双胎发育不一致性的相关因素分析

吴丹燕，索冬梅，鲁云涯

(南方医科大学附属佛山妇幼保健院 产科，广东 佛山 528000)

论著

双胎发育不一致性的相关因素分析

吴丹燕，索冬梅，鲁云涯

(南方医科大学附属佛山妇幼保健院 产科，广东 佛山 528000)

目的探讨影响双胎发育不一致性的相关因素。方法将120例双胎妊娠对象按新生儿体重差异≥25%为界值分成两组，分析对比孕产妇年龄、分娩前BMI等一般情况、分娩孕周、是否辅助生殖术后受孕、双胎绒毛膜类型、孕11-13+6周B超胎儿颈项透明层厚度(NT)值、头臀径(CRL)及妊娠合并糖尿病等合并症与新生儿体重差异是否存在相关性。两组间比较应用χ2检验、t检验；计量资料之间的比较采用相关分析，并通过多因素Logistic回归分析影响双胎发育不一致性的相关因素。结果单绒毛膜类型双胎的体重差异值高于双绒毛膜类型双胎的体重差异值，两者差异有统计学意义(t=2.169,P=0.032)。双胎体重差异大小与孕妇的分娩孕周存在负相关性(r=-0.332，P=0.001)；与胎儿的NT差异存在正相关性(r=0.310，P=0.003)；与孕妇的年龄、BMI及CRL差异未发现存在相关性。多变量逐步logistic回归分析发现分娩孕周是发生双胎体重差异的保护因素(OR=0.821，95%CI=0.668-1.023,P=0.073)，而NT差异是发生双胎体重差异的危险因素(OR=389.575，95%CI=269.429-612.203,P=0.012)。结论对于NT差值较大的双胎妊娠孕妇，可能存在早期双胎发育不一致的倾向或表现，尤其对于单绒毛膜双羊膜囊双胎，胎儿体重容易出现更明显差异。应密切监护双胎发育，根据孕周，两胎儿体重差异程度及多普勒血流改变做出相应临床干预，以提高围产儿存活率。

双胎妊娠；双胎体重差异；发育不一致

近年来，随着促排卵药物的应用及辅助生育技术的提高和广泛开展，双胎妊娠的发生率逐年增加。双胎妊娠引起的流产、早产、妊娠并发症及包括双胎胎儿体重差异在内的不良围生期结局的增加逐渐受到临床医生的关注。既往研究表明，双胎胎儿出生体重差异<25%的双胎围生儿预后情况较好，而出生体重差异≥25%的双胎出现先天畸形、大脑发育不良、脑室周围白质软化、严重颅内出血、围产期死亡、新生儿窒息、呼吸窘迫综合征等并发症的风险明显增高[1]。双胎胎儿出生体重差异的程度是影响双胎预后独立指标，其决定了围生期胎儿的预后甚至成年后某些疾病的发生率[2]。本研究拟通过回顾性分析，比较双胎妊娠胎儿体重差异的影响因素，期望能发现引起双胎发育不一致性的相关因素，为双胎妊娠的并发症预防、围产期保健及改善围产儿结局提供一定参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2015年1月至2017年3月在佛山市妇幼保健院分娩的120名双胎妊娠的孕产妇资料，并对双胎妊娠孕产妇的一般情况、妊娠期并发症及新生儿出生体重进行分析、整理。

1.2 入组标准及条件

所有入组病例分娩孕周均达到或超过28周，并明确绒毛膜性质。排除未能明确绒毛膜性质、流产、死胎、死产、失访的孕产妇。妊娠并发症包括妊娠合并糖尿病、妊娠期高血压疾病、妊娠合并贫血。其它合并症包括前置胎盘、妊娠期肝内胆汁淤积症、胎膜早破、未足月胎膜早破、心脏病、肝炎等。妊娠合并糖尿病、妊娠期高血压疾病、妊娠合并贫血、前置胎盘、妊娠期肝内胆汁淤积症、胎膜早破、未足月胎膜早破、心脏病、肝炎等诊断标准依据人民卫生出版社谢幸、苟方丽主编的第8版《妇产科学》的诊断标准。

1.3 研究方法

对120例双胎妊娠病例资料进行回顾性临床资料收集。内容包括：(1)一般资料[孕产妇年龄、身高、分娩前体重、分娩前BMI、分娩孕周、是否辅助生殖术后受孕、双胎绒毛膜类型、孕11～13+6周B超胎儿的颈项透明层厚度(NT)值及头臀径(CRL)值]；(2)并发症：妊娠合并糖尿病、妊娠期高血压疾病、妊娠合并贫血及伴有其它合并症发生率；(3)新生儿体重。

体重差异的计算方法为：△体重=(大胎体重-小胎体重)/大胎体重，NT差异及CRL差异计算与体重差异类似。

将120例双胎妊娠对象按新生儿体重差异≥25%为界值分成两组，分析对比孕产妇年龄、身高、分娩前体重、分娩前BMI、分娩孕周、是否辅助生殖术后受孕、双胎绒毛膜类型、孕11～13+6周B超胎儿NT值、CRL值及妊娠合并糖尿病、妊娠期高血压疾病、妊娠合并贫血及伴有其它合并症与新生儿体重差异是否存在相关性。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0软件。计数资料采用频数构成比表示；满足正态分布的计量资料则采用均数±标准差表示；两组间比较应用χ2检验、t检验；计量资料之间的比较采用相关分析。多因素分析采用逐步Logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般情况

120名孕产妇的平均年龄为(30.63±4.31)岁；分娩孕周为(35.21±2.29)周；分娩前的体重为(68.56±8.36)kg，BMI为27.22±3.26。单绒毛膜双膜囊双胎(MCDA)有42人(35.0%)，双绒毛膜双羊膜囊双胎(DCDA)的有78人(65.0%)；65人(54.2%)为辅助生殖术后受孕；18人(15.0%)合并妊娠合并糖尿病；10人(8.3%)合并妊娠期高血压疾病；49人(40.8%)合并妊娠期贫血。

240名新生儿中，大胎体重(2229.04±424.86)g，小胎体重(1812.33±479.90)g，体重差值为(416.71±296.94)g，体重差异为0.19±0.13，其中39对(32.5%)新生儿的体重差异≥25%。

体重差异≥25%和体重差异<25%两组胎儿的NT值分别为(1.48±0.33)mm和(1.28±0.27)mm，NT差值为(0.20±0.20)mm，NT差异为0.13±0.11；两组胎儿的CRL值分别为(6.13±0.97)cm和(5.84±0.91)cm，CRL差值为(0.29±0.28)cm，CRL差异为0.05±0.04。

2.2 相关性分析

双胎体重差异与孕妇的分娩孕周存在负相关性；与NT差异存在正相关性；与孕产妇的年龄、BMI及CRL差异未发现存在相关性。见表1。

表1双胎体重差异与孕产妇各因素间的相关性分析

Tab 1The correlation between twin neonatal weight differences and maternal factors

孕产妇各因素双胎体重差异rP年龄-0.0690.457分娩孕周-0.3320.001BMI 0.0350.705NT差异 0.3100.003CRL差异 0.1760.090

2.3 单因素分析

以体重差异值为因变量进行分析，结果显示MCDA的体重差异值高于DCDA的体重差异值，其他变量差异未见有统计学意义。见表2。

表2 影响双胎体重差异结局的单因素分析结果

MCDA，单绒毛膜双膜囊双胎；DCDA，双绒毛膜双羊膜囊双胎

以体重差异≥25%为界值分成两组进行单因素分析发现，体重差异≥25%组的孕产妇分娩孕周小于另一组的孕周，NT差异大于另一组，体重差异<25%组的孕产妇辅助生殖术后受孕的率高于≥25%组，差异均有统计学意义，P<0.05。见表3。

2.4 多因素Logistic回归分析

多变量逐步Logistic回归分析发现分娩孕周是发生双胎体重差异的保护因素(OR=0.821, 95%CI=0.668-1.023，P=0.073)，而NT差异是发生双胎体重差异的危险因素(OR=389.575, 95%CI=269.429-612.203,P=0.012)。

3 讨 论

双胎存在不一致性，其广义定义是指双胎在生长发育、基因型和表型中的不一致；双胎之一胎死宫内而另一胎存活也属双胎发育不同一性的范畴，因为一胎死亡可能是严重的发育不一致的结果。而双胎不一致性的狭义定义是指双胎间出生体重差异>25%，其发生率在10%～30%[3]。有研究中心采用两胎儿出生体重差异≥25%作为单绒毛膜双羊膜囊双胎选择性胎儿生长受限(SIUGR)的定义。双胎输血综合征虽然存在生长参数差异，但不一定达到胎儿生长受限标准。

双胎发育不一致性的原因在单绒毛膜双羊膜囊及双绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠有所不同。单绒毛膜双胎：(1)受精卵内细胞团发生分裂时在两胚囊间的分裂数分配不均，单绒毛膜双胎的生长潜力出现差异。(2)胎盘间血管吻合。(3)两胎儿间的胎盘分配不等及脐带附着异常使得胎盘不能均衡生长，两胎儿间的营养供应不均等。双绒毛膜双胎：(1)遗传学方面的双胎间生长潜能之差异。(2)胎盘供血不均造成发育不均衡。(3)过分拥挤的子宫内空间也是影响因素之一。(4)胎盘灌注不足，双绒毛膜双胎的生长受限胎易发生胎儿窘迫。染色体异常和胎儿结构异常也是双胎发育不一致性的原因。本结果显示单绒毛类型的体重差异值高于双绒毛膜类型的体重差异值，差异具有统计学意义。研究表明，发育不一致性的单绒双胎围生期患病率、病死率及新生儿近、远期的并发症较双绒双胎明显升高[4-5]。因此在妊娠早期进行绒毛膜性质判断非常重要[6]。在妊娠6～10周，可通过宫腔内孕囊数目进行绒毛膜性质判断，如宫腔内有两个孕囊，为双绒毛膜双胎，如仅见一个孕囊，则单绒毛膜性双胎可能性较大。妊娠11～13+6周，可以通过判断胎膜与胎盘插入点呈“双胎峰”或者“T”字征来判断双胎的绒毛膜性质。前者为双绒毛膜性双胎，后者为单绒毛膜性双胎[7]。通过孕早期超声扫描确定双胎妊娠的绒毛膜性质，对妊娠中晚期出现发育不一致时可以提供信息，以便及时采取措施减轻并发症并改善胎儿存活率。

表3 孕产妇各因素对双胎体重差异的影响分析

NT厚度增加是染色体异常、先天性心脏病及许多遗传综合征的特征，可早期反映双胎间血流动力学的不平衡。本研究显示双胎体重差异大小与NT差异存在正相关性。NT差异似乎更能预测不良妊娠结局[8]，该结论与孙金铃等[9]研究报道一致。由于发育不一致性双胎预后较差，早期发现尤为重要。因此，对孕11～13+6周双胎孕妇，建议常规行NT检测。对于NT差值较大的孕妇，应密切监护双胎发育，做好孕期保健，从而改善胎儿及新生儿预后。

本研究显示双胎体重差异大小与孕妇的分娩孕周存在负相关性。对于单绒毛膜双胎妊娠中的SIUGR，两胎儿体重差异越大，容易出现血流动力学异常，分娩孕周越早。具体原因与SIUGR分型有关。I型为脐动脉舒张末期血流持续性正向。是单绒双胎SIUGR最轻的一型。据报道，其平均分娩孕周33.7周，两胎儿的平均出生体重差异为23%。II型是指脐动脉舒张末期血流呈持续性缺失/倒置。平均分娩孕周为30.9周，胎儿的平均出生体重差异为44.3%。III型为脐动脉舒张末期血流呈间歇性缺失/倒置。平均分娩孕周为32周，胎儿的平均出生体重差异为32.5%[10-11]。I型分娩孕周最大，新生儿体重差异最小，其原因可能与胎盘间份额差别较小、胎盘间吻合血管以动-动脉为主，可弥补及代偿由胎盘份额不足引起的生长差异有关[12]。II型分娩孕周最早，双胎儿体重差异最大。其原因可能与该型胎盘分配差异较大，胎盘间血管吻合以动静脉吻合为主，仅允许单向血流，更容易出现一胎宫内缺氧恶化，需要更早分娩以避免胎死宫内有关[13]。双绒毛膜双胎的发育不一致性通常发生在妊娠的中晚期，国内与其有关报道较少。可根据B超、胎心监测密切监护胎儿宫内情况，并及时采取有效干预措施，改善预后。

综上所述，对于双胎妊娠，通过孕早期超声检查，可确定其绒毛膜性质及NT值，对于NT差值较大的双胎妊娠孕妇，可能存在早期双胎发育不一致的倾向或表现，尤其对于单绒毛膜双羊膜囊双胎，胎儿体重容易出现更明显差异，其出现不良并发症及围产儿结局的几率更高。应密切监护双胎发育，根据孕周，两胎儿体重差异程度及多普勒血流改变做出相应临床干预，以提高围产儿存活率。

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Correlationriskfactorsanalysisoftwinsgrowthdiscordance

WU Danyan, SUO Dongmei, LU Yunya

(DepartmentofObstetrics,FoshanMaternity&ChildrenHealthCareHospitalAffiliatedSouthernMedicalUniversity,Foshan528000,China)

ObjectiveTo exploring the related factors affecting twins growth discordance.MethodsTotally 120 women with twin pregnancy were divided into two groups with greater than or equal to 25% difference in neonatal weight as a cut-off. The general situation such as maternal age, BMI before delivery, gestational age of childbirth , with or without assisted reproduction postoperative conception, the type of chorionic twin pregnancy, the fetal nuchal translucency (NT) thickness ultrasound scan index at 11-13+6 weeks, Crown-Rump Length (CRL) and pregnancy associated complications, such as gestational diabetes mellitus, were analyzed and compared in order to explore whether there was any correlation between these factors and twins neonatal weight difference.ResultsThe difference in weight between monochorionic twins is much higher than that between dichorionic twins. There was a negative correlation between the twin neonatal weight differences and gestational weeks(r=-0.332，P=0.001)；There was a positive correlation between the difference in twin neonatal weight and difference in NT value(r=0.310，P=0.003)；And there was no correlation among the difference in twin neonatal weight, the maternal age and the BMI results of pregnant woman or CRL differences. Multivariate stepwise logistic regression analysis showed that gestational age was a protective factor for twin weight difference (OR=0.821, 95%CI=0.668-1.023，P=0.073), while NT difference was a risk factor for twin weight difference (OR=389.575, 95%CI=269.429-612.203，P=0.012).ConclusionFor twin pregnant women with large NT difference, there may betendencies or manifestations of early twins growth discordance especially for the monochorionic twin as fetal weight is easy to appear more obvious difference. Double fetal development should be closely monitored and, according to the gestational age, neonatal weight difference and umbilical artery Doppler flow changes to make corresponding clinical intervention, so as to lower the perinatal mortality rate.

twin pregnancy; twin neonatal weight difference; growth discordance

广东省佛山市卫生和计生局医学科研基金项目(2015040)

吴丹燕(1981-)，女，主治医师。E-mail:wudanyan2001@163.com

索冬梅，副主任医师。E-mail:fssdm@163.com

10.11724/jdmu.2017.06.09

R714.23

A

1671-7295(2017)06-0557-05

吴丹燕，索冬梅，鲁云涯.双胎发育不一致性的相关因素分析[J].大连医科大学学报，2017,39(6)：557-561.

2017-08-01；

2017-11-17)