三叉神经带状疱疹并发眼部感染及多个颅神经损伤1例

马争飞，钟平

·个案报道·

三叉神经带状疱疹并发眼部感染及多个颅神经损伤1例

马争飞，钟平

三叉神经；带状疱疹；感染；颅神经损伤；个案

1 临床资料

患者，男，41 岁，因“左侧额面部跳痛 2 d，加重8 h”于 2016 年 4 月 8 日凌晨 4 点入住我院神经内科。发病前有长途疲劳乘车，既往有带状疱疹感染。入院时查体未见神经系统损伤临床表现及定位体征。入院后患者左侧额面部疼痛持续加重，伴有双眼胀痛；查颅脑MRI+MRV提示左侧横窦纤细，显影不良；测眼压及眼底检查未见异常；腰椎穿刺测颅压正常，脑脊液常规及生化，凝血功能未见明显异常；予对症状治疗。4月13日患者出现左侧眶额及面颊部带状斑片状红斑，沿三叉神经分布，给予阿昔洛韦 0.75 g，静脉滴注，q8h。4 月 15 日患者诉视物重影，查体见左侧眶额及面颊部疱疹形成，左眼外展受限，给予地塞米松 10 mg 静脉滴注，qd。4月16日患者诉视物模糊及左眼胀痛加重，伴有耳鸣及耳部疼痛，查体左侧面部疱疹继续增多，伴有肿胀，左眼球结膜红肿，左眼瞳孔扩大，光反射消失，眼睑下垂，左侧额纹消失，不能皱眉，左眼睑闭合不全，左侧鼻唇沟变浅，左侧口腔黏膜溃疡，左外耳道疱疹。复查颅脑MRI及双眼MRI未见明显异常，双耳CT提示左侧中耳炎，予“哌拉西林他唑巴坦”抗感染治疗 5 d 后，患者眼部红肿，耳面部疱疹及口腔粘膜溃疡逐渐消退，颅神经损伤未见明显好转。给予高压氧，针灸理疗等治疗2月后，动眼神经、面神经功能基本恢复至正常水平，仅有外展神经轻度功能障碍。3月后门诊回访患者神经功能恢复正常。

2 讨论

三叉神经带状疱疹是由于水痘--带状疱疹病毒引起的头面部粘膜和皮肤损害疾病，主要临床症状表现是沿三叉神经分布区域丛集成簇排列疱疹，伴有明显疼痛。疱疹性眼病是水痘--带状疱疹病毒感染三叉神经眼支引起眼睑及眼球病变的疾病。儿童时期原发感染为水痘，极少引起眼部病变。病毒可在三叉神经节或其他神经内潜伏，当机体免疫功能低下或其他因素影响下，病毒复活，再次引起感染，转称为带状疱疹，这与患者的免疫状态有关[1]。患者既往有带状疱疹感染病史，发病前有疲劳诱因，考虑免疫力突然下降导致病毒复发。

目前研究显示，如果眼部出现带状疱疹感染，其中 1/3 的患者会出现部分性或完全性眼肌麻痹[2]，患者年龄多＞50岁，尤其是65岁以上病例大约是其他年龄段的 5 倍[3]。眼肌麻痹通常出现在疱疹消退后几天到 5 周不等，也可在疱疹消退前 3～10 d 出现[4-6]。本例即在疱疹消退前出现动眼神经、外展神经损伤。眼肌麻痹累及的可以是支配眼球运动的一个颅神经到多个颅神经不等，动眼神经是最常被受累及，其次是外展神经[4,7]。伴随可同时累及视神经、动眼神经、滑车神经、三叉神经和外展神经，考虑与三叉神经感染扩散后累及眶尖部、眶上裂、海绵窦有关[8]。颅神经麻痹可能与脑膜感染、血管堵塞引起微梗死、水肿有关；另一方面，眼部带状疱疹感染并发眶内感染或眼眶肌炎也可能是眼肌麻痹的机制[4,9,10]。 基 于以 上 原 因 ，有 影 像 学 报 道 累 及 的 颅 神经有对比度增强、扩大、眶部肌肉水肿[2,11]。本患者未见此影像学改变，考虑为患者早期正确诊断，治疗及时，病情控制有关。

患者同时出现面神经麻痹，并出现耳鸣及外耳道疱疹，Ramsay-Hunt综合症诊断成立，考虑激活的三叉神经病毒沿神经轴突到达神经支配区域，引起面神经损害、外耳道疱疹，损伤的机制考虑与病毒感染后特异性炎症反应引起茎乳孔内面神经损伤有关，具体病因不明确[12]。

带状疱疹引起的眼部感染、颅神经损伤预后与早期系统应用阿昔洛韦、皮质醇类激素相关[13]。除了要进行全身的药物治疗外，更应注意眼部多方位的综合治疗及神经功能康复训练。早期诊断及积极针对性治疗可提高治愈率，减少后遗症发生。本例早期给予阿昔洛韦和地塞米松应用，虽然患者出现多个颅神经重度损伤，但未留下明显后遗症，提示早期应用抗病毒及皮质醇类激素对颅神经功能康复十分重要。

[1] 屈伸平,刘杰俊,杜博.眼部带状疱疹 35 例治疗分析[J].中国实用医药,2015,10:199-201.

[2]Paraskevas GP,Anagnostou E,Vassilopoulou S,et al. Painful ophthalmoplegia with simultaneous orbital myositis,optic and oculomotor nerve inflammation and trigeminal nucleus involvement in a patient with herpes zoster ophthalmicus[J].BMJ Case Rep,doi: 10.1136/bcr-2012-007063.

[3]Borkar DS,Tham VM,Esterberg E,et al.Incidence of herpes zoster ophthalmicus:r-esults from the Pacific ocular inflammation study[J].JAMAOphthalmol,2014,132:326-331.

[4]Ying XH,Wagle AM,Tan L,et al.A rare case of herpes zoster ophthalmicus with c-omplete ophthalmoplegia[J].J Am Geriatr Soc,2008,56: 2160-2162.

[5]Kawasaki A,Borruat F-X.An unusual presentation of herpes zoster ophthalmicus:o-rbital myositis preceding vesicular eruption[J].Am J Ophthalmol,2003,136:574–575.

[6]Hon C,Au WY,Cheng VC.Ophthalmic zoster sine herpete presenting as oculomotor palsy after marrow transplantation for acute myeloid leukemia[J].Haematologica,2005,90:EIM04.

[7]DeLengocky T,Bui CM.Complete ophthalmoplegia with pupillary involvement as an initial clinical presentation of herpes zoster ophthalmicus [J].JAm OsteropathAssoc,2008,108:615-621.

[8]Bourke RD,Pyle J.Herpes zoster ophthalmicus and the orbital apex syndrome[J].Aust N Z J Ophthalmol,1994,22:77-80.

[9]Naumann G,Gass JD,Font RL.Histopathology of herpes zoster ophthalmicus[J].Am J Ophthalmol,1968,65:221-222.

[10]Garg RK,Kar AM,Jain AK.Herpes zoster ophthalmicus with complete external ophthalmoplegia[J].JAssoc Phys India,1992,40:496-497.

[11]Badilla J,Dolman PJ.Orbital myositis involving the oblique muscles associated with herpes zoster ophthalmicus[J].Ophthal Plast Reconstr Surg,2007,23:411-413.

[12] 陈云.带状疱疹继发贝尔麻痹 2 例报道[J].皖南医学院学报,2015, 34:306-307.

[13]Wang AG,Liu JH,Hsu WM,et al.Optic neuritis in herpes zoster ophthalmicus[J].Jpn J Ophthalmol,2000,44:550-554.

（本文编辑：唐颖馨）

R741；R745.1

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2017.03.034

宿州市立医院神经内科三病区安徽 234000

2016-12-07

钟平Dr.zhongping@163. com