有关[5]。

由于子宫脱垂多见于老年患者，老年患者各脏器生理功能减退，通常多合并各种内科疾病，增加了手术风险。老年人多合并心血管疾病，术前应纠正心肺功能，对血压高者，应予降压治疗，合并糖尿病的患者，术前将血糖控制为6.7～11.1 mmol/L范围内,术后应用胰岛素控制血糖以利于伤口愈合。为避免术后阴道断端伤口愈合不良，行阴式全子宫切除术后患者应避免长期站立，蹲位的工作和过强的劳动，及时治疗慢性咳嗽及便秘，避免腹腔内压力长期增加，降低患者术后阴道残端脱垂及复发率。绝经后老年女性多会因卵巢功能减退而导致阴道壁萎缩，阴道壁黏膜变薄，上皮细胞内糖原减少使得阴道的pH值增高，嗜酸性乳杆菌失去其优势作用，引起阴道内局部抵抗力降低，使其他的病菌过度繁殖入侵引起炎症。对于老年患者应及时改善阴道内环境，避免因阴道黏膜萎缩，变薄引起的阴道组织的破损。

行修补手术同时将阴道顶端悬吊可以大大减少术后阴道穹窿脱垂。阴道骶骨和阴道骶棘韧带固定术是治疗中骨盆POP的常见术式，冯炜炜等人通过比较腹腔镜下阴道骶骨固定术和腹腔镜下保留子宫骶骨固定术，骶棘韧带固定术三种手术方式治疗POP的中期疗效。得出腹腔镜下阴道骶骨固定术能明显改善中骨盆的缺陷，术后病率和复发率最低，优于其他两种手术方式，可以明显提高患者的生活质量，缓解患者的肠道和泌尿系症状的结论[6]。Thibault等[7]认为腹腔镜下阴道骶骨固定术能明显恢复重度POP患者的解剖结构和生理功能。

1957年Arthure、Savage首次报道了将阴道后穹隆固定于骶骨前纵韧带上，称之为阴道骶骨固定术(sacralcolpopexy, SC)，后人不断改良该术式，现腹腔镜下骶骨固定术为骶骨固定术的主导术式，其原理为利用骶骨的前纵韧带具有一定的刚度及强度，将阴道穹窿缝合或打钉固定于该韧带上，用于治疗阴道穹窿脱垂或子宫脱垂的患者。陈礼全等[8]通过对女性尸体骶前纵韧带分段后进行离体拉伸实验，发现第一骶椎(S1)处的骶骨前纵韧带厚度最厚，强度及刚度最大，为阴道骶骨固定术的最佳的缝合部位，而本例我们也选择了S1椎体平面的骶前纵韧带作为骶骨固定术的缝合部位，从而减少术中引起的骶前血管损伤及术后复发。在手术缝合过程中需要注意以下几点：(1)术中应尽量避免因牵拉等原因使输尿管附着的组织移位，进而堵塞输尿管的情况。因而在缝合之前，先将其盆腔边缘到宫颈水平的输尿管游离出来，避免因输尿管成角和折叠而引起扭曲梗阻。分离直肠阴道间隙时于直肠右侧间隙的黄色脂肪组织外侧进行分离直肠阴道间隙，充分保护输尿管。(2)选用聚丙烯网片，根据阴道前后壁脱垂程度调整网片的长度，进行网片的裁剪。(3)关闭骶前间隙的腹膜，使网片完全腹膜化，避免因网片的直接暴露于盆腹腔引起的网片的侵蚀，暴露等。本例患者应用患者的自身组织作为悬吊点进行盆底的重建，手术方式简便，效果持久可靠，有效避免再次出现脱垂现象。

本病例患者为阴式全子宫切除术后穹窿破裂所致小肠脱出，患者为老年女性，既往有阴式全子宫切除后因再次发生穹窿及阴道后壁膨出长期上子宫托病史，且合并慢性肺部疾病长期咳嗽及便秘等诱发盆腔脏器脱垂高危因素，传统阴道修补手术不足以抵御再次发生阴道后穹窿脱垂的风险。本病例采用阴道骶骨前固定术既可以悬吊已经薄弱的阴道顶端，又可以借助补片加固阴道壁强度，使盆底支撑组织具有足够的受力点,达到重建支持组织的目的，有效防止阴道穹窿再次破裂，肠管脱出。因为是急性阴道穹窿破裂，破裂口周围阴道壁不可避免存在炎性反应，手术中除要充分修剪周围坏死组织外，还要彻底止血创面，术后足量静点抗生素预防感染，防止因局部感染导致的修补失败。术后应定期随访，加强患者术后教育，避免从事长期站立、蹲位的工作及过强的劳动，及时治疗慢性咳嗽及便秘，防止腹腔内压力长期增加，降低患者术后阴道残端脱垂及复发几率。

[1] 任琛琛. POP患者盆底组织中MMP-3、TIMP-3的研究[J]. 中国妇幼保健, 2008, 23(20):2869-2871.

[2] 孟文彬, 宋静慧. 盆底功能障碍性疾病的研究进展[J]. 国际生殖健康/计划生育杂志, 2016, 35(01):73-77.

[4] 罗静, 彭桂华. Prolift盆底重建术与传统术式治疗盆腔脏器脱垂的临床比较[J]. 中国现代医药杂志, 2012, 14(12):26-29.

[5] Amblard J, Cosson M, Dabadie-Louasil C, et al. Du TVM au Prolift®(Gynecare): évolution d’une technique de renfort prothétique pour la cure de prolapsus par voie vaginale à propos d’une série multicentrique rétrospective de 794 patientes (684 TVM/110 Prolift®)[J]. Pelv Perineol, 2007, 2(1):3-11.

[6] 朱兰,郎景和.女性盆底学[M].北京：人民卫生出版社，2008：167-172.

[7] 冯炜炜, 张楚瑶, 陈义松,等. 腹腔镜下阴道骶骨/子宫骶骨固定术和经阴道骶棘韧带固定术治疗盆底器官脱垂的中期疗效比较[C]// 中华医学会第十次全国妇产科学术会议. 2012.

[8] Thibault F, Costa P, Thanigasalam R, et al. Impact of laparoscopic sacrocolpopexy on symptoms, health-related quality of life and sexuality: a medium-term analysis[J]. BJU Int, 2013, 112(8):1143-1149.

[9] 陈礼全, 张晓薇. 骶前纵韧带生物力学实验研究[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2011(01):27-30.

岳 辰(1988-)，女，住院医师。E-mail：ahkenyue@aliyun.com

赵 琳，教授。E-mail：zhaolin5517@hotmail.com

10.11724/jdmu.2017.06.22

R713

B

1671-7295(2017)06-0612-03

岳辰，赵琳，毕建蕾.阴式全子宫切除术后阴道穹窿破裂合并小肠脱出1例[J].大连医科大学学报，2017,39(6)：612-614.

2016-08-11；

2017-10-29)