急性心肌梗死PCI治疗术中再灌注性心律失常的临床特点及对患者预后的影响

王 卉, 张 琼

(盘锦市中心医院 心内科，辽宁 盘锦 124000)

论著

急性心肌梗死PCI治疗术中再灌注性心律失常的临床特点及对患者预后的影响

王 卉, 张 琼

(盘锦市中心医院 心内科，辽宁 盘锦 124000)

目的探讨急性心肌梗死(AMI)进行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)过程中再灌注性心律失常(RA)的临床特点及其对患者预后的影响。方法选择2014年1月至2016年12月期间在盘锦市中心医院心内科治疗的240例急性心肌梗死行经皮冠状动脉介入治疗的患者作为研究对象，分析患者在PCI治疗术中再灌注性心律失常的发生率及其临床特点，并对患者预后情况进行探讨。结果240例患者中150例出现了RA，RA的发生率为62.5%。高侧壁梗死、前壁梗死患者缓慢型心律失常发生率分别为10.53%、24.56%明显低于心下后壁梗死患者发生率44.86% (P<0.05)。而高侧壁梗死患者快速型心律失常的发生率为15.79%显著低于前壁梗死患者发生率36.84%(P<0.05)。前壁梗死患者缓慢型心律失常发生率显著高于快速型心律失常发生率，下后壁梗死患者缓慢型心律失常发生率显著低于快速型心律失常发生率(P<0.05)。再灌注时间<6 h者RA发生率为72.46%，而再灌注时间为6～12 h的患者RA发生率为49.02%，即再灌注时间<6 h者RA发生率明显高于再灌注时间为6～12 h患者 RA发生率 (P<0.05)。单支血管病变患者、三支血管病变患者RA发生率分别为84.9%、70.7%显著高于两支血管病变患者52.1% (P<0.05)。住院期间和随访期间RA患者和无RA患者再梗死、死亡发生率比较无统计学意义(P>0.05)。结论急性心肌梗死患者经PCI治疗术中再灌注性心律失常的发生率较高，不同心肌梗死部位、不同再灌注时间和不同冠状动脉病变血管支数再灌注性心律失常的发生率不同，及时发现RA并给予有效处理，可使相关患者的预后得到明显的改善。

急性心肌梗死；经皮冠状动脉介入治疗；再灌注性心律失常；预后

急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)是心内科常见疾病，具有起病急、病情严重、常伴有多种并发症等特点，死亡率较高。近年来，随着我国人口老龄化和人们生活方式的改变，心肌梗死发生率明显增高[1]。经皮冠状动脉介入治疗术(percutaneous coronary intervention, PCI)可快速疏通梗死相关血管，实现心肌再灌注，从而缓解心肌细胞的缺血缺氧状态，是目前临床上急性心肌梗死的首选治疗方法[2-3]。然而，PCI治疗术中仍然存在一些不足，如患者出现无复流和再灌注性心律失常(reperfusion arrhythmia，RA)等。其中RA发生率较高，是PCI术中常见的并发症[4-5]。目前对于AMI进行PCI治疗过程中RA的发病机制仍未完全明确，对AMI患者RA的发生情况、临床特点及预后情况有待于进一步研究。本研究对本院2014年1月至2016年12月期间进行经皮冠状动脉介入治疗的240例AMI患者RA的发生情况、临床特点及预后情况进行了分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年1月至2016年12月间在盘锦市中心医院心内科治疗的240 例AMI患者作为研究对象。纳入标准：(1)梗死血管直径>2.5 mm；(2)梗死相关血管远端TIMI 血流分级<2级；(3)持续性胸痛 <12 h[8]。 排除标准：(1)合并明显感染；(2)具有抗凝血症或其他相关的抗血小板治疗禁忌证；(3)心源性休克以及其它重要器官功能性疾病。其中男性138例，女性92例，年龄45～78岁，平均年龄为(61.4±6.1)岁；发生病变部位：心脏前壁梗死114例，心脏下后壁梗死107例，心脏高侧壁梗死19例；梗死发生相关血管为前降支118例，右冠状动脉104例，左回旋降支18例。再灌注发生时间距起病时间为1.6～12 h，平均(6.8±5.2) h，其中再灌注<6 h的患者有138例，再灌注6～12 h的患者有102例。

1.2 治疗方法

进行介入治疗前12 h内，所有患者均先口服阿司匹林和波立维各300 mg。于发病后12 h内进行冠脉造影，经股动脉或桡动脉进行冠脉造影检查，并对梗死相关血管进行PCI治疗。PCI治疗后所有患者冠状动脉血流均符合再通标准。手术过程中，需对患者进行严密的心电监控以及血压监测，以便在心律失常发生时能尽早发现，并及时进行相应的处理。

1.3 观察指标

分析患者在PCI治疗术中再灌注性心律失常的发生率及其临床特点再灌注性心律失常表现为窦性心动过缓(SB)、窦性停搏(SA)、房室传导阻滞(AVB)、室性早搏(VE)、室性心动过速(VT)、心室颤动(VF)等多种形式，其中前3项属于缓慢型心律失常，后3项则属于快速型心律失常[9]。

所有患者随访6个月，观察记录RA患者和无RA患者住院期间和随访期间再梗死发生率和死亡率。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 RA的发生率

240例患者中150例出现了RA，RA的发生率为62.5%。

2.2 梗死部位对RA发生的影响

高侧壁梗死、前壁梗死患者缓慢型心律失常发生率分别为10.53%、24.56%明显低于心下后壁梗死患者发生率44.86% (P<0.05)。而高侧壁梗死患者快速型心律失常的发生率为15.79%显著低于前壁梗死患者发生率36.84%(P<0.05)。前壁梗死患者缓慢型心律失常发生率显著高于快速型心律失常发生率，下后壁梗死患者缓慢型心律失常发生率显著低于快速型心律失常发生率(P<0.05)。见表1。

表1 不同梗死部位RA发生率的比较

1)与下后壁梗死相比，P<0.05；2)与高侧壁梗死相比，P<0.05

2.3 再灌注时间对RA发生的影响

再灌注时间<6 h的患者RA发生率为72.46%，而再灌注时间为6～12 h的患者RA发生率为49.02%，即再灌注时间<6 h者RA发生率明显高于再灌注时间为6～12 h患者 RA发生率(P<0.05)。见表2。

表2 不同再灌注时间RA发生率的比较

2.4 冠状动脉病变血管支数对RA发生的影响

冠状动脉造影显示，53例患者为单支冠脉血管病变；146例患者为两支冠脉血管病变；41例患者为三支冠脉血管病变。单支血管病变患者、三支血管病变患者RA发生率分别为84.9%、70.7%显著高于两支血管病变患者52.1%(P<0.05)。见表3。

表3不同冠状动脉病变血管支数RA发生率的比较

Tab 3 Comparison of the incidence of RA in different coronary artery lesions

病变血管支数nRA例数RA发生率(%)单支534584.91)两支1467652.1三支412970.71)

1)与两支病变相比，P<0.05

2.5 RA发生对预后的影响

所有患者均完成6个月随访，住院期间和随访期间RA患者和无RA患者再梗死、死亡发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 RA发生对预后的影响

3 讨 论

AMI是冠状动脉急性闭塞血流中断，导致心肌细胞急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。目前临床上治疗急性心肌梗死的首选方法为PCI，该方法可以有效疏通狭窄甚至完全闭塞的冠状动脉管腔，进而改善心肌细胞血流供应，缓解心肌细胞的缺血缺氧状态[6]。然而近年来发现，PCI治疗中患者可发生RA，严重影响患者预后。有文献报道，PCI治疗中RA发生率为25.6%～83.2%，其发生率较高[7]。本研究通过对240例AMI患者分析发现，PCI治疗术过程中RA发生率为62.50%，与文献报道相符。目前，关于RA的发生机制仍未完全明确，一般认为主要与以下几个方面有关：(1)氧自由基对心肌损害：当梗死相关血管疏通后，心肌恢复血流供应，会生存大量的氧自由基，残存心肌损害[8-9]；(2)心肌代谢异常：心肌恢复血流供应后，钠离子、钙离子可快速进入心肌细胞，导致心肌细胞水肿，而钾离子的加速外流可进一步引发RA发生[10]；(3)局部心肌电生理异常：心肌恢复血流供应后，导致存活的心肌加速走向坏死或存活的非同步状态，引发RA[11]。

本研究对不同心肌梗死部位、不同再灌注时间和不同冠状动脉病变血管支数对RA发生率进行了分析。分析结果显示，高侧壁梗死、前壁梗死患者缓慢型心律失常发生率明显低于心下后壁梗死患者。而高侧壁梗死患者发生心律失常的概率较低，高侧壁梗死患者快速型心律失常的发生率显著低于前壁梗死患者。表明不同心肌梗死部位RA发生率不同，因此临床上根据不同梗死部位可进行相应的个体化干预，从而有利于患者的顺利治疗。再灌注时间<6 h患者心律失常发生率明高于再灌注时间6～12 h患者，与以往文献报道一致[12]。可能的原因是，在AMI早期，缺血损伤心肌较多，坏死心肌相对较少，再灌注后，缺血心肌的兴奋性恢复不一致，容易发生折返而导致心律失常[13-14]。而不同冠状动脉病变血管支数患者RA发生率也相同，表现为单支血管病变患者、三支血管病变患者RA发生率显著高于两支血管病变患者，这可能与RA的发生机制有关。RA的发生不仅仅与心肌缺血程度有关，同时与闭塞的冠状动脉开通后血液灌注有关。而单支血管病变患者侧支循环往往建立程度不如双支病变患者，经PCI治疗后，血液在短时间内灌注心肌，可能引起更为严重的再灌注损伤，导致局部心肌电生理异常，引发RA[15-16]。而三支血管病变患者由于病变血管较多，心肌梗死较为严重，经PCI治疗心肌恢复血流供应后，导致存活的心肌加速走向坏死或存活的非同步状态，缺血心肌的兴奋性恢复不一致[17]，因此RA发生率也较高。但由于RA的发生机制较为复杂，笔者认为仅通过某一方面仍无法全部解释上述原因。其具体原因仍有待于进一步研究证实。

此外，住院期间和随访期间RA患者和无RA患者再梗死、死亡发生率比较无统计学意义，表明AMI患者在接受PCI治疗中出现的再灌注心律失常并不影响患者的预后。笔者认为，PCI术出现的再灌注心律失常较为复杂，因此在手术过程中，应对患者的心电图进行全程严密监控，以尽早发现RA的发生，对于各种类型再灌注性心律失常均给予及时且充分的处理，从而最大可能的减少对病患的再次伤害。处理及时，处置方法得当，发生再灌注性心律失常的患者均得到纠正，不影响患者预后。

综上所述，经皮冠状动脉介入治疗是目前急性心肌梗死患者的首选治疗方法，术中再灌注性心律失常等并发症的及时发现，及其尽早且得当的处理，可使患者的预后明显改善。

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Clinicalcharacteristicandprognosticeffectofreperfusionarrhythmiaduringpercutaneouscoronaryinterventionforacutemyocardialinfarction

WANG Hui，ZHANG Qiong

(DepartmentofCardiology,CentralHospitalofPanjin,Panjin124000,China)

ObjectiveTo investigate the clinical characteristic of reperfusion arrhythmia (RA) occurring in the process of percutaneous coronary intervention (PCI) for acute myocardial infarction (AMI) patients and its influence on prognosis.MethodsA total of 240 patients, who were admitted in our hospital from January 2014 to December 2016 and

PCI for their acute myocardial infarction, were selected as the research objects. Analysis the clinical characteristic of reperfusion arrhythmia occurring in the process of PCI for the 240 acute myocardial infarction patients and its influence on patients' prognosis was performed.ResultsThe incidence of reperfusion arrhythmias during PCI treatment for acute myocardial infarction was 62.50%. The incidence of slow arrhythmia in patients with high lateral wall infarction and anterior wall infarction was 10.53% and 24.56%, respectively, which was significantly lower than that in patients with posterior wall infarction (44.86%) (P<0.05). The incidence of rapid arrhythmia in patients with high lateral wall infarction was 15.79%, which was significantly lower than that in patients with anterior wall infarction (36.84%) (P<0.05). In patients with anterior wall infarction, the incidence of slow arrhythmia was significantly higher than that of rapid arrhythmia; whereas in patients with inferior posterior wall infarction, the incidence of slow arrhythmia was significantly lower than that of rapid arrhythmia (P<0.05). In patients with reperfusion time less than 6 h the incidence of RA was 72.46%, respectively, significantly higher than that of 49.02% with reperfusion time 6-12 h (P<0.05). The incidence of RA in patients with single vessel disease and three vessel disease as 84.9% and 70.7%, respectively, which was significantly higher than that of 52.1% in patients with two vessel diseases (P<0.05). There was no significant difference in the incidence of infarction and death among RA patients and non RA patients during hospitalization and follow-up (P>0.05).ConclusionIn patients with acute myocardial infarction treated by PCI, the incidence of intraoperative reperfusion arrhythmias is high. The incidence varies in myocardial infarction patients with different site of infarction, reperfusion time, or number of coronary artery involved. Timely detection and effective treatment of RA obviously improve the prognosis of the patients.

acute myocardial infarction; percutaneous coronary intervention; reperfusion arrhythmia; prognosis

王 卉(1983-)，女，主治医师。E-mail: huier.abc@163.com

张 琼，主任医师。E-mail:zhangqiong.abc@163.com

10.11724/jdmu.2017.06.13

R541.4

A

1671-7295(2017)06-0575-05

王卉,张琼.急性心肌梗死PCI治疗术中再灌注性心律失常的临床特点及对患者预后的影响[J].大连医科大学学报，2017,39(6)：575-579.

2017-08-31;

2017-11-08)