前置血管14例临床分析

张 丹，花秋菊，林 琳，张丽君

(1.沈阳市妇婴医院 妇产科，辽宁 沈阳110011；2.沈阳市妇婴医院 超声科，辽宁 沈阳110011)

论著

前置血管14例临床分析

张 丹1，花秋菊2，林 琳1，张丽君1

(1.沈阳市妇婴医院 妇产科，辽宁 沈阳110011；2.沈阳市妇婴医院 超声科，辽宁 沈阳110011)

目的探讨前置血管的高危因素、临床特点、治疗策略及预后。方法回顾性分析2014年1月至2017年9月沈阳市妇婴医院产科收治的14例前置血管患者的临床资料，归纳、分析其高危因素、临床特点及预后。结果14例前置血管患者中，产前经腹部超声诊断9例，产前超声诊断率64.3%，产前诊断的平均孕周为29+5周；产后明确诊断5例。14例均存在高危因素，完全性前置胎盘2例，低置胎盘2例，双胎2例，帆状胎盘3例，低置胎盘合并帆状胎盘3例，低置胎盘合并边缘性脐带入口2例。产前诊断的9例患者均剖宫产终止妊娠，围产儿结局良好。产后诊断的5例患者，1例因“拒绝阴道分娩”行剖宫产终止妊娠，围产儿结局良好，1例双胎正常分娩，新生儿之一合并尿道下裂，结局良好，1例因“相对过大胎儿”行剖宫产终止妊娠，围产儿结局良好，1例胎膜早破患者产程中因“胎儿窘迫”行急诊剖宫产，围产儿结局良好，另1例入院前发生胎膜早破、前置血管破裂，胎死宫内引产。结论超声是前置血管产前诊断最常用最可靠的方法，对于存在多胎妊娠及妊娠期超声检查提示脐带附着部位异常、帆状胎盘、低置胎盘等高危因素的孕妇，警惕前置血管，以提高前置血管检出率。此外，应当警惕临产后出现阴道流血并伴随胎心率改变的患者是否存在前置血管，以便尽早实施急诊剖宫产，改善围产儿结局。

前置血管；高危因素；预后

前置血管指走行于胎膜间、无华通胶及胎盘保护的脐血管，该血管通过子宫下段或跨越宫颈内口，位于胎先露下方。前置血管破裂可导致胎儿急性失血性休克及死亡，是围产儿死亡的重要原因之一[1]。现回顾性分析14例前置血管病例的临床资料，归纳、分析其高危因素、临床特点及预后，以提高对前置血管的诊治能力。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2014年1月至2017年9月沈阳市妇婴医院产科分娩总数51947例，其中前置血管14例，占分娩总数的2.7/万。 14例前置血管患者的平均年龄为(30±4.4)岁，其中初产妇13例，经产妇1例。孕次1～4次，平均2.2次。

1.2 诊断标准

前置血管产前超声图像表现为宫颈矢状切面上宫颈内口上方可见平直的管状血管回声，缺乏脐带螺旋，走行于胎膜下，位置固定，脉冲多普勒显示血管搏动与胎儿心率一致[2]。 剖宫产术中见走行于胎膜间、无华通胶及胎盘保护的脐血管，该血管通过子宫下段或跨越宫颈内口，胎膜上见血管断端[1,3]。

1.3 方 法

分析14例前置血管病例高危因素、诊断孕周、分娩孕周、分娩方式及围生儿情况等。

2 结 果

2.1 产前及产后诊断

14例前置血管患者中，产前经腹超声检查诊断9例，产前超声诊断率为64.3%，产前诊断的平均孕周为29+5周，产后诊断5例。见表1。图1为病例3前置血管典型的超声图像。

2.2 前置血管的高危因素

14例前置血管患者均存在高危因素，中央性前置胎盘2例，低置胎盘2例，双胎2例，帆状胎盘3例，低置胎盘合并帆状胎盘3例，低置胎盘合并边缘性脐带入口2例。见表1。

2.3 分娩方式及围生儿情况

产前超声诊断的9例前置血管患者，8例入院前超声已检查出存在前置血管，其中有2例阴道少量流血入院，1例胎膜早破入院，3例近预产期入院，1例彩超提示“脐带先露？前置血管”当天入院，另有1例临产后入院，入院彩超提示“前置血管”。产前诊断的9例患者中，有2例出现阴道少量流血，其中1例同时合并完全性前置胎盘，终止妊娠周数33+4周，另1例31+5周出现阴道少量流血，术后诊断前置血管破裂，破裂血管直径约1 mm，胎儿预后良好。有6例在妊娠34周前诊断，促胎肺成熟治疗4例。有6例患者妊娠36周后终止妊娠，3例无产兆近预产期，1例超声检查发现时即为36+4周，另外2例出现了胎膜早破、临产等症状。这9例患者均剖宫产终止妊娠，围产儿结局良好。见表1。

产后诊断的5例患者，1例因“拒绝阴道分娩” 行剖宫产终止妊娠，围产儿结局良好；1例双胎正常分娩，新生儿之一合并尿道下裂，结局良好；1例因“相对过大胎儿”行剖宫产终止妊娠，围产儿结局良好，1例胎膜早破患者产程中因“胎儿窘迫”行急诊剖宫产，围产儿结局良好。另1例入院前发生胎膜早破、前置血管破裂，胎死宫内引产。见表1。

3 讨 论

前置血管的发生率文献报道不一，我们总结2014年1月至2017年9月在沈阳市妇婴医院住院分娩的产妇中前置血管的发生率为2.7/1万，这与Sullivan EA等[4]报道的前置血管的发生率2.1/1万接近，而在Bronsteen R[5]和Ruiter L等[6]的报道中前置血管的发生率为1/2500。尽管前置血管的发生率较低，但由于前置血管的出血是胎儿源性的，而胎儿血容量仅为250 mL左右，一旦发生胎儿失血，围产儿病死率非常高。前置血管如能在产前得到诊断，围产儿存活率达到了100%，然而如未能在产前得到诊断而需要行急诊剖宫产，围产儿的死亡率达到40%[4]。因此，前置血管如能在临产前或胎膜早破前诊断对于改善围产儿结局具有重要意义。本研究有9例为产前诊断患者，均剖宫产终止妊娠，围产儿结局良好。产后诊断的5例患者，其中1例入院前发生胎膜早破、前置血管破裂，胎死宫内引产。

表1 14前置血管患者临床资料

CX：子宫颈；箭头所示为脐带血管图1 病例3前置血管的超声图像Fig 1 Ultrasound image of vasa previa on case 3

超声是前置血管产前诊断最常用最简单可靠的方法。妊娠18～20周，99%的脐带附着部位可通过超声检查发现。本研究中9例产前诊断的患者中， 6例是孕中期行产前诊断超声检查发现的；8例在超声检查时还发现一些被视为前置血管高危因素的病理状态，包括前置胎盘，低置胎盘，帆状胎盘等，另1例在术后明确诊断存在帆状胎盘。另5例产后诊断的患者中，3例产前彩超提示胎盘低置状态，1例边缘性脐带入口。这与Sullivan EA等[4]的研究相似，大约60%的前置血管患者合并前置胎盘或低置胎盘。胎盘低置状态，妊娠期子宫体上移，胎盘位置随之上移，脐血管位置并未随之发生改变而游离跨过宫颈内口发生前置血管。因此在妊娠期超声检查提示脐带附着部位异常、帆状胎盘和低置胎盘状态等高危因素的孕妇，均应加强超声检查，对于妊娠中期提示胎盘低置状态的患者，有必要在妊娠晚期再次筛查，以提高对前置血管检出率。对于经腹超声检查困难者，有必要行经阴式超声检查，检查宫颈内口情况，以排除前置血管。此外，前置血管可能的高危因素还包括体外受精-胚胎移植，多胎妊娠[7]。本研究中有2例患者为自然受孕，双胎妊娠。加拿大妇产科医师协会2010年发表的前置血管的诊治指南中提出脐带附着部位应是妊娠中期超声检查的常规内容，对于所有多胎妊娠、体外受精-胚胎移植术后及妊娠期B超检查提示脐带附着部位异常、副胎盘、帆状胎盘和低置胎盘状态等高危因素的孕妇，均应在妊娠中期常规行经阴道彩超，检查宫颈内口情况[8]。此外，前置血管中胎儿畸形增多，如尿路畸形、脊柱裂、室间隔缺损、单脐动脉等[9]。本研究中有1例双胎妊娠患者双胎之一合并尿道下裂，尽管该患者产前超声未提示胎儿发育畸形，但对于存在上述胎儿畸形的患者行超声检查时一定要注意是否存在前置血管。前置血管未破裂时，一般无明显症状，但在部分病例中，前置血管受胎先露压迫可发生胎儿窘迫，表现为胎心率减慢或(和)变异减速，严重者可导致胎死宫内。本研究中有1例妊娠39+4周胎膜早破入院，既往彩超提示脐带帆状附着，分娩过程中出现胎儿窘迫，行剖宫产终止妊娠，产后明确诊断为前置血管。临床工作中，对于产前阴道流血伴随着胎心率呈正弦波样改变或胎心率突然变慢要考虑是否存在前置血管。

目前公认剖宫产是前置血管的较为安全的分娩方式，本研究中12例患者行剖宫产终止妊娠，围产儿结局良好。对于前置血管终止妊娠的时机尚存在争议。近期我国前置血管诊治指南中指出产前已明确诊断的前置血管，应在具备母儿抢救条件的医疗机构进行待产，妊娠达34～35周，及时剖宫产终止妊娠[3]。这一建议的提出主要是基于加拿大的妇产科指南[8]，认为34～35周终止妊娠能最有效地平衡新生儿死亡风险及早产相关呼吸窘迫综合征，此周数子宫下段尚未形成，避免了胎膜早破及前置血管破裂的风险。本研究中产前诊断的9例患者中，有3例出现阴道流血及胎膜早破在妊娠34周前终止妊娠，另外6例均在36周后终止妊娠，1例超声检查发现前置血管时即为36+4周，2例出现了胎膜早破、临产等症状，另外3例无产兆近预产期。而产后诊断的5例患者中，除1例正常分娩周数为31周外，其余均妊娠足月，其中1例出现了胎膜早破，阴道突然大量流血，死胎。本研究中的终止妊娠周数尽管与患者的依从性有关，但同时也表明了虽然部分前置血管患者可延长孕周至36周以后，但妊娠36周后胎膜早破、临产的发生率将明显增加，考虑到前置血管对胎儿潜在的巨大威胁，权衡利弊后应积极终止妊娠，为降低医源性早产对胎儿的影响，加拿大妇产科医师协会的指南建议，孕妇应在妊娠30～32周入院，并接受促胎肺成熟治疗[8]。本研究中产前诊断的9例患者中，有6例在妊娠34周前诊断，进行促胎肺成熟4例，围产儿结局均良好。

前置血管易引起严重的产科并发症，最终导致围产儿的不良结局，甚至危及胎儿生命。如果能在产前诊断，加强孕期监护，适时终止妊娠，能够改善妊娠结局。对于存在高危因素孕妇，妊娠中期超声检查应尤其注意胎盘位置及脐带附着部位，对于经腹超声诊断困难者，应积极经阴式超声检查，甚至有必要在妊娠晚期再次筛查，以提高对前置血管检出率。对于产前诊断前置血管患者，应择期积极剖宫产终止妊娠。未诊断前置血管，但存在高危因素的患者，临产后应注意阴道流血情况及胎心率变化，以便及时发现前置血管，一旦确诊，若胎儿存活及早终止妊娠。

[1] Derbala Y，Grochal F，Jeanty P. Vasa previa[J] . J Prenat Med，2007，1(1)：2-13．

[2] 郭艳霞，肖珍，尚宁，等．血管前置的产前超声诊断[J/CD]．中华产科急救电子杂志，2015，4(1)：56-60.

[3] 中华医学会妇产科学分会产科学组．前置胎盘的临床诊断与处理指南[J]．中华妇产科杂志，2013，48(2)：148-150．

[4] Sullivan EA，Javid N， Duncombe G，et al．Vasa previa diagnosis, clinical practice, and outcomes in australia[J]. Obstet Gynecol，2017，130 (3)：591-598．

[5] Bronsteen R，Whitten A， Balasubramanian M，et al．Vasa previa: clinical presentations, outcomes, and implications for management[J] . Obstet Gynecol，2013，122 (2 Pt 1)：352-357.

[6] Ruiter L， Kok N， Limpens J，et al．A systematic review on the diagnostic accuracy of ultrasoundin the diagnosis of vasa previa[J]．Ultrasound Obstet Gynecol，2015，45(5)：516-522.

[7] Pirtea LC，Grigoras D，Sas I，et al．In vitro fertilization represents a risk factor for vasa praevia [J]. Rom J Morphol Embryol，2016，57(2 Suppl)：627-632．

[8] Gagnon R，Morin L，Bly S，et al．SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE：guidelines for the management of vasa previa[J]．Int J Gynaecol Obstet，2010，108(1)：85-89．

[9] Lijoi AF，Brady J．Vasa previa diagnosis and management[J]．J Am Board Fam Pract，2003，16(6)：543-548．

Clinicalanalysisof14casesofvasaprevia

ZHANG Dan1, HUA Qiuju2,LIN Lin1, ZHANG Lijun1

(1.DepartmentofObstetricsandGynecology,ShenyangWomen'sandChildren'sHospital,Shenyang110011,China; 2.DepartmentofUltrasonography,ShenyangWomen'sandChildren'sHospital,Shenyang110011,China)

ObjectiveTo explore the risk factors, clinical characteristics, treatment strategies and prognosis of vasa previa.MethodsThe clinical data of 14 cases of vasa previa in pregnant women from January 2014 to September 2017 admitted to the Shenyang women’s and Children’s Hospital were retrospectively analyzed. The risk factors, clinical features and prognosis were summarized and analyzed.ResultsAmong the 14 cases with vasa previa, 9 cases (64.3%) were diagnosed by prenatal abdominal ultrasound, the average gestational age of prenatal diagnosis was 29+5 weeks, and 5 cases were diagnosed after delivery. All 14 cases had high risk factors, including 2 cases of complete placenta previa, 2 cases of low-lying placenta, 2 cases of spontaneous twins, 3 cases of cord velamentous insertion, 3 cases of low-lying placenta with cord velamentous insertion, and 3 cases of low-lying placenta with battledore placenta. The 9 cases with prenatal diagnosis of vasa previa had cesarean termination of pregnancy, and the perinatal outcomes were all good. As for the 5 cases that were diagnosed after delivery, 1 case of emergent cesarean delivery because of refusing vaginal delivery, 1 case of premature normal delivery of twins with one of the newborns with hypospadias, 1 case of emergent cesarean delivery because of relatively large fetus, 1 case with rupture of membrane had emergent cesarean delivery because of the fetal distress, all the above cases had good perinatal outcomes. The other one case with premature rupture of membrane resulted in a ruptured fetal vessel and fetal death.ConclusionUltrasound is the most commonly used and reliable method for prenatal diagnosis of vasa previa. In order to improve the detection rate, we should pay attention to the vasa previa in women with high risk factors such as placental previa or low-lying placenta, multiple pregnancy, and the cord velamentous insertion at the ultrasound examination. In addition, vasa previa should be suspected when there is vaginal bleeding combined with fetal distress so emergency cesarean section can be implemented as soon as possible to improve perinatal outcome.

vasa previa; high risk factors; prognosis

张 丹(1983-)，女，主治医师。E-mail：dan.zhang.ln@163.com

10.11724/jdmu.2017.06.14

R737. 33

A

1671-7295(2017)06-0580-04

张丹，花秋菊，林琳，等.前置血管14例临床分析[J].大连医科大学学报，2017,39(6)：580-583，588.

2017-10-07;

2017-11-12)