早期系统康复治疗在胫骨平台Schatzker Ⅳ～Ⅵ型骨折环形外固定术后对膝关节功能的影响

2017-04-06赵志明刘鹏于桂泳张宁刘玉民

中国医药导报 2017年6期

赵志明+刘鹏+于桂泳+张宁+刘玉民

[摘要] 目的探讨早期系统康复治疗在胫骨平台Schatzker Ⅳ～Ⅵ型骨折环形外固定术后对膝关节功能的影响。方法选择哈励逊国际和平医院2013年7月～2015年7月80例胫骨平台Schatzker Ⅳ～Ⅵ型骨折并进行骨折环型外固定术的患者，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组各40例，对照组在术后进行常规康复治疗，观察组在术后实施常规康复治疗的基础上行早期系统康复治疗，包括心理疏导、康复宣教、早期消肿、肌力训练、关节活动度锻炼及负重练习，比较两组患者术后膝关节Hohl评分及疗效改善情况。结果随访78例，每组各39例。两组患者治疗后、康复治疗前膝关节Hohl评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。两组患者康复治疗12个月后，观察组Hohl评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；观察组康复治疗后优良率明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。结论早期系统功能康复治疗明显改善了胫骨平台SchatzkerⅣ～Ⅵ型骨折环形外固定术后患者膝关节功能，对环形外固定术后的康复起积极作用。

[关键词] 早期系统康复；胫骨平台骨折；外固定；膝关节功能恢复

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）02（c）-0104-04

胫骨平台骨折的发生率约占全身骨折的1.2%[1]，尤其是胫骨平台SchatzkerⅣ～Ⅵ型骨折患者，临床上一般采取手术治疗，随着外固定器械的改进及技术的发展，临床医生选择环形外固定治疗此类骨折逐渐增多，但术后常规康复治疗对患者膝关节功能的恢复效果欠佳，甚至出现严重并发症，使患者的生活质量明显下降[2]，如何最大限度地改善其膝关节活动度，降低并发症发生率，提高患者满意度等就显得尤为重要。本研究探讨了早期系统康复治疗在胫骨平台Schatzker Ⅳ～Ⅵ型骨折环形外固定术后对膝关节功能恢复的影响，现报道如下：

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2013年7月～2015年7月哈励逊国际和平医院（以下简称“我院”）住院行手术的胫骨平台Schatzker Ⅳ～Ⅵ型骨折患者80例，其中男43例、女37例，年龄18～65岁，平均（38.6±7.2）岁。两组患者年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者和/或家属均知情同意并签署知情同意书。

纳入标准：①胫骨平台关节面塌陷>3 mm，侧方移位>5 mm；②胫骨平台骨折Schatzker Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型；③受伤至手术时间5 h～8 d；④意识清醒，术后能够积极主动配合医生治疗。

排除标准：①糖尿病、精神障碍患者；②合并严重神经、血管损伤；③合并膝关节韧带及半月板损伤；④合并头、胸、腹部等重要器官损伤；⑤合并多处骨折患者。

剔除标准：①术后不能长期配合观察随访。②术后出现肺栓塞等严重并发症，需要转入其他科室系统治疗的患者。

1.2 治疗方法

术前行X线、CT检查了解胫骨平台骨折移位情况，必要时行膝关节核磁共振检查排除膝关节半月板及韧带损伤。硬膜外麻醉或全麻麻醉成功后，患者取仰卧位，常规消毒皮肤，铺无菌巾单，根据术前胫骨平台CT分析，以胫骨外侧平台骨折为例：膝关节内翻位牵引，对于合并平台塌陷者，则在C臂机监视下将直径3.5～4 mm斯氏针穿过皮肤，向后上方进针，穿入塌陷骨块中，但不穿出骨块行撬拨复位，严重塌陷则行皮质骨开窗，并植入自体髂骨或人工骨支撑，平台纵向移位者则在平台两侧以点式复位钳挤压移位骨块后维持位置，整复平台周围劈裂骨折复位困难者，可采用外侧或者外后侧小切口，以能明显显露骨折线为佳，复位后以克氏针临时固定，经C臂机监视关节面平整后用2～4枚直径2.0 mm橄榄针拉张后固定于环形外固定架上。胫骨内侧平台劈裂塌陷骨折的撬拨与之方向相反。1.3 术后康复治疗

1.3.1 对照组抬高患肢，术后24 h应用头孢呋辛钠2.0 g/次，2次/d预防感染，并给予止痛、消肿、促进骨折愈合等药物对症治疗，患者家属每日上午针眼用酒精点滴预防感染；第2～3周后根据骨折愈合情况，进行适当膝关节屈伸活动等功能训练；术后第6周，开始逐渐負重下地功能锻炼。

1.3.2 观察组除了上述常规康复治疗外，还需进行以下五方面系统康复治疗。①心理康复及康复宣教：医护人员通过宣传术后膝关节康复锻炼的重要性，使患者认识到手术与康复锻炼同等重要，取得患者及其家属的配合及支持。②冰敷疗法：术后当天可用冰袋垫毛巾后外敷于膝关节周围，2～3次/d，1.5 h/次，连续2 d。③肌力训练：术后第1天鼓励患者进行床上股四头肌等长收缩训练，患肢伸直，收紧股四头肌，使膝压向床面，10 s/次，休息10 s，10 min/组，4组/d；腘窝下垫枕，使膝关节屈曲20°，足跟用力压床面，使腘绳肌等长收缩，练习量同股四头肌；术后第2天，患肢直腿抬高锻炼，患者背部平躺，足尖朝上，尽可能多的绷紧大腿腿部前部肌肉，缓慢抬高，每次抬高要超过40°，持续时间30 s，每天进行2～3次，每次20 min，同时，踝关节、足趾关节进行跖屈与背伸主动抗阻力运动。④关节活动度训练：术后第2天即可开始使用持续被动运动（CPM）仪进行患肢关节活动度训练，由30° 30 min/次，2次/d开始，逐渐增加角度（每天增加5°～10°）、训练时间及训练频率，连用2～3周。此外，术后第2周开始可进行主动屈伸膝练习，从床上练习开始在活动到最大角度时停留10～20 s，逐渐过渡到床边屈伸膝关节功能练习，10次/组，4组/d。⑤关节负重练习：第4天患者可在家属帮助下扶双拐患肢可下地，但不负重；第2周扶双拐患肢可下地轻负重，负重程度可根据患肢的疼痛减轻程度逐渐增加；第3周膝关节行抗阻力运动，第4周患者可扶双拐下地轻负重；第6～8周根据骨折愈合情况可弃拐行走。

1.4 观察指标

术后随访，比较两组患者环形外固定术后膝关节Hohl评分及疗效改善情况。疗效标准参考Hohl标准[3]进行评价，80～100分为优，70～<80分为良，60～<70分为可，<60分为差；优良率计算方式为：优良率=（优+良）/总例数×100%。

1.5 统计学方法

采用统计软件SPSS 16.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t檢验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

80例患者均完成胫骨平台骨折环形外固定架固定手术治疗，15 d后观察组中有1例未完成系统康复治疗，转回外地家中失访；对照组中有1例出现患肢深静脉血栓及肺栓塞，转入重症监护室进一步治疗，其余患者均获得12～14个月随访，平均（13.2±0.6）个月。

2.1 两组患者康复治疗前、治疗后的Hohl评分比较

两组患者经过环形外固定架手术后、康复治疗前膝关节Hohl评分比较，差异有统计学意义（P > 0.05）；两组患者术后12个月观察组Hohl评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。

2.2 两组患者术后对膝关节功能改善效果比较

观察组早期系统康复治疗后优良率明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

胫骨平台骨折是一种比较常见的关节内骨折，多由车祸、高处坠落伤等高能量损伤导致，以往治疗胫骨平台骨折的方法主要是切开复位钢板螺钉内固定，但此手术易出现皮肤坏死、切口感染、钢板外露和关节活动受限等严重并发症[4-6]，随着外固定器材的不断改进及外固定技术的不断进步，生物学固定的理念逐渐被骨科医师所喜欢及推广，而Ilizarov外固定架为环式固定，具有多方向、多平面固定优势，骨折断端受力也比较均匀，而且可以随着骨折的愈合调整环形外固定架的固定刚度，但是手术治疗的成功并不代表术后膝关节获得良好的功能，在以往的临床工作过程中，医生经常对患者采用常规的康复治疗方法，患者一般不能坚持到底，膝关节功能恢复慢，康复效果差[7-8]，所以术后早期系统康复治疗在胫骨平台骨折环形外固定术后对膝关节功能的恢复尤其重要。

对于下肢骨折患者，复位与固定是治疗的基础，康复训练则是治疗的核心，是促进术后患肢功能恢复的关键[9]。国外文献[10]报道膝关节附近骨折对周围软组织的影响比较大，前期较早会出现软组织纤维化，假如大约4 d不行关节功能练习就会出现关节活动部分受限，半个月出现结蹄组织增生、组织粘连，关节功能将会出现部分丧失。所以术后膝关节康复治疗应该从多方面进行，包括心理疏导、康复宣教、早期消肿、肌力训练、关节活动度锻炼、关节负重练习等，具体论述如下：①一方面术后患者惧怕伤口裂开及疼痛不敢活动膝关节，故由康复师对其进行心理疏导，消除患者的恐惧心理，提高患者战胜疾病的信心及勇气；另一方面向患者及其家属认真讲解康复训练的目的、方法、注意事项，以利于患者全面掌握康复计划，并强调康复训练是决定膝关节功能恢复的重要因素，争取患者及其家属的理解并能配合医生的功能训练计划[11]。本研究中观察组患者通过宣教后意识到康复锻炼对以后生活质量的影响，能够配合康复师积极锻炼，随访均获得良好的膝关节功能。②冰敷疗法：在一定程度上使神经终板的应答减少，神经纤维的传导减缓，痛觉的阈值升高，所以患者对疼痛的反应减弱或消失，有利于关节功能的锻炼恢复；并且使毛细血管的滤过率减少，肿胀减轻。③膝关节周围肌肉力量的训练对胫骨平台骨折术后膝关节的稳定起着至关重要的作用[12]。废用性肌萎缩、关节周围粘连是膝关节周围骨折较易出现的并发症，有效的办法就是保持注意力集中在锻炼的肌肉上，早期主动增强肌力训练，以促进血液循环，提高膝关节周围软组织的柔韧性和弹性，加快静脉血液及淋巴回流、减轻肿胀、减少下肢深静脉血栓发生率[13-15]，并能有效缓解局部组织损伤和炎性反应，有利于保持骨折的稳定性[16]。膝关节功能锻炼时要遵循循序渐进的原则，使患肢缓慢抬高，但必须在患者对疼痛的耐受范围之内[17-18]，运动应该柔滑、轻松，强度和速度应该是适合的感觉，重复多次练习，慢慢增加强度，患肢与健肢交替抬高，焦点应该集中在患肢，若在康复过程中，力量过大，容易导致关节的二次损伤，对关节活动影响更大[19]。如果患者自己不能抬高，则可在家属帮助下抬高患肢，在最终的位置或姿势上多保持几秒钟。④胫骨平台骨折是较常见的关节内骨折，骨折术后制动可使周围肌肉发生萎缩，出现膝关节挛缩，使关节软骨萎缩、退变、纤维化，甚至坏死，严重则出现关节腔狭窄，导致膝关节活动部分受限。因此，在胫骨平台骨折术后，膝关节的康复锻炼显得尤为重要。早期合理使用CMP机持续被动活动可以促进膝关节周围血液循环，减缓疼痛及肿胀，尤其对于膝关节周围的粘连以及防止深静脉血栓很有帮助[20-21]。⑤胫骨平台骨折术后患肢何时负重以及负重量多少是康复治疗的重要环节。环形外固定架的固定牢固性强于单臂及混合式外固定架，具有良好的支撑，应力遮挡小，允许早期负重，避免膝关节僵硬[22-23]。本研究观察组患者均在康复师指导下行早期负重，且独立行走训练时应注意对患者的保护，防止摔倒，每次训练后注意观察患肢，如果出现肿胀疼痛等症状，应给予止痛药、减少活动量及物理因子治疗等消肿止痛[24]，负重程度可根据患肢的疼痛减轻程度逐渐增加，膝关节功能获得良好效果。

综上所述，早期系统康复治疗在胫骨平台SchatzkerⅣ～Ⅵ型骨折环形外固定术后的膝关节功能的恢复具有重要意义，能够显著改善患者膝关节功能，促进患者康复。

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